З Л Инсулинорезистентность при инфаркте миокарда: диагностика, распространенность; особенности клинического течения
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о существовании причинных связей между стрессом при ИМ и ИР [350, 370, 383, 385, 386]. ИМ сопровождается развитием острого метаболического стресса, который включает в себя компенсаторное гиперадренергическое состояние с быстрым ростом концентрации катехоламинов в плазме крови и усиление свободно-радикального окисления [350, 370, 383, 385, 386].
В то же время, избыточная адренергическая активация стимулирует воспалительную систему, что в совокупности с усилением оксидативного стресса составляет модель метаболической дисрегуляции - одной из главных стадий ИР.Реакция со стороны поджелудочной железы так же необходима, как и реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; она направлена на рациональное использование энергетических ресурсов в условиях хронического напряжения, и на формирование рубцовой зоны, отграничение некротического очага и активацию репаративных процессов [370]. Экспериментально показано, что инсулин наряду с регуляцией транспорта глюкозы и СЖК блокирует апоптоз и уменьшает ишемическое повреждение кардиомиоцитов [117].
Активно обсуждается возможное вовлечение в индукцию ИР и других различных патогенетических факторов инфаркта миокарда - дислипидемии, атеротромбоза, активации локального воспаления в области атеросклеротической бляшки и дисфункции адипоцитов [487, 488, 492, 499, 514]. Природа ассоциации провоспалительных, протромбогенных факторов, адипокинов и ИР при ИМ пока еще плохо понятна. В связи с вышеизложенным, основной задачей данного раздела работы явились оценка частоты встречаемости ИР в госпитальном
периоде ИМ, особенностей клинического течения ИР на фоне ИМ и выявление наиболее информативных биохимических маркеров, ассоциированных с наличием нарушенной тканевой чувствительности к инсулину.
Оценка уровня ИР проводилась на 12-е сутки заболевания с помощью структурной математической модели на основе определения инсулина и глюкозы плазмы натощак, с вычислением индекса QUICKI.
В контрольной выборке индекс QUICKI составил 0,387 (0,397;0,379), что, соответствует нормальной тканевой чувствительности к инсулину [438]. В группе пациентов с ИМ было установлено, что у 46 человек (23%) отсутствуют признаки ИР, индекс QUICKI составил 0,380(0,378;0,384). При этом у 154 пациентов (77%) обнаружена умеренная и выраженная степень ИР (рисунок 4), индекс QUICKI равнялся 0,308 (0,306;0,310).
Таким образом, частота выявления ИР среди пациентов с ИМ составила 77% (рисунок 4).
Рисунок 4 - Частота выявления инсулинорезистентности у пациентов с инфарктом миокарда в госпитальном периоде
В зависимости от наличия/отсутствия ИР пациенты с ИМ были разделены на 2 группы. Клиническая и анамнестическая характеристика пациентов обеих групп представлена в таблице 8.
Таблица 8 - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия/отсутствия инсулинорезистентности
| Показатели | Пациенты без ИР (п=46) | Пациенты с ИР (п=154) | P |
| Мужчины, и (%) | 29 (63,04) | 90 (58,44) | 0,21 |
| Возраст, годы | 58,15 (44,00;73,50) | 59,43 (48,00;72,10) | 0,07 |
| ИМТ | 25,86 (23,20;30,10) | 29,97 (26,85;34,50) | 0,04 |
| Избыточная масса тела, п (%) | 14 (30,43) | 117(75,97) | 0,02 |
| Артериальная гипертензия, п (%) | 18(39,13) | 93 (60,39) | 0,03 |
| Дислипидемия, п (%) | 18(39,13) | 80 (51,94) | 0,02 |
| Курение, п (%) | 23 (50,00) | 75 (48,70) | 0,35 |
| Отягощенный семейный анамнез ИБС, п (%) | 15(32,61) | 66 (42,86) | 0,04 |
| Клиника стенокардии до развития ИМ, п (%) | 28 (60,87) | 83 (53,89) | 0,54 |
| ИМ в анамнезе, п (%) | 8 (17,39) | 52 (33,77) | 0,04 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, п (%) | 5 (10,87) | 9 (5,84) | 0,68 |
| XCH в анамнезе, п (%) | 23 (50,00) | 60 (38,96) | 0,04 |
Примечание: р - уровень статистической значимости
Пациенты данных групп были сопоставимы по полу и возрасту.
В группе пациентов с ИР чаще встречались такие факторы сердечно-сосудистого риска, как АГ, гиперхолестеролемия, избыточная масса тела и отягощенный семейный анамнез по ИБС. Во всех исследуемых группах более 50% пациентов курили.Также среди пациентов с ИР фиксировалось в анамнезе больше случаев стенокардии и хронической СН.
Нарушение тканевой чувствительности к инсулину у пациентов с ИМ было ассоциировано с преобладанием Q-образующего ИМ передней стенки левого желудочка (таблица 9).
Таблица 9 - Клинические особенности инфаркта миокарда в зависимости от наличия/ отсутствия инсулинорезистентности
| Показатели | Пациенты без ИР (п=46) | Пациенты с ИР (п=154) | P |
| Характеристики ИМ | |||
| Глубина поражения: - Q-образующий | 28 (60,87) | 106 (68,83) | 0,04 |
| - Q-необразующий | 12 (26,09) | 54 (35,06) | 0,05 |
| Локализация ИМ: - задняя стенка ЛЖ | 9 (19,57) | 60 (38,96) | 0,03 |
| - задняя стенка ЛЖ с захватом ПЖ | 3 (6,52) | 9 (5,84) | 0,56 |
| - передняя стенка ЛЖ | 12 (26,09) | 69 (44,81) | 0,04 |
| - циркулярный | 0 | 0 | |
Примечание: р - уровень статистической значимости
В таблице 10 представлены маркеры повреждения миокарда, оцененные в ранние сроки ИМ у обследованных пациентов. Наличие ИР ассоциировалось с высоким уровнем креатинкиназы и ее сердечной фракции (пиковые значения концентрации ферментов), а также тропонина Т, что свидетельствует в пользу обширного повреждения миокарда.
Таблица 10 - Биохимические маркеры повреждения миокарда в
зависимости от наличия/отсутствия инсулинорезистентности в госпитальном периоде заболевания
| Показатели | Пациенты без ИР (п=46) | Пациенты с ИР (п=154) | P |
| КФК, МЕ/л | 228,00 (103,00;735,00) | 343,00 (148,00;2169,00) | 0,02 |
| КФК-МВ, мг/дл | 60,00 (20,00; 114,00) | 78,00 (31,70; 180,00) | 0,04 |
| Тропонин Т, нг/мл | 0,58 (0,17;2,00) | 1,01 (0,20;3,04) | 0,02 |
Примечание: р - уровень статистической значимости
Среди госпитальных осложнений ИМ у пациентов с ИР чаще по сравнению с пациентами без ИР встречались II класс ОСИ, HPC и ранняя постинфарктная стенокардия (таблица 11).
Таблица 11 - Госпитальные осложнения у пациентов с инфарктом миокарда
| Показатели | Пациенты без ИР (п=46) | Пациенты с ИР (п=154) | P |
| Класс острой левожелудочковой недостаточности при поступлении, п ( | %) | ||
| - KillipI | 29 (63,04) | 84 (54,54) | 0,03 |
| - KillipII | 9 (19,57) | 44 (28,57) | 0,03 |
| - KillipIII | 6(13,04) | 25 (16,23) | 0,08 |
| - KillipIV | 2 (4,35) | 1 (0,65) | 0,53 |
| Нарушения ритма сердца, п (%) | 3 (6,52) | 60 (38,96) | 0,02 |
| Ранняя постинфарктная стенокардия, п (%) | 8 (17,39) | 6 (3,89) | 0,65 |
| Рецидив ИМ (за период нахождения в стационаре), п (%) | 2 (4,35) | 15 (9,74) | 0,54 |
Примечание: р - уровень статистической значимости
На более выраженную дисфункцию миокарда в группе пациентов с ИР также указывали повышенная концентрация натрийуретического пептида и низкая ФВ левого желудочка, оцененные при поступлении в стационар. Так, в группе пациентов с ИМ и ИР уровень натрийуретического пептида превышал аналогичные показатели пациентов без ИР в 1,24 раза; ФВ левого желудочка - в 1,23 раза (таблица 12).
Таблица 12 - Концентрация натрийуретического пептида в плазме крови и показатели фракции выброса левого желудочка в зависимости от наличия/отсутствия инсулинорезистентности в госпитальном периоде заболевания
| Показатели | Пациенты без ИР (п=46) | Пациенты с ИР (п=154) | P |
| BNP, пкг/мл (1-е сутки) | 110,90 (48,20;206,80) | 137,40 (52,40;229,40) | 0,02 |
| ФВ левого желудочка, % (1-е сутки) | 59,00 (48,00;64,00) | 48,00 (43,00;55,00) | 0,04 |
Примечание: р - уровень статистической значимости
Следует отметить, что по результатам коронарографии нарушение чувствительности к инсулину было сопряжено с более выраженным атеросклеротическим поражением коронарного русла.
Так, в группе пациентов с ИР чаще встречалось поражение трех коронарных артерий и более (таблица 13).Таблица 13 - Характеристика поражения коронарного русла у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия/отсутствия инсулинорезистентности
| Показатели | Пациенты без ИР (п=46) | Пациенты с ИР (п=154) | P |
| 1-сосудистое поражение КА, п (%) | 9(19,58) | 23 (14,81) | 0,01 |
| 2-сосудистое поражение КА, п (%) | 17 (36,95) | 39 (25,32) | 0,02 |
| 3-сосудистое поражение КА, п (%) | 20 (43,47) | 92 (59,74) | 0,04 |
Примечание: р - уровень статистической значимости
Таким образом, ИР у пациентов с ИМ была ассоциирована с наличием в анамнезе большего количества и выраженности факторов сердечно-сосудистого риска и неблагоприятным клиническим течением заболевания, обширным повреждением миокарда, дисфункцией левого желудочка и многососудистым поражением коронарного русла.
3.2
Еще по теме З Л Инсулинорезистентность при инфаркте миокарда: диагностика, распространенность; особенности клинического течения:
- Особенности клинического течения инфаркта миокарда при инсулине резистентности
- Ll Клинико-патофизиологическое значение инсулинорезистентности при инфаркте миокарда
- Роль статинов в фармакологической коррекции инсулинорезистентности при инфаркте миокарда
- 4Л Клинико-лабораторные особенности инсулинорезистентности и наиболее информативные диагностические показатели, ассоциированные с нею у пациентов с инфарктом миокарда
- Особенности биохимических параметров у пациентов с инфарктом миокарда и инсулинорезистентностью в остром и раннем восстановительном периодах заболевания 3.2.1 Характеристика маркеров углеводного метаболизма
- Инсулинорезистентность и годовой прогноз инфаркта миокарда
- Инсулинорезистентность и кардиоваскулярный прогноз у пациентов с инфарктом миокарда
- 3.3 Инсулинорезистентность и годовой прогноз инфаркта миокарда
- Характеристика маркеров воспаленияи протромботического статуса у пациентов с инфарктом миокарда и инсулинорезистентностью
- Оценка вклада биохимических показателей в верификации инсулинорезистентности в госпитальном периоде инфаркта миокарда
- Этиология и распространённость первичного и повторного инфаркта миокарда
- Характеристика адипокинового статуса и грелина у пациентов с инфарктом миокарда и инсулинорезистентностью в остром и раннем восстановительном периодах заболевания
- 3. Варианты стенокардии и инфаркта миокарда и их ультразвуковая диагностика.
- Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение
- Лекция. Изменения ЭхоКГ при ИБС, при осложнениях инфаркта миокарда
- Лечебное питание при инфаркте миокарда
- Особенности длительного применения статинов у пациентов с инфарктом миокарда
- 5. Инфаркт миокарда правого желудочка и его ультразвуковая диагностика.
- 3. 1. Влияние ингибиторов АПФ на клинические показатели больных инфарктом миокарда
- Клиническая и прогностическая значимость маркеров аритмогенеза у больных с инфарктом миокарда