3. 1. Влияние ингибиторов АПФ на клинические показатели больных инфарктом миокарда

Ингибиторы АПФ являются препаратами «первой линии» в лечении пациентов с СН [12, 34, 35]. Многочисленными исследованиями доказана высокая

эффективность данной группы препаратов у пациентов как с клинически выраженной, так и с латентной СН [24, 40, 113].

Разработанный изначально как гипотензивный препарат пролонгированного действия, периндоприл является представителем карбоксил-содержащей группы и, по мнению создателей данного препарата, обладает более выраженной, чем у эналаприла липофильностью [34, 188]. R. MacFadyen (1991), сравнивая эффекты периндоприла, эналаприла и каптоприла у больных хронической сердечной недостаточностью, отметил, что у периндоприла - наименее выражена гипотензивная реакция первой дозы, что может быть связано с разницей в скорости проникновения в ткани и взаимодействием с тканевой РААС [25,188]. Снижение уровня АПФ в плазме оказалось сопоставимым у периндоприла и эналаприла, а длительность ингибиции у периндоприла была выражена и через 24 часа.

В ходе клинического применения препарат продемонстрировал способность предупреждать сердечно-сосудистое ремоделирование у больных АГ, снижая индекс массы ЛЖ, а в эксперименте - и при ИМ. Анализируя механизмы действия периндоприла по профилактике дилатации ЛЖ, A.

Согласно результатам, полученным J. Mombouli (1992), М. Nakashima (1993) гемодинамические эффекты препарата обусловлены не только снижением уровня ангиотензина II, но также и потенцированием активного брадикинина и высвобождением эндотелий-зависимых релаксирующих факторов. Широкое использование препарата при СН показало его способность снижать активность снс.

Работы по применению периндоприла при лечении ИМ весьма немногочисленны, и большей частью носят экспериментальный характер. В отличие от эналаприла, периндоприл мало меняет гемодинамические параметры, но, по данным J. Renkin (1995), снижает в целом системное АД и выраженность постинфарктной гипертрофии ЛЖ, ингибируя повышенную активность АПФ, в том числе и в сердечной ткани. Есть данные о положительном влиянии препарата на уровень общей постинфарктной летальности и частоту фибрилляций желудочков за счет увеличения эффективного рефрактерного периода [26]. В оценке влияния периндоприла на другие ЖНР авторы расходятся. Некоторые из них отмечают снижение частоты желудочковых экстрасистол [26, 96], другие этого не наблюдают [27].

Известно, что обобщающим показателем функциональных параметров, характеризующих тяжесть ХСН, является ее ФК [14].

По результатам настоящего исследования видно, что в течение года наблюдения в целом за пациентами с ИМ происходит увеличение количества больных с СН на 12,4%, преимущественно за счет возрастания числа пациентов с III и IV ФК. Так, через год после перенесенного ИМ в настоящем исследовании количество пациентов с III и IV ФК увеличилось на 7,9 и 4,3% соответственно. Количество же пациентов со II ФК уменьшилось на 10 (6,8%).

Ниже приведен анализ распределения пациентов, соблюдавших рекомендации по приёму ИАПФ (подгруппа А) и пациентов, не принимавших препарат (подгруппа Б) по ФК ХСН (рис. 3, 4).

Рис.

Рис. 4. Динамика показателя ФК СН у пациентов основной группы (А) в течение года после перенесенного ИМ

В подгруппе принимавших периндоприл через год после перенесенного ИМ отмечено уменьшение количества пациентов с СН с 32 до 27 (на 2,3%) за счет сокращения числа пациентов со II ФК (на 11%) (рис. 3), тогда как подгруппе без

ИАПФ количество больных с СН возросло на 30% за счет увеличения количества пациентов, преимущественно III и IV ФК СН (на 15,8 и 9,8% соответственно) (рис. 4).

В таблицах 9 и 10 приведены средние значения функциональных классов стенокардии и СН, частота регистрации злокачественных ЖНР в разные сроки заболевания у пациентов с различными вариантами медикаментозного лечения.

Таблица 9

Динамки клинико-функциональных показателей в течение года после перенесенного ИМ

Таблица 10

Динамика клинико-функциональных показателей в течение года после перенесенного ИМ на фоне приема ИАПФ и без ИАПФ

Анализируя полученные результаты, видно, что увеличение ФК стенокардии и СН к годовому этапу происходит за счет пациентов, не принимающих ИАПФ. В подгруппе А ФК стенокардии и СН к году превышает таковые в подгруппе Б в 1,4

и 1,7 раз соответственно, тогда как на 15-е сутки различия практически отсутствуют.

Приведенные факты о положительной динамике степени коронарной недостаточности на фоне приема ИАПФ у обследованных пациентов можно объяснить известным ранее антиишемическим действием ИАПФ. Действительно, антиишемический эффект ИАПФ отмечен многими авторами и в раннем постинфарктном периоде, по-видимому, обусловлен вазодилатацей, стимуляцией анаэробного гликолиза и увеличением тканевого уровня АТФ, влиянием ИАПФ на ^-адренорецепторы, продукцию АГ-П в коронарных сосудах, а также снижением системного АД [27,75, 96].

Кроме того ранее проведенными исследованиями доказано наличие антиангинального и антиишемического эффектов у анализируемого в настоящем исследовании ИАПФ — периндоприла. Так, Марковым В.А. с соавт. [26] было отмечено, что у пациентов принимающих периндоприл в течение шести месяцев после ИМ наблюдалась более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с пациентами не принимающими ИАПФ. Аналогичные результаты получены группой авторов при обследовании больных с перенесенным Со­образующим ИМ, принимавших лизиноприл [14] и эналаприл [3]. Предполагают, что данные эффекты могут быть обусловлены замедлением распада брадикинина. Кроме того, по данным Н. Ikram (1994), М. К. Вакуловской (1996), антиишемические эффекты ИАПФ могут быть обусловлены их способностью снижать периферическое сопротивление без рефлекторной тахикардии и влиять на повышенную нейрогуморальную активность при ишемии миокарда.

Уменьшение проявлений недостаточности кровообращения на фоне длительной (до 6 месяцев) терапии ИАПФ при раннем их назначении (менее 24 часов от начала ИМ) выявлено во многих крупных исследованиях (ISIS-4, GISSI-3, SMILE, CATS, AIRE) [12, 23, 46, 121]. Г. П. Арутюнов с соавт. при терапии эналаприлом в течение 18 месяцев после ИМ отмечали достоверно более

выраженное замедление прогрессирования СН при длительном приеме препарата, чем при непродолжительном (до 6 месяцев) лечении. К периоду же завершения исследования теми же авторами показано, что в основной группе (регулярно принимавших ИАПФ) число больных со II ФК СН было достоверно выше, чем в контроле, где преобладали больные с III и IV ФК сердечной недостаточности [23].

Поскольку существенных различий в частоте регистрации ЖНР у принимавших и не принимавших иАПФ пациентов выявлено не было, в дальнейшем проведён анализ в зависимости от степени выраженности СН (табл. 11).

Таблица 11

Частота регистрации злокачественных ЖНР на фоне терапии ИАПФ и без неё в у пациентов в различные сроки с ИМ в зависимости от наличия и выраженности СН

Из приведённых данных видно, что, начиная с 15-х суток заболевания у пациентов с СН (как клинически выраженной, так и латентной) частота регистрации злокачественных ЖНР на фоне приёма ИАПФ значительно ниже

таковой без ИАПФ, причём различия в обеих группах (I и II) становятся более существенными через год от начала заболевания, однако, различия не достигают статистической достоверности.

Полученные данные согласуются с результатами многоцентрового исследования V- HeFT-Π (включившего 804 пациента с застойной СН), где в группе получавших эналаприл пациентов частота выявления ЖТ за год уменьшилась на 27%, а также достоверно реже регистрировались новые эпизоды ЖТ (11%), чем в другой группе (24%) [112, 153]. По данным A. Gurlek et al. у пациентов с застойной СН III ФК было отмечено достоверное уменьшение количества общего числа ЖЭС, парных ЖЭС, бигемений и эпизодов неустойчивой ЖТ в течение 4-х недель терапии эналаприлом. Сходные данные получены в исследовании G. Pomini et al [112], в котором терапия эналаприлом проводилась в течение 8 недель. М. Sniezek-Maciejewska при дополнении терапии пациентов III-IV ФК СН эналаприлом отмечали существенное снижение ЖЭС у 52% больных, причём оно коррелировало с уменьшением проявлений СН [112].

3.3.2.