3.3 Инсулинорезистентность и годовой прогноз инфаркта миокарда

Согласно современным представлениям ИР, которая является патогенетической основой СД 2 типа, рассматривается как важный фактор риска ИБС и ИМ [8, 15, 26, 117]. Результаты исследований отчетливо демонстрируют наличие более худшего кардиоваскулярного прогноза у пациентов с СД 2 типа [111, 112, 113, 145, 430].

Для оценки взаимосвязи наличия инсулинорезистентности в госпитальном периоде инфаркта миокарда и развития его отдаленных осложнений были проанализированы данные 200 пациентов (130 мужчин и 70 женщин в возрасте

61,4 ±1,12 лет) с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST.

У 154 пациентов в госпитальном периоде ИМ индекс QUICKI составлял 0,308 (0,306;0,310), что соответствовало наличию умеренной и выраженной ИР. У 46 пациентов признаков ИР не было обнаружено (индекс QUICKI равнялся 0,380(0,378;0,384)) и указывал на нормальную тканевую чувствительность к инсулину.

В течение года у всех обследуемых пациентов фиксировали наличие или отсутствие осложнения ИМ, таких как показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирование стенокардии, декомпенсацию СИ, потребовавшие госпитализации, - данные события расценивали как неблагоприятный исход. Структура и частота возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИР и без таковой представлена в таблице 24.

Таблица 24 - Конечные точки у больных ИМ с наличием и отсутствием ИР через 1 год от начала наблюдения в течение года после ИМ

Примечание: р - уровень статистической значимости

Было установлено, что наличие ИР у пациентов с ИМ сопровождалось более частым развитием случаев нестабильной стенокардии, декомпенсации СИ. Следует отметить, что частота встречаемости неблагоприятных исходов в целом у пациентов с ИР была более высокой, чем у пациентов, не имеющих ИР. Так, в группе с ИР она составила 40,3%, в то время как у пациентов без ИР - 28,3% (р=0,02). Таким образом, наличие ИР в госпитальном периоде ИМ ассоциировано с развитием отдаленных неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.

Тесную ассоциацию ИР и неблагоприятного годового исхода ИМ подтверждают результаты логистического регрессионного анализа (таблица 25).

Таблица 25 - Отношения шансов развития отдаленного неблагоприятного исхода у пациентов с инфарктом миокарда

Примечания: р - уровень статистической значимости,

ОШ - отношение шансов,

ДИ - доверительный интервал

Индекс QUICKI был включен в анализ наряду с такими показателями, как возраст пациентов, размер ИМ, определяемый по концентрации кардиоспецифических маркеров [192], класс Киллип, наличие ИМ в анамнезе и факт проведения ЧКВ. Из метаболических показателей анализировали уровень гликемии и инсулинемии в остром и раннем восстановительном периодах заболевания.

Было установлено, что наличие ИР в госпитальном периоде увеличивает шансы развития неблагоприятного исхода в 7,7 раза (таблица 25) и занимает третье место по прогностической значимости после факта наличия ИМ в анамнезе и проведения реперфузионной терапии. При этом показатели гликемии и инсулинемии, оцененные как на начальном и конечном этапе стационарного периода, не обладают существенной прогностической значимостью.

Как видно из рисунка 12, кумулятивный риск развития неблагоприятного исхода выше в группе пациентов с ИР.

Рисунок 12 - Кумулятивный риск развития неблагоприятного исхода у пациентов с ИМ

C учетом тесной связи ИР и неблагоприятного исхода ИМ с помощью регрессии Кокса был рассчитан индивидуальный риск развития неблагоприятного исхода в течение 1,3 года после перенесенного ИМ:

h(t)=ho(t) ^х ехр(2,041 х ИР),

где h(t) - кумулятивная функция риска развития неблагоприятного исхода для конкретного пациента,

ho(t) - базовый риск, одинаков для всех пациентов, с течением времени возрастает с 0,01 до 1,68;

2,041 - коэффициенты Pi - показывают влияние предиктора на функцию риска: при увеличении значения предиктора Xj на единицу риск наступления события возрастает в exp (Pj) раз;

ИР - предиктор XI, соответственно, значение индекса QUICKI

Exp (PiXi) - экспоненциальная функция, показывает вклад имеющихся у

данного индивидуума факторов риска. Модель статистически значима.

Рисунок 13 - Индивидуальный накопленный риск неблагоприятного исхода после перенесенного инфаркта миокарда

Применение модели позволяет рассчитать на основании определения индекса ИР в госпитальном периоде риск развития неблагоприятного исхода у конкретного больного ИМ в течение года после индексного события. Ниже приводятся примеры практического использования модели.

Пример 1: Пациент №1, 61 год.

Индивидуальный прогноз представлен в виде графика (рисунок 13). Каждая точка на кривой показывает накопленный риск возникновения неблагоприятного исхода к рассматриваемому моменту времени. Через год после приступа ИМ кумулятивный риск больного №1 составил 0,08, при этому него не было выявлено неблагоприятных коронарных событий. Со временем потенциальный риск неблагоприятного прогноза возрастает и на 468 день после приступа ИМ составляет 0,6.

Пример 2: Пациент №2, 53 года. Дата госпитализации 16.05.10. Диагноз при поступлении: Q-образующий ИМ передней стенки левого желудочка осложненного течения (Killip II). Анамнез отягощен AT, курением, гиперхолестеролемией, стенокардией III функционального класса. ИМ и OHMK в анамнезе отсутствуют. Сопутствующей патологии не выявлено. Лабораторные данные углеводного обмена на 1-е сутки: базальный уровень глюкозы 6,2 ммолъ/л. Базальный уровень инсулина 17,3 мМЕ/мл. Параметры углеводного обмена на 12- е сутки: базальный уровень глюкозы 5,7 ммоль/л. Базальный уровень инсулина 19,1 мМЕ/мл. Индекс QUICKI на первые сутки составил 0,287 на 12-е сутки — 0,275 что соответствует выраженной степени ИР.

Индекс QUICKIу пациента №2 ниже в среднем в 1,4раза, чему пациента №1, в течение всего госпитального периода наблюдения. При этом кумулятивный риск через год составляет 0,25, что в 3 раза выше, чему пациента Nq 1. Со временем потенциальный риск возрастает и на 468 день после перенесенного ИМ и составляет 0,99. В течение года (18.04.11) была повторная госпитализация данного пациента по поводу нестабильной стенокардии.

Таким образом, наличие ИР в госпитальном периоде ИМ тесно связано с развитием неблагоприятного исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда. Определение индекса ИР QUICKI в госпитальном периоде ИМ позволяет рассчитать риск развития отдаленных кардиоваскулярных осложнений.

3.4