Ll Клинико-патофизиологическое значение инсулинорезистентности при инфаркте миокарда

Хорошо известно, что ИМ выступает в качестве ведущего фактора смертности и инвалидизации населения индустриально развитых стран [4, 5, 6, 9, 10, 11, 20, 22, 34, 35, 36, 357, 371, 443].

ИМ рассматривается как мультифакториальное заболевание. Традиционными факторами риска развития ИМ являются дислипидемия, курение, AT, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия) и СД 2 типа [17, 40, 77, 116, 177, 189, 267, 304, 375, 432, 536, 566].

СД 2 типа представляет собой важный и независимый фактор риска ИМ, показана тесная связь между СД 2 типа и другими факторами риска ИБС [2, 47, 252, 258]. Тем не менее, гораздо меньше известно о заболеваемости СД 2 типа после перенесенного ИМ, особенно в отдаленном постинфарктном периоде. Так, в исследование, проведенном в Италии у 8291 пациента с ИМ с помощью математического анализа (регрессии Кокса) оценили развитие новых случаев СД 2 типа в течение 3,5 лет. Было установлено, что за истекший период диабет регистрировался в 12% случаев. Независимыми факторами риска для вновь выявленного диабета явились пожилой возраст, высокий индекс массы тела, курение, артериальная гипертензия (AT), использование бета-блокаторов, гиполипидемических и мочегонных препаратов.

Общепризнано, что патогенетической основой СД 2 типа является ИР, и ее также рассматривают как кардиоваскулярный фактор риска [8, 15, 26, 43, 99, 252, 293, 309]. Механизмы патологической взаимосвязи ИР и коронарного атеросклероза неизвестны и требуют дальнейшего изучения [343]. Существует мнение, что наличие ИР у пациентов с ИБС тесно и независимо от других компонентов метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, гипергликемия) связано с ангиографическими признаками атеросклероза [343]. Возможно, нарушение чувствительности к инсулину в эндотелиоцитах сопровождается уменьшением продукции оксида азота, обладающего антиатерогенными, антивоспалительными и антиапототическими свойствами [343]. C другой стороны, хорошо обоснованной является точка зрения о том, что наличие метаболического синдрома в разы увеличивает скорость прогрессирования атеросклероза [145].

ИР связана с ИБС даже в отсутствие традиционных факторов риска, таких как AT, ожирение, СД или НТГ, дислипидемия [261]. Наличие ИР повышает риск развития ИМ, сердечной недостаточности и смертности у пациентов с ИР без СД 2 типа [297, 493].

Хорошо известно о наличии ИР при ИМ [443], однако данных о частоте ее встречаемости в госпитальном периоде заболевания у пациентов без СД 2 типа немного. Так, в ранее проведенных исследованиях эта цифра варьировала от 50 до 67% [130, 443]. При этом ИР, выявленная в госпитальном периоде ИМ, сохраняется в течение трех месяцев наблюдения [130].

Следует отметить, что результаты исследований, ставивших своей целью оценить прогностическое значение ИР у пациентов с ИМ, не имеющих в анамнезе СД 2 типа, представлены весьма скромно [7]. Согласно данным Stubbs Р.

В работах Еленской Т.С. (2011, 2012) установлено прогностическое значение ИР у мужчин с инфарктом миокарда [7, 16]. Так автор указывает, что «инсулинорезистентность у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциирована с острой сердечной недостаточностью и является независимым прогностическим фактором, увеличивающим риск кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда» [7, 16].

Отдельные компоненты синдрома ИР - «классические» или традиционные факторы ИР - гиперинсулинемия, гипергликемия (высокий уровень гликированного гемоглобина), повышенный уровень триглицеридов крови, низкое содержание в крови ХС-ЛПВП, часто встречающиеся при ИМ, также могут иметь прогностическое значение [25, 24, 85, 104, 233, 260, 294, 308, 378, 383, 385, 391]. По данным клинических исследований, наличие постпрандиальной гипергликемии у пациентов с ИМ является самым сильным независимым фактором риска неблагоприятного прогноза [231, 421, 521]. Высокий

постпрандиальный уровень глюкозы предсказал все случаи смертности от ССЗ после поправки на другие основные сердечно-сосудистые факторы риска, в то время как базальный (тощаковый) уровень глюкозы или гликированный гемоглобин (HbAlc) такой способностью не обладали [112, 210, 238, 421, 545].

В то же время ряд крупных международных клинических исследований, например, таких как UKPDS (Великобритания, 1998), ACCORD (США, 2008), ADVANCE (США, 2008), VADT (США, 2009) не показали существенных преимуществ агрессивного гликемического контроля с позиций сердечнососудистого прогноза, несмотря на снижение рисков микрососудистых осложнений [164, 186, 299, 358, 420, 549]. По-видимому, гипергликемия, как традиционный маркер нарушения углеводного обмена при СД 2 типа, не является той единственной фундаментальной мишенью при заболеваниях сердечнососудистой системы, воздействие на которую обеспечит полный контроль над ситуацией [189, 358]. Изучение механизмов развития СД 2 типа с поиском других, более информативных показателей при ССЗ представляет собой актуальную научную проблему.

1.2