ХОЛЕРА

Холера — острейшее инфекционное заболевание, из группы диаррейных, с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки, характеризующееся об- щимтяжелым состоянием и обезвоживанием организма.

Возбудитель холеры — Vibrio cholerae (холерный вибрион), выделенный P. Кохом в 1884 году представляет собой грам-отрицательную палочку, имеющую форму запятой. Vibrio cholerae являлся причиной семи известных человечеству огромных длительных пандемий диаррейной болезни. Многие из этих пандемий начинались в долине реки Ганг, на территории Индии и Бангладеш, которые всегда служили и служат источниками холерного вибриона. Существует 140 серотипов Vibrio cholerae, но в настоящее время лишь серотип Ol служитпричиной оченьтяжелойдиарреи (так называемая «азиатская холера»). B бО-е годы в странах Азии, Африки и Европы получила распространение эпидемия, обусловленная серотипом Vibnoeltor(Эль-Тор),считав- шийся ранееусловно-патогенным. Появившись в 1992 году новый серотип холерного вибриона — 0139, известный также под именем «Бенгальский», привел к развитию обширной эпидемии водным путем.

Возбудители холеры длительное время сохраня- ют жизнеспособность на различных объектах окружающей среды. Так, в молоке, молочных продуктах он остается жизнеспособным до 14 дней, в кипяченой воде до 39 часов, в открытых водоемах, загрязненных сточными водами,— до нескольких месяцев.

Холера относится к антропонозам. Человек заражается от больногохолерой,атакже отбактерионоси- телей, которые выделяют вибрионы с калом,абольные и с рвотными массами. Заражение происходит при употреблении воды, реже пищевых продуктов, загрязненных выделениями, содержащими вибрионы (при употреблении овощей, которые выращиваютна полях и ого- родах,удобряемых необеззараженными сточными водами, при мытье посуды зараженной водой).

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток (чаще 2—3 дня).

B острыхслучаяхзаболевание начинается внезапным поносом. Испражнения быстро становятся водянистыми, по внешнему виду и цвету напоминают рисовый отвар. Позже присоединяется рвота, многократная, очень обильная. Сочетание поноса и рвоты ведет к значительной потере воды организмом. За несколько часов больные могут терять до 7 л жидкости с рвотными массами и до 30 л с испражнениями. Вместе с жидкостью больной теряет большое количество электролитов, особенно хлористого калия и хлористого натрия,— происходят резкие нарушения водно-электролитного равновесия в организме. Из-за большой потери жидкости кожа собирается в складки, становится морщинистой. Возможны судороги. Голосхриплый,аиногда и совсем пропадает. Отмечается сильная жажда. Может быть одышка.

Нередко встречается легкое течение болезни вплоть до так называемого бессимптомного носительства возбудителей.

Патогенез. После преодоления кислотного барьера желудка (удобровольцевхолеруудавалось вызвать лишь после нейтрализации желудочного сока), Vibrio cholerae попадают в тонкую кишку. Вибрионы никогда не внедряются в эпителий слизистой, а огромные скопления возбудителя размещаются в просвете тонкой кишки и выделяют энтеротоксин, который кодируется вирулентным фагом. По своим химическим характеристикам энтеротоксин вибриона холеры практически идентичен энтеротоксину E.coli.

Жгутиковые протеины позволяют вибрионам осуществлять движение и обеспечивают им фиксацию к наружной мембране эпителиоцитов. Прикрепление вибрионам необходимо для организации бактериальных колоний подобно тем, которые формирует Campybbacter (это свойство отличает их от Shigeila и некоторых штаммов E.coii, которые являются неподвижными и все-таки инвазивными).

Холерный токсин состоит из пяти пептидов B и катализного пептида А. Пептиды B связывают карбогидраты GM — ганглиозида с поверхностью эпителиальных клетоктонкой кишки. B эпителиальной клетке дисульфид, который связываетдва фрагмента пептида A (Al и A2) расщепляется. Катализный пептидАІ взаимодей- ствуетс20кД-цитозольным G-протеинами. Оба фермента участвуют в обмене рибозы энтероцита, поэтому их обозначили как «АДФ (аденозиндифосат) — рибози- лирующие факторы». Эти факторы рибозилируют протеин 49-кД Gsa. B свою очередь фермент 49- кД Gsa во взаимодействии с ГТФ (гуанозинтрифосфат) активирует холерный токсин. Холерный токсин активирует аденилат-циклазу, приводя ее в постоянное активное состояние. Этот процесс сопровождается повышением уровня цАМФ, что в свою очередь резко усиливает секрецию эпителиальными клетками слизистой тонкой кишки Ct^^, Na⁺ и воды. Параллельно реабсорбционная функция толстой кишки подавлена. И литры «рисового отвара», содержащие хлопья слизи и практически не содержащиелейкоцитов,устремляются в кишечник, приводя к неукротимой диаррее.

Морфология. Структурные изменения наиболее выражены в тонкой кишке. Просвет кишки, особенно тонкой, резко расширен, переполнен бесцветной или розоватой жидкостью, иногда слегка окрашенной желчью. Эта жидкость напоминает по своему виду рисовый отвар. Описывается также водянистый характер желчи в желчном пузыре. Стенка кишки, в частности ее слизистая оболочка, набухшая, отечна, с красными пятнами (множественные мелкоточечные кровоизлияния). Эти изменения обозначают как серозно-геморра- гическиОхолерныйэнтерит. Микроскопически преобладают резкие отек, в том числе внутриклеточный, и полнокровие,отмечаютсятакже мелкие кровоизлияния. При относительно легком течении выявляются также значительные скопления клеток, среди которых преобладают лимфоциты и плазмоциты.

Выраженной диссеминации холерных вибрионов за пределы органов пищеварения не происходит. Изредка отмечается лишь бактериемия. Возможно также попадание возбудителявлегкие интраканаликулярным путем. Профузная диаррея приводит к быстрой потере воды и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов), а обезвоживание—к гиповолемическому шоку и обменному ацидозу, сгущению крови и гипоксии, нарастающей олигурии и падению температуры тела, что характеризует алгидный (отлат. algor— холод) период xo- леры. Прогрессирующий эксикоз и нарушение электролитного баланса играют ведущую роль в возникновении холерной комы.

Острый периодхолеры можетзакончиться:

— смертельным исходом;

— выздоровлением;

— иногда развитием картины холерного тифоида.

Считается, что холерный тифоид — не стадия болезни, обусловленная сенсибилизацией, как предпбла- гали раньше, а проявление осложнения этой болезни в результате присоединения вторичной, в основном бактериальной микрофлоры. B это время основные изменения развиваютсяужевтолстой кишке. B ней возникает фибринозное воспаление слизистой оболочки, B дальнейшем могутобразовываться язвы.

При аутопсии отмечается резко выраженноетруп- ное окоченение, которое сохраняется в течение нескольких дней. Тело погибшего приобретает необычную форму, которую обозначают как «поза гладиатора». По мере исчезновения трупного окоченения положение трупа может меняться, что создает впечатление его передвижения. Такое перемещение трупа в пространстве наводило панический ужас на родственников погибших и служителей холерныхбараков. Они считали, что умерших отхолеры погребают заживо.

Вследствие быстро наступающеготрупного окоченения кожа напоминает гусиную, она сухая, морщинистая, особенно на пальцах рук («руки прачки»). Мышцы сухие, темно-красные. Кровь в венах густая и темная. Селезенка уменьшается, капсула ее морщиниста, фолликулы атрофичны,отмечается гемосидероз пульпы. B печени развиваются дистрофия гепатоцитов и очаговые некрозы паренхимы. B почках отмечают некроз эпителия извитых канальцев. B миокарде, головном мозге имеются дистрофические и некробиотические изменения.

Осложнения. При холере возможно развитие некротического нефроза, а также быстропрогрессирующего гломерулонефрита,сопровождающегося уремией. Кроме того, у больных холерой возникают пневмония, абсцессы, флегмона, рожа, сепсис.

Смерть больных холерой обычно наступает от обезвоживания, комы, интоксикации. Возможна смерть и отосложнений холеры, среди которых наиболее частым является уремия. При массивном введении в организм жидкости хлорида натрия, бикарбоната смертность уменьшилась с 50% до 1%.