Эпидемиологическое значение миграции населения при холере

Миграционная активность населения является важным индикатором про­исходящих изменений в социально-экономической структуре мирового сооб­щества. По мнению экспертов ВОЗ (Отчет... ВОЗ, 1996), S.M.

Исходя из основных положений эпидемиологии, миграция - один из важ­ных социальных факторов, определяющих возникновение эпидемического про­

цесса при инфекционных болезнях. Б.Л. Черкасский (1990) рассматривает со­циальную организацию человеческого общества как одну из подсистем соци­ально-экологической системы эпидемического процесса, а миграцию - как кос­венный регулятор эпидемического процесса, прежде всего, в возможности заво­за и вторичного распространения возбудителя инфекции. Эпидемическая зна­чимость международной миграции по причинам перемещения классифициро­вана на группы, включающие туризм, экономическую, военную и политиче­скую. Вероятность завоза особо опасных инфекционных болезней существует на межконтинентальном, межгосударственном, внутригосударственном и дру­гих территориальных уровнях. Это связано с расширением туризма, экономи­ческих, политических и культурных связей, развитием средств передвижения людей, военными и политическими конфликтами. Международные перемеще­ния отдельных лиц, групп населения и транспортировка различных товаров при наличии условий реализации механизма заражения могут обусловливать эпи­демиологические последствия в виде эпидемий, вспышек и являются одними из основных факторов, способствующих завозу, появлению новых и возвращению старых инфекционных болезней (Черкасский Б.Л., Сергиев В.П., Ладный И.Д., 1984; Федоров Ю.М. с соавт., 2000; Онищенко Г.Г. с соавт., 20036).

В XIX и XX столетиях, как указано выше, в период регистрации первых шести пандемий холеры, когда широко стали развиваться международные тор­говые связи, эта болезнь распространилась из Индии - древнего эндемичного очага - в страны Азии, Африки, Европы, Америки и Австралии, демонстрируя значение межконтинентальной миграции.

Завозы инфекции, с которых начинался отсчет времени возникновения эпидемий и вспышек в период седьмой пандемии в странах Азии (1961), Афри­ки, Европы (1970), Южной и Центральной Америки (1991) и последующего по­ступательного и этапного распространения холеры, были также обусловлены межконтинентальными и межгосударственными миграционными потоками на­селения, передвигающимися различными видами транспорта между континен­тами и странами мира (Pollitzer R., 1954; Бароян О.В., 1962, 1971; Бургасов П.Н., 1971; Felix Н., 1971; Павлов А.В., 1974; Ладный И.Д., 1976; Ладный И.Д. с соавт., 1979; Черкасский Б.Л. с соавт., 1984; Онищенко Г.Г. с соавт., 1995а, 2000а, 2002а, 20036; WER, 1991; Glass R.I. et al., 1992; Покровский В.И. с со­авт., 2000; Марамович А.С. с соавт., 2003, Прометной В.И. с соавт., 2003а; То­порков В.П. с соавт., 2003)

Первая крупная вспышка холеры Эль-Тор в СССР зарегистрирована в 1965 году на территории Каракалпакской АССР и Хорезмской области Узбеки­стана. Признано, что начало эпидемии в Узбекистане связано с завозом инфек­ции из Афганистана (Бароян О.В., 1971; Онищенко Г.Г. с соавт., 19946). Пик заболеваемости холерой в 1970-е годы, когда было выявлено 4033 больных и вибриононосителей, связан с завозом инфекции в Украину (Одессу, Керчь), Россию (Астрахань) и Грузию (Батуми) морским транспортом с последующим выносом инфекции из первичных очагов в этом же году в ряд регионов России, Украины, Казахстана, Молдавии и других республик. Описаны случаи завоза инфекции в Таджикистан из Афганистана, в Азербайджан - из Ирана и Иорда­нии (Наркевич М.И.

Начало седьмой пандемии холеры Эль-Тор в России и других республи­ках СССР, а также последующие эпидемические проявления исследователи связывают с активизацией международной миграции населения, осуществляе­мой различными видами транспорта, постоянными торгово-экономическими,

культурными и другими связями с зарубежными странами, в том числе небла­гополучными по холере (Бургасов П.Н., 1971; Ладный И.Д. с соавт., 1979; Смирнов Е.И. с соавт., 1980; Онищенко Г.Г. с соавт., 1994а; Марамович А.С., Пинигин А.Ф., Даниленко А.Ф., 1995; Покровский В.И. с соавт., 2000; Лебедев К.К. с соавт., 2003).

Распад СССР, образование новой Государственной границы России на Западном, Кавказском и Центрально-Азиатском участках, обострение межна­циональных отношений в бывших союзных республиках и социально- экономический кризис - таковы причины, породившие в 90-е годы прошлого века неблагоприятные тенденции в миграционных процессах.

С приобретением независимости странами Центрально-Азиатского ре­гиона увеличилась межгосударственная миграция из стран, неблагополучных по холере, что повысило риск завоза инфекции из-за рубежа. Эпидемические проявления по холере в Узбекистане, Таджикистане, Казахстане в 1992-1996 годы явились результатом транспортных связей этих стран с Афганистаном, Пакистаном, Индией. Подавляющее число завозов в Узбекистан - из Пакистана, в Казахстан - из Ирана, Китая, Индонезии, в Азербайджан - из Ирана отмечено среди лиц, осуществляющих авиарейсы, туристические поездки с коммерче­ской целью, а также иностранных граждан, в том числе переселенцев, прибы­вающих из стран, неблагополучных по холере (Закарян С.Б. с соавт., 1994; Со­колов П.Н. с соавт., 1997; Ломов Ю.М. с соавт., 1997в, 1999; Семиотрочев В.Л., Огарков П.И., 1998; Покровский В.И. с соавт., 2000; Ибрагимов Н.И., Мухаме­дов С.М., Иногамова И.А., 2001; Онищенко Г.Г.

Эпидемические проявления холеры в Таджикистане в начале 1990-х го­дов были связаны с перемещением определенных контингентов из Афганиста­на. Осложнению эпидемиологической обстановки в этом регионе способство­вали непрекращающиеся военные конфликты, связанные с этим - передислока­

ция воинских контингентов и выраженные миграционные процессы. Начало крупной вспышки в юго-западных районах Таджикистана совпало с возвраще­нием населения из лагеря беженцев в провинции Кундуз Афганистана, где ре­гистрировали холеру в этот период (Величко Л.Н. с соавт., 1994).

По мнению Ю.М. Ломова с соавт. (1995), всплеск миграции в 1993-1994 гг. в странах СНГ, связанный с политической, военной и экономической неста­бильностью в Таджикистане, Грузии, Узбекистане, Казахстане, а также в неко­торых регионах России, способствовал переселению больших контингентов на­селения-беженцев и "внутренним" выносам инфекции на различные админист­ративные территории. Так, крупная вспышка в Южно-Казахстанской области Казахстана была обусловлена завозом инфекции из Узбекистана (Закарян С.Б. с соавт., 1994). Вынос инфекции из Украины в Молдову и Россию зарегистриро­ван в 1995 году (Москвитина Э.А., 1996).

А.С. Халилуллина, Г.Г. Онищенко (1997) указывают, что по экспертным оценкам в России в 1990-е годы находилось от 500 до 700 тысяч иностранных граждан и лиц без гражданства и более 950 тыс. беженцев и вынужденных пе­реселенцев. В то же время за период проведения в Российской Федерации реги­страции беженцев и вынужденных переселенцев (1992-1995 гг.) их число дос­тигло 2,7 млн. человек. При этом в динамике вынужденной миграции наиболь­ший удельный вес в начале 90-х годов XX века имели выехавшие из Средней Азии (650 тыс. человек), Казахстана (свыше 300 тыс.) и Закавказья (370 тыс.). Пользуясь «прозрачностью» границ стран СНГ, ежегодно в Россию из стран Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока нелегально прибывало около 100 тыс.

Следует отметить, что в конце XX и начале XXI века наиболее активны­ми (по прибытию) остаются связи России с Украиной, Казахстаном и Узбеки-

станом, с территориями, где периодически имеют место эпидемические прояв­ления холеры (Макарова Л.В., 1995; Бажанов Г.В., 2003; Сагымбек А.У., 2004). Наибольшую нагрузку испытывает Северный Кавказ, принимающий около 75% всех иммигрантов (Молодикова И.Н., Ноздрина Н.Н., 1998). По мнению А.С. Халилуллиной и Г.Г. Онищенко (1997), именно этому региону грозит наиболь­шая опасность завоза и распространения инфекционных болезней, в том числе холеры.

Большое количество среди прибывающих из дальнего зарубежья в Рос­сию составляют афганцы (около 60%), иракцы (10%), сомалийцы (10%), а так­же мигранты из других стран Азии и Африки, в том числе неблагополучных по холере (Шри-Ланка, Пакистан, Судан, Ангола, Эфиопия, Иран, Заир, Нигерия и других). Но это, по мнению А.Н. Старкова (1996), только «верхушка айсберга». Точную численность переселенцев из стран дальнего зарубежья определить трудно, особенно если учесть, что значительная их часть прибывает в Россию без официального разрешения. По данным В.А. Ионцева (1998), численность нелегальных иммигрантов из зарубежных стран (Китай, Вьетнам и др.) оцени­валась в 1 млн. человек и имела в основном транзитный характер. Указанным автором Россия рассматривается как своеобразный перевалочный пункт на За­пад. Однако исследованиями А.С. Ахиезера (1999) показано, что значительная часть таких иммигрантов остается в России. По мнению А.С. Халилуллиной (1998), проблема неконтролируемой миграции и пребывания на территории лиц, ищущих убежища до присвоения им юридического статуса беженцев, при­обретает угрожающий характер, обостряя, помимо социальной и криминоген­ной, санитарно-эпидемиологическую обстановку.

В течение многих лет основными причинами миграции населения в Рос­сию были семейные обстоятельства, устройство на работу, учебу и др. С конца 1980-х годов структура причин ежегодных миграционных потоков существенно изменилась. В 1991 году Госкомстат сообщил, что основными причинами ми­грации из стран ближнего зарубежья в Россию являются межэтнические кон­

фликты и ухудшение отношения к некоренному населению, что послужило причиной оттока русского и русскоязычного населения из Центральной Азии, особенно из Узбекистана и Таджикистана. По мнению О.С. Чудиновских (1998), в первую очередь это связано с экономическими (безработица), полити­ческими (межнациональные конфликты) проблемами, а также с экологически­ми катастрофами (авария на Чернобыльской АЭС) (Рыбаковский Л.Л., 1995).

С 1991 по 2002 год в России зарегистрированы вспышки, обусловленные завозами холеры с миграционными потоками населения из стран Южной (Ин­дии, Пакистана) и Юго-Западной (Ирана, Турции, Сирии) Азии. Холера, в ос­новном, зарегистрирована среди граждан, осуществлявших туристические по­ездки с коммерческой целью (Москвитина Э.А., 1996; Ломов с соавт., 1999). Отмечены завозы холеры прибывшими из Руанды в связи с военными собы­тиями в стране, а также членами российского авиаэкипажа из Шри-Ланка (Мо­сквитина Э.А. с соавт., 1994, 2002, 20036; Ломов Ю.М. с соавт., 1997в; Они­щенко Г.Г., 19976). Вспышки в Приморском крае и Сахалинской области в 1999 году обусловлены завозами инфекции при экономической миграции и шоп- турах из Китая (Онищенко Г.Г. с соавт., 2000а,б).

Экономическая миграция - приток иностранных рабочих - явилась при­чиной завоза инфекции из Сирии в Россию в 1990 году (Ефременко В.И. с со­авт., 1992). Этот вид миграции также имеет большое значение как причина пе­ремещения населения. Становление мирового рынка труда характеризовалось в последнее десятилетие прошлого века увеличением числа перемещающейся ра­бочей силы и достижением небывалых масштабов, определяя, по существу, международную миграцию (Ионцев В.А., 1998). По данным Е. Красинец и Н. Бариновой (1996), в Россию на работу прибыли мигранты из всех без исключе­ния республик бывшего СССР, хотя доля каждой из них в указанном виде ми­грации далеко не одинакова. Самый большой поток иностранной рабочей силы был из Украины и Беларуси.

Необходимо отметить, что проблема такого вида миграции, как паломни­чество, как указано выше, актуальна и в настоящее время. «...Терзаемый жаж­дой паломник может хлебнуть воды из любого сомнительного водоема. По­следствия бывают самые разные - от индивидуальных кишечных заболеваний до массовых эпидемий» (Глушкова И., 1992). Пример тому - эпидемия холеры в Дагестане в 1994 году (Онищенко Г.Г. с соавт., 1995а,б). Выделение холерно­го вибриона 0139 серогруппы из воды реки Элистинка в Калмыкии, по мнению А.А. Французова с соавт. (2000), следует рассматривать как следствие его заво­за буддийскими паломниками из Азии и стран ближнего зарубежья. Угроза за­воза холеры паломниками в период их возвращения с хаджа сохраняется в на­стоящее время несмотря на проводимый комплекс профилактических меро­приятий (Омариева Э.Я. с соавт., 2001; Омариева Э.Я., Чернышев С.Н., 2003; Алиев И.Я., 2004).

Опасность завоза холеры из-за рубежа зависит от интенсивности мигра­ции, обусловленной видом и объемом международных транспортных связей (Гальцева Г.В. с соавт., 1994, 1995, 2003; Прометной В.И. с соавт., 1994, 1997а, 2003а,б; Онищенко Г.Г., 19976, 2000в,г; Омариева Э.Я. с соавт., 1999; Промет­ной В.И., 2003).

По мнению Э.А. Москвитиной с соавт. (19976), на фоне социально- экономической нестабильности в стране эпидемиологическая значимость ми­грационных процессов определяется их организацией. В этом плане заслужива­ет внимания предложенная авторами дифференциация миграции на неоргани­зованную, включающую коммерческий туризм, экономическую и сельскохо­зяйственную, религиозную, а также организованную - коммерческий, религи­озный и рекреационный туризм, деловую - посещение специальных мероприя­тий, военную и политическую. Характер и интенсивность эпидемических про­явлений холеры в России свидетельствуют, что серьезное эпидемиологическое значение имеют, прежде всего, религиозная, политическая, экономическая ми­грация при неорганизованном и неконтролируемом ее характере. Примерами

этому являются эпидемия в Дагестане и крупная вспышка в Чечне в 1994 году с выносами в Ставропольский и Краснодарский края, Ростовскую область и мно­гочисленные завозные случаи холеры с шоп-турами, которые обусловливали различную эпидемиологическую ситуацию (Зайденов А.М. с соавт., 1994; Гальцева Г.В. с соавт., 1994, 1995; Кондратенко Т.А. с соавт., 1995; Грижебов- ский Г.М. с соавт., 2003).

Акцентируя внимание на значении миграции населения при холере, нель­зя не отметить, что изменение социально-экономических условий жизни насе­ления привело в 1990-е годы к увеличению числа неработающих и за счет этого увеличению как межгосударственной, так и внутренней миграции - как между субъектами РФ, так и в них. Это способствовало новым завозам холеры, а вы­сокий удельный вес больных холерой и вибриононосителей среди неработаю­щих явно свидетельствовал о влиянии миграции как социального фактора на эпидемический процесс в плане формирования социальных групп риска (Гри- жебовский Г.М. с соавт., 1995; Мамаева С.М. с соавт., 1995; Онищенко Г.Г. с соавт., 1995а,б)

Необходимо отметить, что последствия завозов холеры в результате ми­грации населения в нашу страну реализовывались в зависимости от природных и социальных условий, прежде всего, санитарно-гигиенических, являющихся наряду с миграцией предпосылками для возникновения и распространения хо­леры.

1.3.