Порівняння практик знеболення в Україні з Принципами ВООЗ

Триступенева Схема (сходи) ВООЗ Знеболення при онкологічних захворюваннях, протокол лікування, який вперше було опубліковано у 1986 році, є авторитетним документом, який акумулював найкращий досвід міжнародної практичної діяльності у галузі знеболення.^[77] Цю схему побудовано на основі дослідницького доробку у сфері знеболення, який охоплює декілька десятиріч.

Наше дослідження з’ясувало, що стандартні практики знеболення в Україні фундаментально відрізняються від рекомендацій Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я, при цьому усі п’ять головних принципів, заявлених у протоколі лікування, відверто ігноруються.

Відповідно до права на здоров’я, Уряди повинні забезпечити не тільки наявність та доступність знеболення, але також його надання відповідно до належних медичних та наукових стандартів та на високому рівні.^[81] Це означає, що медичні працівники повинні надавати послуги зі знеболення у спосіб, який відповідає найкращим визнаним міжнародним практикам. Уряди, у свою чергу, повинні створити умови, які дозволяють медичним працівникам це робити.

Таблиця 4: Порівняння головних принципів лікування больового синдрому у випадках раку з практиками знеболення в Україні

Принцип i: “Перорально” Знеболювальні слід надавати у пероральній формі (таблетки або сироп), коли це тільки можливо

Якщо це можливо, знеболювальні слід надавати перорально, тобто у пігулках, капсулах etx. У випадках пацієнтів з дисфагією [складнощами при ковтанні], неконтрольованої блювоти або непрохідністю кишківника, корисними є ректальні супозиторії. Тривалі підшкірні вприскування пропонують альтернативний шлях у таких ситуаціях. Також у наявності є певна кількість механічних та електричних (працюють від батарейок) пристроїв-насосів. - Протокол лікування ВООЗ^[82]

Перший принцип протоколу лікування болю у випадках раку відображає фундаментальний принцип якісної медичної практики: слід застосовувати при лікуванні пацієнтів найменш інвазивні ефективні медичні втручання. Оскільки ін’єкційні знеболювальні не пропонують жодних переваг порівняно з пероральними знеболювальними, для більшості пацієнтів з хронічним раковим болем, ВООЗ рекомендує використання пероральних медикаментів. Також, використання пероральних лікарських засобів усуває ризик інфекції, який завжди присутній у випадках ін’єкцій, та значно підвищується у пацієнтів із низьким імунітетом, наприклад, у випадках пацієнтів з ВІЛ/СНІД, хіміотерапії або певних гематологічних злоякісних утворень.

У випадках, коли пацієнти не спроможні вживати пероральні препарати й використовуються ін’єкційні лікарські форми знеболювальних, рекомендується підшкірне вприскування аби уникнути зайвих постійних уколів.^[83] Відтак, пероральний морфін, який вважається ВООЗ найнеобхіднішим препаратом, тобто таким, що має бути доступним для всіх, хто його потребує, є головним елементом протоколу лікування.^[84]

Проте, в Україні перорального морфіну взагалі немає.

У той час, як ВООЗ рекомендує підшкірні введення препарату при використанні ін’єкційних лікарських форм знеболювальних, в Україні стандартною практикою є введення морфіну за допомогою внутрішньом’язових ін’єкцій. Це означає, що пацієнти, які отримують морфін (відповідно до рекомендацій) кожні чотири години, без потреби отримують ін’єкції шість разів на добу. Середній термін лікування пацієнтів на пізніх стадіях раку з сильним болем складає 90 діб; таким чином типовий пацієнт, який отримує морфін кожні чотири години, повинен отримати 540 ін’єкцій у м’язи протягом цього періоду. В інтерв’ю пацієнти та члени їх родин казали, що отримувати багато ін’єкцій внутрішньом’язово було неприємно, але вони змирилися з цим фактом, тому що альтернатива - раковий біль без полегшення - був набагато гіршою річчю.

Пацієнти, які сильно схудли протягом хвороби, стикаються з особливими труднощами щодо внрішньом’язових ін’єкцій, оскільки у них залишилося небагато м’язової тканини. У таких пацієнтів проблемна зміна місця для ін’єкцій, а також ризик того, що частина морфіну опиниться поза межами м’язу, що призведе до поганого всмоктування препарату та недостатнього знеболювального ефекту. У розмовах про ці складнощі говорили як медичні працівники, так й пацієнти. Донька Любові, наприклад, розповіла Х’юман Райтс Вотч:

Останні два тижні ми вже більше не робили ін’єкцій у сідниці.

Мати Влада Надя сказала, що численні ін’єкції морфіну та інших препаратів протягом декількох років перетворили сідниці її сина у «мінне поле»: «Вже не було місця, куди робити ін’єкції. Препарат вже не всмоктувався. Останні місяці ми робили ін’єкції у ноги, від стегна до коліна та у кисть». - сказала вона. Одне з місць, куди робилися ін’єкції, інфікувалося, й перетворилося на маленьку дірочку у руці. «Ми вилікували її, коли він помер».^[88] Світлана Буланова сказала, що наприкінці життя її племінниці Ірини, вони «не мали місця, куди робити ін’єкції».^[89]

Медичні працівники визнавали, що трапляються окремі проблеми із виснаженням.

Деякі казали, що у таких випадках вони змінювали місця, куди робилися ін’єкції. Наприклад, одна медсестра у районі 4 сказала, що вони зазвичай робили одну ін’єкцію «у плече, іншу у стегно. Ми міняли місця».^[90] Деякі інші казали, що у таких випадках вони переходили на підшкірні ін’єкції.^[91] Більшість медичних працівників, з якими ми розмовляли, казали, що вони б хотіли мати пероральний морфін у таблетках, кажучи, що це б значно спростило їхню роботу. Онколог у районі 5 сказав: «Пацієнти часто просять сильні знеболювальні у таблетках, але [у нас їх немає]».^[92]

Принцип 2: «За годинником»

Знеболювальні слід надавати «за годинником», тобто через фіксовані [чотири години] проміжки часу. Дозу слід титрувати відповідно до рівня болю пацієнта, тобто поступово підвищуючи, аж поки стан пацієнта не нормалізується.

Наступну дозу слід давати до моменту, коли ефект попередньої повністю мине.

У такий спосіб можливо забезпечити тривале полегшення болю.

Деяким пацієнтам потрібно вживати «рятувальні» дози для раптового та проривного болю. Такі дози, які мають складати 50-100% звичайної чотирьохгодинної дози додаються до розкладу регулярних доз.

Другий принцип відображає той факт, що знеболювальний ефект морфіну триває від чотирьох до шести годин. Відтак, для забезпечення тривалого контролю болю пацієнти повинні отримувати дози морфіну через чотирьохгодинні проміжки часу для забезпечення належного контролю болю.

Цей принцип не дотримується у сільській місцевості з огляду на вимоги процедур обігу наркотичних засобів в Україні -, відносно того, що лише медичний працівник повинен вводити морфін пацієнту.^[94] Наше дослідження виявило, що це саме стосується й міст. Навіть у місцевостях, де щільність населення є значно більшою, а відстані меншими, система охорони здоров’я України не має ресурсів - або не хоче їх віднайти - на відвідування пацієнтів вдома щочотири години. Таким чином, більшість пацієнтів отримують лише одну чи дві дози морфіну, залишаючись без належного знеболення протягом шістнадцяти-двадцяти годин на добу. Навіть «щасливі» пацієнти, які отримують від трьох до чотирьох доз сильних знеболювальних на добу, мають справу зі значними проміжками часу між ін’єкціями, коли їх біль не усунуто належним чином.^[95]

Таблиця 5 демонструє частоту, з якою надаються ін’єкції морфіну для нестаціонарних пацієнтів закладах охорони здоров’я, які відвідали ми з партнерами.

У той час, як вимога про введення кожної дози морфіну пацієнту виключно медичним працівником становить найбільшу перешкоду на шляху виконання рекомендації ВООЗ про використання морфіну щочотири години, ще однією значною перешкодою є недостатній рівень підготовки медичного персоналу. Наші інтерв’ю з медичними працівниками дають підстави стверджувати, що більшість з них не знають про рекомендацію ВООЗ щодо застосування морфіну кожні чотири години. Складається враження, що стандартною процедурою вважається розпочати з однієї ін’єкції морфіну ввечері, та потім додавати другу ін’єкцію та більше, якщо пацієнти скаржаться на постійний біль. Жоден з медичних працівників, з якими ми розмовляли, не зазначив, що така медична практика була неправильною чи низькоякісною. Наприклад, медсестра у поліклініці розповіла нам:

Випадок Тамари Доценко:

Різниця, яку може створити регулярне вживання препарату

Тамара Доценко, ,6i -річна жінка з діагнозом «рак груди молочної залози», у неї з’явилися сильні болі, коли рак метастазував у хребетний відділ.У селі, де вона мешкає, у місцевому медичному закладі її больовий синдром лікували, надаючи одну ін’єкцію ввечері - вони казали, що роблять такі ін’єкції лише на ніч.

Тамара розповіла Х’юман Райтс Вотч: «Ввечері вони робили мені укол, я спала добре й не відчувала болю. Але потім протягом дня все було по-іншому: біль, біль, й ще раз біль ... Я постійно хотіла плакати ...»

Дія знеболювальних препаратів, які вони давали її протягом дня, закінчувалася надто швидко, аби значно полегшити її біль.

Коли Тамара вже більше не могла піклуватися про себе, її направили до хоспісу у Харкові.Там вона почала отримувати знеболювальні регулярно. Вона сказала:

“Тут я отримую абсолютне інше лікування щодо болю. Кожні шість годин вони роблять мені ін’єкцію. Це не повністю усуває мій біль, але це значно краще, ніж те, що я мала вдома. Це краще ніж терпіти цей біль.

Співбесіда Х’юман Райтс Вотч з Тамарою Доценко (не її справжнє ім’я), i6 квітня 2010 року.

Зазвичай пацієнти отримують дві ампули на добу: зранку та ввечері.

Починається з вечірньої дози, о 9 чи 10-ій ввечері. Іноді наступної доби так трапляється, що пацієнт вже просить більше, тому що цього було достатньо на ніч, але [не для] наступного цілого дня ... Близько до 10-ї години, ввечері, знову розвивається сильний больовий синдром. Тоді готується новий рецепт для додаткової дози.^[96]

Чоловік, чия мати померла від раку у 2008 році, пояснив як лікарі призначають морфін:

Вони зареєстрували нас. Потім зібрався консиліум лікарів [обговорити випадок моєї матері], та було прийнято рішення про призначення морфіну. Спочатку .одна ін’єкція на добу. Потім, за тиждень якщо на думку консиліуму цього недостатньо, дозу збільшують. Таким чином з часом доза корегується. Відтак, ми з часом дійшли двох мілілітрів на добу, один мл зранку, другий ввечері.^[97]

Заповнення проміжків між ін’єкціями морфіну

Медичні працівники та пацієнти казали Х’юман Райтс Вотч, що вони використовували великий набір препаратів, у тому числі найпростіші знеболювальні, слабкі опіоїди, спазмолітики та седативні засоби, намагаючись приглушити біль у проміжках між дозами морфіну. Наприклад, медсестра у поліклініці у Харкові розповіла Х’юман Райтс Вотч: «Ми ніколи не відвідуємо пацієнтів частіше ніж двічі на добу [для введення морфіну]. Але звичайна медсестра відвідуватиме пацієнтів або робитиме інші ін’єкції, інші знеболювальні або спазмолітики».^[98] Вона додала, помилково: «Врешті-решт, морфін. колоти його тричі на добу, це насправді не те, що рекомендується». Онколог у районі 3 сказав, що якщо трьох ін’єкцій, які швидка може робити кожного дня не вистачає, «ми використовуємо суміші: димедрол разом з анальгіном [антигістамінне зі слабким знеболювальним], баралгін [слабке знеболювальне], сібазон [діазепам, седативний засіб]».^[99]

У той час, як стандарт лікування ВООЗ передбачає застосування слабких знеболювальних та інших ад’ювантних препаратів на додаток до сильних опіоїдних анальгетиків для підсилення знеболювального ефекту або лікування специфічних симптомів, їх не рекомендовано використовувати у якості альтернативного засобу, тому що вони не здатні забезпечити належне знеболення.^[100] Такі препарати, як антигістамінні та заспокійливі можуть бути корисними для лікування певних станів здоров’я, таких як алергії, нудота або тривожні стани, але в Україні, здається, їх часто використовують головним чином для введення пацієнтів у сонливий стан та приглушити біль. Таке використання не відповідає протоколу лікування ВООЗ.

Принцип з: “За принципом сходів”

Перша сходинка - неопіоїдний засіб. Якщо він не забезпечує знеболення, треба додати опіоїд для лікування больового синдрому від слабкого до помірного. Коли такий опіоїд для лікування слабкого та помірного болю у комбінації із неопіоїдами не можуть усунути біль, замість них треба почати використовувати опіоїд для болю від помірного до сильного. Тільки один препарат з кожної із груп слід застосовувати одночасно. Ад’ювантні препарати слід застосовувати за окремими показаннями ...

Якщо препарат втрачає ефективність, не слід випробовувати альтернативний препарат тієї ж ефективності, а призначати препарат, який є напевне сильнішим.. - Протокол лікування ВООЗ^[101]

Відповідно до протоколу ВООЗ, інтенсивність болю має визначати, який тип препаратів слід призначати пацієнтові. Для слабкого болю пацієнти повинні отримувати безрецептурні препарати на кшталт Ібупрофену або Парацетамолу; для болю від слабкого до помірного - слабкий опіоїдний знеболювальний засіб, на кшталт кодеїну; для помірного-сильного болю сильний опіоїд, на кшталт морфіну. Якщо безрецептурні препарати або слабкі опіоїди стають неефективними, слід забезпечити лікування сильнодіючими опіоїдами.