Драбина Знеболення ВООЗ

Говорячи словами протоколу,

«використання морфіну має бути

продиктоване інтенсивністю болю, а не прогнозом життя».^[102]

Головні експерти з питань болю провели оцінку, відповідно до якої приблизно 80 відсотків пацієнтів на пізній стадії раку протягом середнього періоду у 90 діб перед смертю потребують морфіну.^[103] Але дані, які ми зібрали у декількох районах України, у тому числі районах, де у лікарень є ліцензії на роботу з наркотичними засобами, дають підстави вважати, що набагато менше ніж 80 відсотків пацієнтів на пізніх стадіях раку отримують морфін, й що ті, хто таки отримують його- роблять це у середньому протягомнабагато меншого періоду ніж 90 діб.

Інтерв’ю з медичними працівниками підтверджують цей висновок. Наприклад, лікар у спеціалізованій онкологічній лікарні зауважив:

Ми намагаємося використовувати морфін дуже рідко, як усі наркотики, він пригнічує дихальні центри. Для онкопацієнтів це небажано, тому він є останнім можливим заходом. Не більше ніж 15-20% пацієнтів [на пізніх стадіях раку] отримують його. Зазвичай, ми намагаємося справлятися за допомогою неопіоїдних анальгетиків або синтетичних препаратів...^[104]

Небажання лікаря використовувати морфін базується на хибній концепції про вплив препарату на центр дихання. Відповідно до думки ВООЗ, «біль є фізіологічним антагоністом до центральних пригнічувальних ефектів опіоїдів. Клінічно виражене респіраторне пригнічення є рідким у пацієнтів з раком, тому що доза опіоїдів врівноважується супутнім болем»^[105]

Таблиця 6

Біль впливає на стан не тільки пацієнтів з термінальними стадіями раку: огляд досліджень щодо болю 2007 року встановив, що більше ніж 50 відсотків усіх пацієнтів з раком відчувають больовий синдром.^{[107] [108] Дані, отримані від медичних працівників, дають підстави вважати, що лікарі рідко призначають морфін пацієнтам, які все ще отримують лікування, спрямоване на одужання.}

Лікар зі стаціонарного онкологічного відділення у тій самій лікарні розповів Х’юман Райтс Вотч, що, на її думку, пацієнти, які потребують сильних опіоїдів «не відносяться до пацієнтів нашого профілю. Ми не є хоспісом. Симптоматичне лікування відбувається

вдома [після виписки з лікарні]».^[110] Хоча вона визнала, що часто має справу із сильним болем у її пацієнтів, особливо у тих, хто має кісткові метастази, вона рідко призначає морфін. Вона розповіла Х’юман Райтс Вотч: «Ми даємо неопіоїдні препарати, такі як кетанов або дексалгін [слабкі знеболювальні препарати]. Якщо у людини яскраво виражений больовий синдром, ми даємо трамадол. Ми намагаємося уникати використання наркотиків». Лікар зауважила, що за її оцінками, тільки одному пацієнтові протягом останніх шести місяців було призначено морфін або еквівалентний йому опіоїд.

Небажання лікарів призначати сильнодіючі опіоїди пацієнтам, які все ще отримують лікування, спрямоване на одужання, здається, пов’язане із побоюваннями, що у пацієнтів виникне наркозалежність. Проте ці побоювання не мають підґрунтя, й протоколи лікування ВООЗ стверджують, що «широка клінічна практика довела, що психологічна залежність [наркозалежність] не трапляється у пацієнтів, хворих на рак, у наслідок отримання опіоїдів для знеболення».^[111] Фізична залежність та толерантність до морфіну таки виникають, але, відповідно до протоколу лікування, вони є «нормальними фармакологічними реакціями» та «не становлять перешкоди для ефективного використання цих препаратів». Якщо лікування, спрямоване на одужання, діє на джерело болю, використання опіоїдів може бути поступово зменшене, та, з часом, припинене.^[112]

Принцип 4: “Індивідуальний підхід”

Не існує стандартних доз для опіоїдів.

сполуці з ацетилсаліциловою кислотою або парацетамолом, які є токсичними у великих дозах) або з огляду на непропорційне зростання побічних ефектів у великих дозах (наприклад, кодеїн). - Протоколи лікування ВООЗ.^[113]

Біль є індивідуальним досвідом. Різні люди відчувають біль по-різному; вони засвоюють знеболювальні у різний спосіб; рак теж протікає у кожної окремої особи по-різному, що призводить до дуже великої різноманітності у типах та інтенсивності болю. При існуванні такої великої кількості незалежних змінних, тільки індивідуалізований підхід до знеболення може забезпечити найкраще знеболення для усіх. Відповідно, ВООЗ рекомендує аби лікарі «підбирали найбільш адекватний препарат та застосовували його у дозуванні, яке найбільше відповідає потребам пацієнта».^[114]

Наше дослідження дає підстави вважати, що ця рекомендація в Україні систематично ігнорується. Багато лікарів починають лікувати пацієнтів зі стандартної дози морфіну - яка, як це не парадоксально - є необґрунтовано зависокою для багатьох - та деякі безпідставно обмежують добову дозу ін’єкційного морфіну щонайбільше на рівні 50 мг, помилково рекомендованих Міністерством Охорони Здоров’я та виробником, навіть якщо цього недостатньо для контролю болю пацієнта. Обидві підходи становлять погані медичні практиками, які ведуть до непотрібних страждань пацієнта.

Стандартизована початкова доза

Визначення правильної дози морфіну для кожного окремого пацієнта є критично важливим: якщо доза є надто низькою, больовий синдром пацієнта не буде належним чином усунено. Якщо вона буде надто високою, пацієнт відчуватиме непотрібні серйозні побічні ефекти, у тому числі сонливість, закрепи та нудоту.

Проте, дослідженнями наше дослідження дає підстави вважаєти, що в Україні існує загально розповсюджена практика, коли лікарі не визначають індивідуально обумовлену дозу. Замість цього, вони призначають одну ампулу морфіну. Ампула містить 8,6 мг ін’єкційного морфіну, еквівалент 25,6 мг перорального морфіну.^[115] Це означає, що деякі пацієнти отримуватимуть надто багато морфіну — та мають справу з непотрібними побічними ефектами, які знесилюють пацієнтів — у той час, як інші отримують дози занадто маленькі для забезпечення повного знеболення.

Віктор Безродний, чоловік, чия мати померла від раку жовчного міхура, розповів Х’юман Райте Вотч, що лікарі ніколи не намагалися встановити вірну дозу морфіну для його матері, натомість призначали стандартну дозу - одну ампулу. Але ін’єкції морфіну робили її сонливою. Він зауважив:

Інколи вона просто відмовлялася від ін’єкції, тому що вона не бажала того стану затьмареної свідомості. Вона притримувала її [ін’єкцію морфіну] до останнього, як останній можливий вихід. Вона казала:

“Давай приймемо ось ці краплі ...все болить, але давай зробимо ін’єкцію пізніше.^[116]

Безродний, сам лікар, розповів нам, що він сумнівався, чи зможе якійсь лікар призначити половину ампули: «Якщо я призначаю половину ампули - мені потрібно буде якимось чином відзвітуватися за решту ...».^[117]

Роман Барановський, чия теща померла від раку легенів з метастазами у 2009 році, розповів нам, що він розділяв ампули сам та робив ін’єкції частинами. Лікарня, де лікувалася його теща, дозволяла пацієнтам забирати додому триденний запас морфіну й вводити його самостійно. Він сказав:

Я не колов дві ампули одразу [як у призначенні]. Я їх розділяв. Якщо я давав велику дозу, людина засинала...

Багато лікарів, з якими ми розмовляли, заявили, що вони ніколи не призначали частину ампули. Вони стверджували, що призначення омнопона або промедола , менш потужних за морфін опіоїдів, є власне титруванням та підбором необхідної дози.. Лікар-онколог з Рівного, наприклад, заявив, що він не призначає половину ампули з огляду на потребу звітуватися за другу половину. Але він сказав, що він, зазвичай, починає з призначення омнопону та промедолу й потім призначає морфін, тільки коли ці два препарати більше не діють.^[119]

Максимальна добова доза

У той час як протокол лікування ВООЗ зазначає, що «правильною» є доза, яка полегшує біль пацієнта» та, що деяким пацієнтам потрібно більше ніж 1000 мг [перорального морфіну] кожні чотири години”, український виробник морфіну та Міністерство Охорони Здоров’я рекомендують максимальну добову дозу у розмірі 50 мг ін’єкційної форми морфіну, яка є еквівалентом 150 мг перорального морфіну.^[120] Рекомендація щодо максимальної добової дози є особливо проблемною, тому що вона є дуже низькою. Позаяк більшість пацієнтів потребують 10-30 мг перорального морфіну кожні чотири години або від 60 до 180 мг протягом доби,^[121] навіть пацієнти які знаходяться на найнижчому рівні цього типового діапазону, потребують більш ніж максимальну рекомендовану добову дозу кожні чотири години. За оцінками лікарів у хоспісах у Харкові та Івано-Франківську, які дотримуються рекомендацій ВООЗ, близько 10 відсотків їх пацієнтів потребують більше ніж максимальну рекомендовану дозу.^[122] Дослідження Х’юман Райтс Вотч 2010 року про перешкоди надання паліативної допомоги встановили, що Україна і Туреччина були єдиними з десяти європейських країн (у яких було проведене дослідження), що встановили максимальну добову дозу морфіну.^[123]

У відповідь на запитання, чи вони виконують рекомендацію, відповіді лікарів відрізнялися.

Часто ці пацієнти знаходяться у лікарні. Там вони отримують наркотичні засоби три чи чотири рази [протягом доби] та [медичні працівники] постійно надають додаткові знеболювальні: слабкі, сильні анальгетики. Вони змішуються. Але ми ніколи не призначаємо більше ніж рекомендовано.^[127]

Онколог також висловив помилкову думку про те, що надання дози більшої за рекомендовану добову не буде ефективним та матиме негативний вплив на дихання та органи пацієнта.^[128] Як показує випадок Любові, в ситуаціях, коли лікарі суворо виконують рекомендацію, наслідком стають сильні страждання пацієнтів.

Але наше дослідження виявило, що деякі лікарі не схильні призначати навіть 50 мг ін’єкційного морфіну на добу. Мати Влада мала великі проблеми, вмовляючи лікарів призначити її сину більше ніж три ампули морфіну, навіть при тому, що він продовжував відчувати нестерпний біль. Вона описала битви, які вона була змушена витримати:

Я попросила четверту ампулу, тому що він був у поганому стані.

Консиліум лікарів прийшов до нас додому. Головний лікар зняв його труси - підняв одяг - та перевірив, чи він не зловживає наркотиками.

Потім він звинуватив мене у тому, що я продаю наркотики.^[129]

Замість того, щоб визнати, що морфіну не вистачало для його знеболення, лікарі спочатку звинуватили Влада у тому, що він єнаркоманом, а потім його матір у продажі наркотиків. Вона розповіла Х’юман Райтс Вотч, що вона врешті-решт пішла до Міського управління охорони здоров’я та депутата місцевої ради, аби отримати дозвіл на переведення до іншої поліклініки.

Згодом, лікарі призначили Владу четверту ампулу, але навіть цього було недостатньо для купірування його больового синдрому, і його мати продовжувала боротьбу з лікарями, аби вони призначили п’яту:

Я пішла до головного лікаря [поліклініки], до начальника медичної частини. [Був] знову скандал. Лікарі казали: «П’ята ампула - це вже передозування [надто багато]. Майкл Джексон помер від передозування.

Тепер невинного лікаря переслідують за законом. Й ніхто не підтримує цього лікаря. Це буде як з Майклом Джексоном». А я відповіла: «Але він кричить від болю, турбує сусідів, ви не знаєте, як він виє, як йому болить.

Люди [сусіди] чують як він виє у квартирі. Я не можу знаходитися у квартирі. Я збожеволію від того, як він виє».^[130]

Нарешті, поліклініка надіслала групу лікарів до квартири аби встановити, чи справді була потрібна п’ята ампула. Мати Влада розповіла:

Після візиту наступила тиша... Я чекала й чекала, а вони не приносили п’яту ампулу. Я пішла до невролога та сказала: «Ви ж його бачили. Чи не можете ви поговорити із головним лікарем?» Він поговорив, й нам нарешті почали давати п’яту ампулу.^[131]

Принцип 5: “Увага до деталей"

Підкресліть необхідність регулярного прийому знеболювальних.

Пероральний морфін слід застосовувати кожні чотири години. Перша та остання дози мають бути пов’язані із часом, коли пацієнт прокидається, та часом, коли засинає. Найкращі додаткові години для прийому протягом доби є, зазвичай, 10:00, 14:00 та 18:00. Дотримуючись цього розкладу, ви підтримуєте баланс між тривалістю знеболювального ефекту та інтенсивністю побічних ефектів.

- Протоколи лікування ВООЗ^[132]

Для забезпечення якості життя пацієнтів є важливим не тільки регулярно приймати препарати, але й робити це у відповідності до розкладу. Наприклад, для максимального поліпшення сну, пацієнтам слід приймати препарати незабаром перед сном.

Проте, декілька медичних працівників та пацієнтів розповідали нам, що остання ін’єкція морфіну зазвичай робиться від 6 до 8 години вечора для зручності змін медсестер. Оскільки морфін діє тільки чотири години, це означає, що дія морфіну припиниться для цих пацієнтів іще до опівночі, залишаючи їх - та членів їх родин - перед перспективою безсонної ночі. Наприклад, коли Влад отримував три ампули морфіну протягом доби, медичні працівники вирішили, що він отримуватиме ін’єкції о 9:00, 14:00 та 18:00. Його мати сказала:

Він часто не спав вночі. Він страшно страждав через свій біль. Потім він довго спав уранці. Отже, вони приходили о 9 ранку, й він ще спав. Я казала: «Залиште ліки. Я візьму шприц. Коли він прокинеться, тоді нам буде важливо зробити ін’єкцію. Він ще спить». [Але вони будили його та] він казав: «Зараз нічого не болить. Я сплю. Мені не треба. Але вони, як зомбі, наполягали: «Ні, це потрібно. Ми не прийдемо іншим разом. Ваш

призначений час 9:00 ранку». Відтак, вони робили йому укол поки він спав, тому що вони мали зробити укол та йти.

Головний лікар у районі 3 визнав важливість надання знеболювальних у той момент, коли пацієнти потребують їх найбільше. Він сказав, що його лікарня намагається створити найкращі умови для пацієнтів, наскільки це можливо:

На запит членів родини, ми можемо робити ін’єкції до 10 години вечора, але не пізніше... На термінальних стадіях хвороби препарату не вистачає, якщо ви робите ін’єкції о 6 ранку, опівдні та о 6 вечора. Близько до півночі пацієнт почне кричати.^[133]

Але він відзначив, що на відміну від бригад швидкої допомоги у звичайних лікарнях працюють прості медсестри та водії та відповідають за доставку знеболювальних - препарати важко доставляти так пізно, , , :

Водій працює за конкретною зміною. [Що буде] якщо морфін призначено на 6 вечора, а зміна водія закінчується о 14:30. Чому він повинен працювати у позаробочий час? Або хтось мусить платити йому додаткові гроші. Але з нашими дефіцитами бюджету...^[134]

Деякі лікарі та медсестри розповідали нам, що вони намагалися якомога більше допомогти пацієнтам, залишаючи ампули чи наповнені шприци їм або членам родини, навіть якщо це порушує процедури обігу наркотичних засобів. У таких випадках пацієнти можуть самі обирати найкращий час для прийому ліків. Наприклад, Віктор Безродний розповів Х’юман Райтс Вотч:

Приходила медсестра. В принципі, вона мала б зробити ін’єкцію, але вона приходила в той час, який був зручним для неї, але коли, наприклад, моя мати могла спати. [Вона дозволяла мені] набирати морфін у шприц та робити її ін’єкцію, коли мати цього справді потребувала.^[135]