Лікування болю у пацієнтів паліативних пацієнтів, хворих на ВІЛ- інфекцію/СНІД, з анамнезом вживання наркотиків.

Зазвичай, хворі на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які потребують паліативної допомоги, мають декілька діагнозів, зокрема, онкологічні захворювання, ураження центральної і периферичної нервової системи, наркотична залежність, психічні розлади тощо.

Пацієнти, що вживають наркотики і страждають психічним розладами, звикли до засудження з боку медичних працівників. Часто вони не отримують достатнього знеболення через те, що лікар або медсестра вважають, що пацієнт просто бажає отримати доступ до наркотичних засобів. В свою чергу, і у команді паліативної допомоги є негативний досвід спілкування з такими пацієнтами. Представники команди паліативної допомоги приносять у відносини з пацієнтами свої власні проблеми, побоювання і судження. Отже, медичним і соціальним працівникам необхідно спочатку розібратися з власними поглядами і щиро поговорити з пацієнтом про те, що вони б хотіли зробити, і чому будуть діяти саме так, а не інакше. Крім того, вони повинні розповідати своїм пацієнтам про можливу взаємодію лікарських препаратів, які будуть застосовуватись для лікування хворого на ВІЛ-інфекцію/СЩД, з огляду взаємодії лікарських препаратів з наркотиками.

ВІЛ-інфікований наркозалежний є надзвичайно важким пацієнтом.

Медичні працівники часто турбуються з приводу призначення опіоїдних анальгетиків та психотропних препаратів паліативним пацієнтам, хворим на ВІЛ- інфекцію/СНІД, з наркологічними проблемами. Слід пам'ятати, що скаргам на біль, навіть якщо вони виходять від пацієнта, який вживає наркотики, необхідно вірити. Часто на фоні прийому наркотиків больовий поріг знижується і для знеболювання потрібні підвищені дози анальгетиків. Наркозалежний паліативний пацієнт потребує і наркологічної допомоги, і знеболювання, а не чогось одного з цього. Доцільно встановити гранично чіткі завдання лікування болю. Потрібно поговорити з пацієнтом і чітко визначити форми поведінки, які вважатимуться зловживанням довірою, хто керує лікуванням болю і який в цілому план лікування болю. Більш дієвий спосіб призначати анальгетики тривалої дії, анальгетики в пластирах й анальгетики, що не мають великої цінності для нелегальних торговців і споживачів.

Нарешті, корисно відрізняти видужуючих від активних споживачів наркотиків, оскільки другі вимагають набагато більше уваги та допомоги, ніж перші. Більшість видужуючих споживачів наркотиків відносяться до анальгетиків вельми обережно, і звичайно їх важко умовити прийняти навіть необхідну для знеболення дозу анальгетику.

Як лікарі, так і ВІЛ-інфіковані хворі стурбовані проблемою використання опіоїдів для зняття болю. З обох сторін висловлюються побоювання щодо розвинення залежності від опіоїдів, здатної призвести до зниження ефекту медикаментозної терапії болю у ВІЛ - інфікованих паліативних хворих. Однак дослідження хворих, які отримують опіоїдні анальгетики у зв'язку з раковими захворюваннями, опіками та післяопераційними болями тривалий час, показують, що, незважаючи на частий розвиток толерантності та фізичної залежності, залежність від опіоїдів (фізіологічна і психологічна) виникає набагато рідше. В осіб, які ніколи раніше не зловживали наркотиками, така пристрасть розвивається винятково рідко.

Результати проведених випробувань по застосуванню опіоїдів для лікування больового синдрому у паліативних хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД дозволяють припустити, що опіоїди безпечні і ефективні в полегшенні і усуненні у них важкого болю і болю середньої тяжкості, включаючи тих, хто тривалий час вживав ін'єкційні наркотики.

Необхідність дотримання чинного законодавства, наказів, інструкцій і правил повинно бути умовою лікування опіоїдами паліативних хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД. Лікар не повинен вважати факт зловживання наркотичними речовинами в анамнезі перешкодою для лікування опіоїдами з метою полегшення і усунення болю. В першу чергу його дії повинні бути спрямовані на полегшення стану пацієнта, а не на лікування проблеми наркозалежності. Клінічні лікарі повинні пам'ятати про те, що в такій ситуації краще помилитися, прийнявши сторону хворого і проявивши до нього довіру.

Для полегшення і усунення будь-якого болю перший етап полягає у всебічній діагностичній оцінці симптомів, які спостерігаються у хворого на ВІЛ-інфекцію/СНІД. Медичні працівники, що займаються лікуванням паліативних хворих з ВІЛ-інфекцією та СНІДом, повинні володіти активним запасом знань з етіології полегшення і усунення болю при СНІД. Необхідно провести докладну діагностичну оцінку медичних, неврологічних і психологічних даних, включаючи анамнез зловживання наркотиками. У фазі діагностичної оцінки слід застосувати активну тактику полегшення і усунення болю, оскільки в цей період суб'єктивні скарги хворих та їх психосоціальні проблеми також будуть проходити процес переоцінки.

Дуже важливо, щоб лікар був здатний провести чітку межу між толерантністю, фізичною залежністю, психологічною залежністю (зловживанням) і псевдозалежністю:

• Толерантність: фармакологічна властивість опіоїдних препаратів, яка визначається як потреба в збільшенні дози для підтримки знеболювання та інших ефектів.

• Фізична залежність: прояв ознак і симптомів відміни у випадках різкого припинення прийому опіоїдних анальгетиків або призначення антагоністів групи опіоїдів. Фізична залежність зазвичай розвивається одночасно з розвитком толерантності.

• Психологічна залежність (часто визначається як зловживання): проявляється у вигляді психологічного та поведінкового синдрому, що включає нездоланний потяг до наркотиків, їх споживання, незважаючи на очевидну фізичну, психологічну і соціальну шкоду, ряд деструктивних елементів поведінки, обумовлених вживанням наркотиків, а також рецидиви після періодів ремісії.

• Псевдозалежність: цим терміном позначається поводження хворих, яке легко може асоціюватися із залежністю - наприклад, у ситуації, коли хворий наполегливо просить підвищення дози опіоїдів.

У медичних працівників повинен бути вироблений різний підхід до пацієнтів, які в даний час не вживають наркотики, пацієнтів, що проходять курс метадонової підтримуючої терапії, і пацієнтів, які продовжують зловживання незаконними наркотиками, запропонованими ліками або тим і іншим одночасно. Пацієнти, які відчувають сильний біль і які проходять підтримуючу терапію метадоном або продовжують активно вживати наркотики, повинні бути діагностовані на толерантність до опіоїдів. Може виявитися, що їм необхідні більш високі стартові і підтримуючі дози опіоїдів. Принаймні, дослідження за участю ВІЛ-інфікованих, які тривалий час вживали наркотики, довели, що їм потрібні набагато більш високі дози морфіну або фентанілу, ніж хворим, які раніше наркотиків не вживали. Дуже важливим кроком в тактиці ведення пацієнтів, які тривалий час вживали наркотики, є профілактика симптомів за рахунок використання опіоїдів у періоди больових криз. Крім того, активні споживачі наркотиків, які хворіють на ВІЛ-інфекцію/СНІД, вимагають більшої уваги в плані психологічної підтримки та догляду.

Хворим з тривалим анамнезом зловживання наркотиками не слід скасовувати опіоїди під час нападів гострого болю - таку «детоксикацію» доцільно починати після виходу з кризи. Наркозалежні, відчуваючи біль, але боячись рецидиву, у стадії ремісії від наркотиків можуть демонстративно відмовлятися від застосування опіоїдів. Дослідження невеликої вибірки з 20 хворих, які отримували опіоїди для полегшення і усунення болю, виявили, що частота рецидивів серед колишніх споживачів наркотиків становила 30%. Дослідники виявили, що в середовищі онкологічних хворих, як і в середовищі хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, факт зловживання наркотиками в минулому зустрічається частіше, ніж факт нинішнього зловживання. Але аналіз відповідей, присвячених психологічним установкам, показав, що багато хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД вважають за можливе вдатися до вживання наркотиків у випадку, коли лікування болю не приносить

76

полегшення. Результати даного опитування свідчать, що недостатньо активна терапія може стати ще одним стимулом до зловживання наркотиками серед хворих.

Використання таких анальгетиків, як кодеїн і інші опіати, суворо регламентуються законом. Щоб ця група препаратів не могла бути використана не за призначенням, вони призначаються тільки лікарем. В умовах, коли більша частина паліативного догляду здійснюється середнім медичним персоналом і волонтерами і лише невелика - лікарями, доступ до знеболюючих препаратів утруднений. В цих умовах слід дотримуватися балансу між збільшенням доступності препаратів, здатних усунути біль ВІЛ-інфікованих пацієнтів, і ретельним контролем за призначенням опіоїдних анальгетиків. Потрібно вносити зміни до законодавства з полегшенням вимог до застосування знеболюючих для хворих на СНІД при наданні паліативної допомоги.

10.6.