Контроль лікування пацієнтів третьої категорії

До категорії 3 включають хворих з новими випадками з обмеженим туберкульозом легенів з негативним мазком мокротиння; а також решту новим випадкам з позалегеневим туберкульозом (за винятком описаних в категорії 1, а саме: хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з

бактеріовиділенням, хворим на вперше діагностований туберкульоз без бактеріовиділення з розповсюдженим процесом, хворих на позалегеневий туберкульоз у тяжкій формі, а також хворих із туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами туберкульозу, туберкульозним

перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з

неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, туберкульозом органів травлення й сечостатевих органів).

Таблиця 8.2.3.1 - Контроль за лікуванням хворих категорії З

Примітки.

1 Контроль лікування рентгенологічним і культуральним методом проводять у ті ж терміни, що й мікроскопічним методом.

2 Інтенсифікований нестандартний режим застосовується у тяжких хворих, він апробований у пілотному проекті м. Києва і добре зарекомендував себе.

Стандартний режим лікування в інтенсивній фазі категорії 3 такий: 2HRZE. Протягом інтенсивної фази лікування призначаються 4 основних протитуберкульозних препарати: ізоніазид (H), рифампіцин (R), піразинамід (Z) і етамбутол (E).

Інтенсивна фаза прийому протитуберкульозних препаратів продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз.

Якщо скільки то доз пропущено, лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз. До кінця інтенсивної фази в більшості хворих мазок мокротиння стане негативним і наступить клінічне поліпшення. У цьому випадку переходять до фази продовження.

При одержанні в хворого категорії 3 позитивних мазків мокротиння наприкінці 2-го місяці лікування чи наявності несприятливої клініко- рентгенологічної динаміки інтенсивна фаза лікування продовжується на 1 місяць (30 добових доз). Перш ніж прийняти рішення про продовження інтенсивної фази, необхідно виключити можливість лабораторної помилки.

Якщо після 2 місяців лікування (3 місяців, якщо інтенсивна фаза продовжувалася на 1 місяць) мазок мокротиння негативний, починають фазу продовження. Протягом 4 місяців цієї підтримуючої фази призначають 2 основних препарати: ізоніазид і рифампіцин (4HR) як щодня, так і в інтермітуючому режимі - 3 рази на тиждень (4H3R3).

У випадку призначення інтермітуючого прийому дози ізоніазиду повинні бути збільшені, а рифампіцину - не змінені.

Альтернативними, не стандартними режимами

антимікобактеріальної терапії хворих категорії 3 є такі:

I. Щадний, не стандартний режим (2HRZ / 2HR або 2H3R3), що застосовується у мазок-негативних хворих (М-) з малими формами туберкульозу. Терміни контрольних мікроскопій мазка: наприкінці початкові фази лікування (кінець 2-го міс.) і кінець 3-го міс., якщо мазок мокротиння позитивний наприкінці 2-го міс. Наприкінці лікування (кінець 4-го [5-го] міс.).

II. Інтенсифікований, не стандартний режим, що застосовується при тяжких формах туберкульозу і/або появі бактеріовиділення в процесі лікування:

а) якщо на початку лікування за 3-ю категорією у хворого з’являється бактеріовиділення методом мазка і/або посіву (M+ і/або K+), то така схема: 2HRZE / 4HR або 4H3R3;

б) якщо в процесі лікування за 3-ю категорією у хворого через 2 міс з’являється позитивний мазок (М+), то така схема лікування: 2HRZE+1HRZE / 3HR або 3H3R3

Терміни контрольних мікроскопій мазка: кінець 2-го міс. і кінець 3-го міс., якщо мазок мокротиння позитивний наприкінці 2 міс. Наприкінці початкової фази лікування. Під час фази продовження лікування - початок 5-го міс. Наприкінці лікування (кінець 6-го [7-го] міс.).

Відповідно до рекомендацій ВООЗ усі дози повинні прийматися під безпосереднім спостереженням.

При наявності бактеріовиділення в мазку мокротиння після 3 місяців інтенсивної фази лікування і/чи відсутності позитивної клініко-діагностичної динаміки хворого необхідно направити на консультацію в обласний протитуберкульозний диспансер. До цього часу повинні бути готові результати бактеріологічного дослідження мокротиння і дослідження лікарської чутливості мікобактерій, проведених до початку лікування. На основі цих результатів визначається подальша тактика ведення хворого. Якщо пацієнт має потребу в лікуванні препаратами резервного ряду, то його необхідно перевести в обласний протитуберкульозний диспансер (ОПТД).

8.2.4.