9.2. Анатомическое обоснование метода дентальной имплантации при лечении пациентов с полной потерей зубов

В настоящее время для восстановления целостности зубных рядов используются внутрикостные имплантаты различных форм: винтовые, цилиндрические, в форме естественного корня зуба, пластиночные и т.д.

Н.К. Нечаева (2010) отмечает, что наиболее часто в настоящее время используются винтовые конструкции имплантатов (в 44,8% случаев) и пластинчатые имплантаты - в 16,3% случаев, имплантаты с памятью формы - в 22,8%.

А.С. Иванов (2011) приводит данные, объединяющие показания для всех винтовых конструкций, согласно которым ширина костной ткани альвеолярного отростка в щечноязычном направлении должна быть не менее 6 мм, минимальная высота альвеолярного отростка над каналом нижней челюсти и под дном альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи должна быть не менее 10 мм; мезиодистальное расстояние между имплантатами - 8 мм. Требования к кости для установки пластиночного имплантата: значения вертикальной высоты кости - более 8 мм, толщина кости (щечно-язычный размер) - более 3 мм.

Отдельный интерес представляют данные, представленные в работе В.Ю. Никольского с соавт. (2011). На основе клинического опыта они предлагают разграничить больных в зависимости от степени и вида атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части тела нижней челюсти после удаления зубов и разработать для каждой ситуации вариант стратегии дентальной имплантации.

Интересен тот факт, что в доступной литературе очень мало внимания отводится изменению значений угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов и установке дентальных имплантатов с учетом этих значений. Только в

работах В.В. Раздорского с соавт. (2010) находятся утверждения, что установка пластиночных конструкций имплантатов при использовании метода внутрикостной имплантации невозможна при значении угла наклона тела нижней челюсти более 20°, а при установке цилиндрических конструкций - более 30°.

Рассмотрим отдельно особенности изменений альвеолярного отростка верхней и тела нижней челюсти при полном отсутствии зубов, выявленные в результате проведенного нами исследования.

Нами установлено, что большинство морфометрических параметров альвеолярного отростка верхней челюсти существенно изменяются при полном отсутствии зубов. Так, происходит достоверное уменьшение его высоты на разных уровнях: на уровне латерального края грушевидного отверстия, подглазничного отверстия и скуловерхнечелюстного шва.

Средние значения данного показателя в группе с полным отсутствием зубов составляют 8,8±0,7 мм, однако на разных уровнях они неодинаковы. Так, наибольшие значения высоты альвеолярного отростка наблюдаются в области боковых резцов и клыков (на уровне латерального края грушевидного отверстия) - 12,4±1,2 мм, наименьшие - на уровне моляров (скуловерхнечелюстного шва) - 7,0±0,9 мм.

Средние значения толщины альвеолярного отростка верхней челюсти в группе полным отсутствием зубов уменьшаются по сравнению с группой с

интактным прикусом не столь значительно как его высота. Если средние значения толщины нижнего края альвеолярного отростка в группе с полным набором зубов составляли в среднем 8,8±0,3 мм, а значения максимальной его толщины 12,9±0,3 мм, то в группе с полным отсутствием зубов значения данных показателей снизились соответственно до 7,3±0,6 мм и 8,3±0,7 мм.

Таким образом, на верхней челюсти при полном отсутствии зубов ограничивать размеры применяемых имплантатов будет, в первую очередь, высота альвеолярного отростка.

Так, при полном отсутствии зубов средние значения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти достаточные для установки дентальных имплантатов имеются только в переднем отделе. В боковых отделах большое влияние на выбор размера имплантата играет близость верхнечелюстной пазухи. Причем, как показано в нашем исследовании, если в группе с полным набором зубов доля гиперпневматизированных пазух составляет 62,5%, то в группе с полным отсутствием зубов - 87%.

Повторимся, что, по результатам проведенного исследования, в группе с полным отсутствием зубов средняя высота альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне подглазничного отверстия и скуловерхнечелюстного шва составила 7,1±0,9 мм и 7,0±0,9 мм соответственно. Лишь в 35,4% случаев значение данного показателя превышало 9 мм, а в 64,6% оно варьировало от 3 до 9 мм, что, в первую очередь, было обусловлено гиперпневматизацией верхнечелюстных пазух.

Ограничения по толщине альвеолярного отростка для винтовых имплантатов имеются в области резцов и клыков, где средние значения его толщины составляют 6,1±0,4 мм, однако данные значения не препятствуют установке пластиночных имплантатов. В области премоляров и моляров ограничено применение цилиндрических имплантатов с памятью формы, для которых толщина кости в области стабилизирующей части конструкции должна быть несколько больше, чем для обычных имплантатов в связи с особенностями их строения.

При этом наиболее часто (в 52,1% случаев) в группе черепов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти наблюдался IV класс архитектоники костной ткани по U. Lekholm и G. Zarb (1985), при котором тонкий компактный слой окружает губчатый слой с малой плотностью трабекул. И.Г. Макарьевский с соавт. (2009) отмечают, что подобное качество кости диктует необходимость использования имплантатов больших размеров, поскольку лишь тогда восприятие жевательной нагрузки будет полноценным, однако в боковых отделах челюстей в связи с гиперпневматизацией верхнечелюстных пазух это невозможно.

Если при таких условиях использовать небольшие по диаметру и длине имплантаты, то при дальнейшем протезировании возникает целый ряд трудностей, которые в конечном итоге могут привести к неблагоприятному результату. Соответственно применение методик, рассчитанных на установку имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости и использование тотальной костной пластики для наращивания высоты костной ткани является анатомически обоснованным.

Что касается нижней челюсти, то значения толщины и высоты ее тела также статистически достоверно более выражены в группе с полным набором зубов по сравнению с группой с полным их отсутствием.

Так, происходит достоверное уменьшение высоты тела нижней челюсти на разных уровнях: на уровне нижнечелюстного симфиза, середины предподбородочного сегмента, середины постподбородочного сегмента, на уровне подбородочного отверстия. В среднем, высота тела нижней челюсти при полной потере зубов уменьшается на 9,6±0,8 мм и в 25,5% случаев составляет всего 10-15 мм. Наименьшие значения высоты тела нижней челюсти при полной потере зубов наблюдаются в области моляров (середина постподбородочного сегмента) - 16,1±1,7 мм, наибольшие - в области резцов (в области

нижнечелюстного симфиза) - 23,4±1,8 мм. Несмотря на то, что на первый взгляд, остаточная высота кости является достаточной для установки любых имплантатов, расчет ее значений с учетом топографии канала нижней челюсти свидетельствует об обратном. Следует учитывать, что при установке дентальных

имплантатов важна не истинная высота тела нижней челюсти, а расстояние от верхнего края его альвеолярной части до канала нижней челюсти.

По данным E. Oliver (1928), положение данного канала может быть разным, и его квалифицируют как высокое, низкое и промежуточное. Среднее расстояние от нижней части канала до края основания нижней челюсти составляет 5,9±2,2 мм, причем самая нижняя его точка находится у первого моляра (Ulm C. et al., 1989). По данным Т.Г. Робустовой (2003), канал нижней челюсти имеет диаметр 2-2,4 мм, а расстояние между ним и имплантатом должно быть не менее 1 мм.

Получается, что при установке имплантатов при отсутствии зубов в области моляров возникают значительные трудности, связанные с нехваткой высоты тела нижней челюсти и увеличением риска повреждения нижнего альвеолярного нерва при несоблюдении топографии канала.

При анализе полученных нами результатов, очевидно, что меньше всего проблем возникает при установке имплантатов на переднем участке нижней челюсти, поскольку, средние значения высоты тела нижней челюсти в данной области даже при потере зубов составляют 20,8±0,8 мм. Это также совпадает с мнением других авторов (Burns D. et al., 1995; Bijlani M., Lozada J., 1996). Однако, как отмечают M. Arzoumann et al. (1993), повышенной осторожности при этом требует имплантация на участках, где расположены премоляры, кпереди от подбородочного отверстия, поскольку выходящий из него подбородочный нерв может иметь петлю, располагающуюся на 3 мм кпереди.

Ограничивающим фактором при установке дентальных имплантатов в данной области может являться лишь толщина тела нижней челюсти и значения угла его наклона в преддверно-язычном направлении. И здесь на первое место выходят пластиночные имплантаты, поскольку в проведенном исследовании, особенно на уровне передней группы зубов, значения толщины верхнего края тела нижней челюсти, определяющей диаметр используемого имплантата, составили менее 8 мм, а установка винтовых конструкций требует больших значений размера кости в щечно-язычном направлении.

Несколько другая картина наблюдается в области премоляров и моляров (на уровне подбородочного отверстия и середины постподбородочного сегмента). На данных уровнях значения толщины верхнего края тела нижней челюсти в группе с полным остутствием зубов составляют 7,0±0,8 и 7,3±0,8 мм соответственно, что, в принципе является достаточным для установки винтовых имплантатов небольшого диаметра, хотя и не вполне соответствует требованиям для имплантатов с памятью формы. Однако значения максимальной толщины кости на данных уровнях свидетельствуют о том, что в области стабилизирующего элемента конструкции имплантата будет находиться оптимальное количество костной ткани.

Как говорилось ранее, чтобы определить достаточное ли количество костной ткани будет находиться в верхушечной части имплантата для его фиксации необходимо учитывать не только широтные характеристики тела нижней челюсти, но и значение угла наклона тела нижней челюсти в преддверно­язычном направлении. Если устанавливать дентальные имплантаты (особенно с термомеханической памятью формы) без учета естественного наклона тела нижней челюсти, возникает риск того, что количество костной ткани, окружающей корневую часть имплантата будет недостаточным, а, следовательно, распределение нагрузки на нее неравномерным.

В проведенном исследовании установлено, что значения угла наклона тела нижней челюсти в преддверно-язычном направлении максимальны в области моляров и составляют в среднем 24,0±1,6°, что несколько ограничивает применение на данных участках пластинчатых конструкций имплантатов.

Особенности архитектоники костной ткани тела нижней челюсти при потере зубов в целом схожи с таковыми на верхней челюсти. Наиболее часто (в 53,4% случаев) в группе черепов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти встречается такой тип костной ткани, при котором тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой (III класс архитектоники костной ткани по U. Lekholm и G. Zarb (1985)). Основным недостатком такого качества костной ткани является уменьшение площади их контактной зоны с костью.

И.Г. Макарьевский с соавт. (2009) отмечают, что подобное качество кости диктует необходимость использования имплантатов больших размеров, поскольку лишь тогда восприятие жевательной нагрузки будет полноценным. Однако, как и в случае с верхней челюстью, значительная атрофия тела нижней челюсти при потере зубов, как в ширину, так и в высоту не всегда позволяет провести установку оптимальных по длине и диаметру имплантатов без предварительной операционной подготовки.

К дополнительным оперативным вмешательствам перед установкой дентальных имплантатов на верхней и нижней челюстях относят, в частности, операцию аугметации костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи - синус-лифтинг, транспозицию нижнего альвеолярного нерва или увеличение высоты и объема альвеолярного отростка с помощью костных ауто- и аллотрансплантатов и т.д. Отдельно рассматриваются методики установки дентальных имплантатов в пограничные области (например, в области бугра верхней челюсти).

Говоря о проведении таких операций, как синус-лифтинг или транспозиция нижнего альвеолярного нерва, следует отметить, что они значительно удлиняют общие сроки лечения (Комарницкий О.В., 2012). При этом данные методики не лишены недостатков, таких как развитие интраоперационных и возникающих в послеоперационном периоде осложнений (Ardekian L. et al., 2006; Aghaloo T.L., Moy P.K., 2007). При проведении операции синус-лифтинг это: перфорация слизистой оболочки пазухи (Raghoebar G. et al., 1996), кровотечение, хронические боли, инфицирование пазух с развитием серозного или гнойного синусита (Doud Galli S.K. et al., 2001) и т.д. При транспозиции нижнего альвеолярного нерва может развиться кратковременная или продолжительная парастезия или анастезия (Buser D. et al., 1996). Даже при щадящем препарировании нерва и в отсутствие его травматических изменений не исключаются нейросенсорные нарушения (Misch C.E., Crawford E., 1990).

Альтернативным выходом из данной ситуации является использование непосредственной имплантации - установки имплантата в альвеолярную лунку

одномоментно с удалением зуба. О преимущественном использовании имплантатов с памятью формы говорится в работах многих авторов (Яременко А.И. с соавт., 2011) В частности, при непосредственной имплантации они будут иметь неоспоримое преимущество перед традиционными винтовыми конструкциями, поскольку способны более эффективно встраиваться в конусообразную лунку зуба, а расходящиеся при температуре тела внутрикостные «ножки» имплантата, аналогичные корням многокорневого зуба, гораздо эффективнее сопротивляются разнонаправленным нагрузкам, возникающим при жевании.

Таким образом, выбор вида и размера дентальных имплантатов при полном отсутствии зубов будет значительно отличаться в зависимости от топографии участка, где проводится оперативное вмешательство. При этом наиболее благоприятные условия имеются в переднем отделе как верхней, так и нижней челюстей; в области боковых отделов при значительной атрофии увеличивается риск повреждения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи или канала нижней челюсти. Поскольку распространенность данных осложнений составляет 8,7% и 3,4% соответственно, целесообразным является более широкое использование метода немедленной имплантации с помощью имплантатов с памятью формы, а также дополнительных оперативных вмешательств, учитывающих изменения всех морфометрических характеристик верхней и нижней челюстей при потере зубов.