ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Несмотря на то, что в настоящее время существуют многочисленные новейшие методы лечения пациентов стоматологического профиля, распространенность частичной и полной потери зубов, повышенной стираемости зубов, пародонтита и патологии прикуса остается высокой (Кузьмина Д.А.

Поскольку имеется тесная взаимосвязь между строением височно­нижнечелюстных суставов, функциями нервно-мышечного аппарата челюстно­лицевой области и характером смыкания зубных рядов, развитие зубочелюстных аномалий и деформаций сопровождается его преобразованиями. В связи с этим распространенность дисфункции ВНЧС, возникающей в большом количестве случаев как осложнение основного окклюзионно-обусловленного заболевания, остается достаточно высокой (Сериков А.А., 2013).

Данное многоуровневое морфофункциональное и клиническое исследование было проведено нами с целью усовершенствования технологии лечения больных стоматологического профиля с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата.

В первой части работы для подтверждения актуальности темы диссертационного исследования нами изучена распространенность окклюзионно- обусловленных заболеваний жевательного аппарата у взрослых людей в различные возрастные периоды. Следует отметить, что в доступной литературе термин «окклюзионно-обусловленные заболевания жевательного аппарата» практически не встречается. Чаще используются такие понятия как «окклюзионные нарушения», «окклюзионно-артикуляционные нарушения», реже «деформации зубных рядов» (Лонгвинюк И.Ф., 1990).При этом отсутствует единое мнение о том, какие заболевания следует относить к данной группе.

По нашему мнению, единым признаком, объединяющим окклюзионно- обусловленные заболевания, является нарушение смыкания зубных рядов - окклюзии, которое приводит к изменениям функциональных характеристик жевательного аппарата и развитию новых заболеваний, в частности, к появлению зубоальвеолярных деформаций, парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В проведенном исследовании к группе окклюзионно-обусловленных заболеваний предложено относить частичную и полную потерю зубов, повышенную стираемость зубов, аномалии прикуса и заболевания, сопровождающиеся изменением опорного аппарата зубов (пародонтит и пародонтоз тяжелой степени). Одной из общих черт данных заболеваний является изменение высоты нижнего отдела лица, сопровождающееся морфофункциональными изменениями жевательных мышц и развитием дисфункции ВНЧС (Войтяцкая И.В. с соавт., 2013).

По данным некоторых авторов (Лонгвинюк И.Ф., 1990), к окклюзионным нарушениям принято относить еще и аномалии отдельных зубов (скученность, неправильное положение), кариес, а также последствия неправильно восстановленной анатомической формы зубов и протезирование без коррекции окклюзионных нарушений. Однако мы посчитали нецелесообразным объединять их под понятием окклюзионно-обусловленных заболеваний, т.к. именно кариес является наиболее частым этиологическим фактором возникновения частичной и полной потери зубов. Осложнения проведенного стоматологического лечения являются уже вторичными патологическими процессами, т.к. они возникают после развития основного окклюзионно-обусловленного заболевания, хотя замещение твердых тканей зубов пломбировочными материалами или ортопедическое лечение, как и любые другие вмешательства в челюстно-лицевой области, всегда сопровождаются изменением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

Благодаря проведению комплексного анализа медицинских карт стоматологических больных нами получены данные, свидетельствующие о

наличии гендерных и возрастных различий в распространенности окклюзионно- обусловленных заболеваний у взрослых людей. Так, максимальная распространенность частичной потери зубов (53,1%) наблюдается в группе II периода зрелого возраста у женщин, максимальная распространенность полной потери зубов (34,2%) - в группе старческого возраста также у женщин. Наибольший процент повышенной стираемости зубов характерен для женщин пожилого возраста (21,5%).

Что касается патологии пародонта, данные заболевания, напротив, чаще встречаются у мужчин. Так, распространенность пародонтита достигает наибольших значений у лиц старческого возраста, особенно у мужчин (77,2%). Сходная картина характерна также и для пародонтоза, однако его встречаемость в несколько раз меньше, чем у пародонтита и не превышает 1,5%.

Вопрос о влиянии патологии окклюзии на развитие дисфункции ВНЧС до сир пор дискутируется. С.А. Зизевский (1989), А.Н. Сидоренко (2000) отмечают, что в основе дисфункций ВНЧС лежит различная патология окклюзии, которая постепенно приводит к нарушению координированной работы всех компонентов жевательного аппарата, что обуславливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях. По данным А.В. Адоньевой с соавт. (2011), изменения окклюзии вызывают минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти могут развиться дегенеративные изменения в одном или в обоих суставах. Однако в некоторых работах утверждение об окклюзионном генезе дисфункции ВНЧС подвергается аргументированной критике (Ивасенко Г.Ш. с соавт., 2007), поскольку доказаны случаи развития заболеваний ВНЧС при интактных зубных рядах, при наличии инфекционного процесса, заболеваниях внутренних органов, хронической психотравме и т.д. (Швырков М.Б. с соавт., 2011; Булычева Е.А. с соавт., 2013; BarbosaT.S. et al., 2011).

При полной потере зубов и высокой степени стираемости зубов практически всегда возникают морфофункциональные изменения в ВНЧС, в

результате чего развивается его дисфункция (Рыжак Г.А. с соавт., 2011; Самсонов В.В., 2012; Kim M.R. et al., 2002).

Для выявления корреляций между окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата и развитием дисфункции ВНЧС нами было проведено изучение медицинских карт стоматологических больных, разделенных на разные возрастные группы.

В ходе проведенного исследования нами установлено, что в группе первого периода зрелого возраста дисфункция ВНЧС выявлена у 28 человек из 70 обследованных (в 40% случаев).

стираемостью зубов.

В группе второго периода зрелого возраста наблюдалась аналогичная картина. В данной возрастной группе дисфункция ВНЧС была выявлена у 32 человек из 68 обследованных (в 47,1 % случаев). При этом 30 человек с дисфункцией ВНЧС имели частичные дефекты зубных рядов, 2 - полные. Из них признаки генерализованного пародонтита наблюдались у 5 человек, повышенная стираемость зубов - у 12 человек (7 мужчин и 5 женщин).

Среди людей пожилого возраста дисфункция ВНЧС была выявлена у 42 человек из 68 (61,8%). При этом частичную потерю зубов в данной группе имели 32 человека, полную - 10 человек. Однако только у 12 из них дефекты были восполнены зубопротезными конструкциями. Также следует отметить, что среди лиц пожилого возраста, имевших признаки дисфункции ВНЧС, 34 человека страдали генерализованным пародонтитом или повышенной стираемостью зубов, сопровождавшихся уменьшением межальвеолярного расстояния.

В группе старческого возраста симптомы дисфункции ВНЧС были выявлены в 81,2% случаев (у 52 человек из 64 обследованных). Частичные дефекты зубных рядов имели 37 человек, а полные - 15 человек. И лишь у 15 из них данные дефекты были восполнены полноценными конструкциями зубных

протезов. Уменьшение межальвеолярного расстояния за счет генерализованного пародонтита и повышенной стираемости зубов наблюдалось у 27 человек с признаками дисфункции ВНЧС.

Таким образом, установлено, что у женщин дисфункция височно­нижнечелюстного сустава встречается в 55,8% случаев, у мужчин - в 44,2%, при этом наличие корреляции между окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата и развитием дисфункции ВНЧС. У пациентов всех возрастных групп наиболее часто дисфункция ВНЧС развивается при наличии частичных или полных дефектов зубных рядов, не восстановленных зубными протезами, а также генерализованного пародонтита и повышенной стираемости зубов.

Для выявления основных причин возникновения дисфункции ВНЧС при заболеваниях, объединенных под термином окклюзионно-обусловленные, нами проведено комплексное краниологическое исследование основных составляющих зубочелюстной системы: верхней, нижней челюстей и височно-нижнечелюстного

сустава. Особое внимание в данном аспекте уделялось изменению анатомических образований при потере зубов.

В.Н. Трезубов (2006) к причинам, вызывающим изменения в височно­нижнечелюстном суставе, в первую очередь, относит уменьшение межальвеолярной высоты. Поэтому подробное изучение высотных характеристик верхней и нижней челюстей в группах с интактным прикусом, частичной и полной потерей зубов явилось неотъемлемой частью нашего исследования.

Также в данном разделе большое внимание уделялось изменению толщины альвелярного отростка верхней и тела нижней челюсти при потере зубов. Полученные сведения необходимы для анатомического обоснования восстановления целостности зубных рядов с помощью современных методов имплантологии.

В результате проведенного исследования нами установлено, что все изученные морфометрические параметры альвеолярного отростка верхней челюсти существенно изменяются при потере зубов. Так, при полном отсутствии зубов происходит достоверное уменьшение его высоты на разных уровнях: на уровне латерального края грушевидного отверстия, подглазничного отверстия и скуловерхнечелюстного шва. При этом наибольшие значения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти при потере зубов наблюдаются в области латеральных резцов и клыков (на уровне латерального края грушевидного отверстия) - 12,4±1,2 мм, наименьшие - в области моляров (на уровне скуловерхнечелюстного шва) - 7,0±0,9 мм. Средние значения данного показателя в группе с полным отсутствием зубов составляют 8,8±0,7 мм.

Изменения средних значений толщины альвеолярного отростка верхней челюсти при потере зубов не столь значительны. Если средние значения толщины нижнего края альвеолярного отростка в группе с полным набором зубов составляли 8,8±0,3 мм, а значения максимальной его толщины 12,9±0,3 мм, то в группе с полным отсутствием зубов значения данных показателей снизились соответственно до 7,3±0,6 мм и 8,3±0,7 мм.

Нами установлено, что наибольшие изменения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти при потере зубов наблюдаются в области премоляров и моляров. В группе с интактным прикусом значения данного показателя составили 14,0±0,4 мм на уровне подглазничного отверстия и 13,8±0,6 мм на уровне скуловерхнечелюстного шва. В группе с полным отсутствием зубов наблюдалось их значительное уменьшение до 7,1±0,9 мм и до 7,0±0,9 мм соответственно. Вместе с тем, изменения данного параметра на уровне резцов (на уровне латерального края грушевидного отверстия) не так значительны.

По данным В.Н. Трезубова с соавт. (2002), особое значение при потере зубов имеет уменьшение высоты тела нижней челюсти именно в области моляров, поскольку они осуществляют боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений переносится на передние зубы и ВНЧС, инициируя перегрузку последнего, что в итоге приводит к развитию дисфункции ВНЧС. В проведенном нами исследовании анализ морфометрических характеристик нижней челюсти показал, что при потере зубов изменения высоты костной ткани ее тела также более существенны в области моляров.

Следует отметить, что при потере зубов, нужно отдельно рассматривать изменения ветви и тела нижней челюсти, поскольку первые оказывают непосредственное влияние на ВНЧС и обуславливают патологическое смещение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке; вторые - приводят к нарушениям окклюзии и ограничивают возможности ортопедического лечения потери зубов.

В нашей работе доказано, что достоверное уменьшение высоты тела нижней челюсти при полной потере зубов происходит на всех уровнях: на уровне нижнечелюстного симфиза, середины предподбородочного сегмента, середины постподбородочного сегмента, на уровне подбородочного отверстия. В среднем, высота тела нижней челюсти при полном отсутствии зубов уменьшается на 9,6±0,8 мм и в 25,5% случаев составляет всего 10-15 мм. Наименьшие значения высоты тела нижней челюсти при полной потере зубов наблюдаются в области моляров (середина постподбородочного сегмента) - 16,1±1,7 мм, наибольшие - в

области резцов (в области нижнечелюстного симфиза) - 23,4±1,8 мм. При этом если данные размеры рассматривать применительно к запросам практической имплантологии, то можно констатировать, что стоматологов интересует не столько полная высота остаточной кости, сколько расстояние от верхнего края тела нижней челюсти до верхней стенки ее канала. С учетом этого, согласно результатам исследования, получается, что восстановление целостности зубных рядов в области моляров сопряжено со значительными трудностями, связанными с нехваткой высоты тела нижней челюсти и увеличением риска повреждения нижнего альвеолярного нерва при несоблюдении топографии канала.

По нашим данным, меньше всего проблем возникает при установке имплантатов в переднем отделе нижней челюсти, где высота остаточной кости достаточна, а риск повреждения канала нижней челюсти отсутствует. На это также указывают зарубежные авторы (Burns D. et al., 1995; Bijlani M., Lozada J., 1996).

Как показывает наше исследование, при потере зубов возникают существенные изменения толщины тела нижней челюсти: наибольшие изменения возникают в области клыков и моляров: значения толщины верхнего края тела нижней челюсти на уровне середины постподбородочного сегмента уменьшаются при полной потере зубов от 9,6±0,2 мм до 7,3±0,8 мм, значения толщины верхнего края тела нижней челюсти на уровне середины предподбородочного сегмента от 8,5±0,1 мм до 6,1±0,9 мм.

При потере зубов также происходит достоверное уменьшение максимальной толщины тела нижней челюсти в среднем на 3,6±0,4 мм.

В настоящее время в доступной литературе практически не уделяется внимание изменению угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов. Нами показано, что его значения закономерно увеличиваются по направлению от средней линии к ветви челюсти. Сведения о величине угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов, представляют особый интерес для имплантологии. Установка дентальных имплантатов без учета данного параметра может привести к тому, что в области верхушечной части имплантата не будет достаточного

количества костной ткани для его полноценной фиксации в кости. Только в работах В.В. Раздорского с соавт. (2010) находятся утверждения, что применение имплантатов с термомеханической памятью формы невозможно при угле наклона тела нижней челюсти более 20° при использовании пластинчатых конструкций и более 30° - при установке цилиндрических конструкций.

Поскольку описание изменения только лишь высотных и широтных характеристик альвеолярного отростка верхней и тела нижней челюстей при потере зубов не может считаться комплексным, а полученные сведения достаточными для планирования грамотного стоматологического лечения пациентов с использованием современных методов восстановления целостности зубных рядов, в проведенной работе нами также были изучены особенности морфометрических характеристик верхнечелюстных пазух при потере зубов.

Нами доказано, что при потере зубов помимо изменений альвеолярного отростка верхней челюсти происходит существенное изменение строения верхнечелюстных пазух, и, прежде всего, степени их пневматизации. Согласно полученным данным, гиперпневматизированные пазухи в группе с интактным прикусом встречались в 62,5% случаев, в группе с полным отсутствием зубов - в 87%. Доля гипопневматизированных пазух достоверно снизилась с 25% в группе с интактными зубными рядами до 4,1% в группе с полным отсутствием зубов.

В проведенном исследовании показано, что в группе мужских черепов независимо от состояния окклюзии значения ширины пазухи были больше аналогичных значений в группе женских черепов в среднем на 4,0±0,2 мм, а значения ее высоты - на 3,6±0,2 мм. Дополнительно оценивая особенности формы и степени пневматизации верхнечелюстной пазухи на черепах, разделенных по значению верхнелицевого указателя, было установлено, что у лептопрозопов наиболее часто встречаются гипопневматизированные пазухи; у эурипрозопов - гиперпневматизированные.

Для более полного представления об изменениях, происходящих в костной ткани челюстей при потере зубов, изучалась архитектоника их костной ткани в различных группах черепов. Для оценки качества костной ткани проводилась

систематизация черепов с различной ее архитектоникой по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985).

По данным В.С. Сперанского (1988), альвеолярный отросток верхней челюсти построен преимущественно из губчатого вещества, которое располагается между наружной и внутренней компактными пластинками, а также входит в состав межальвеолярных и межкорневых перегородок. Соотношение компактного и губчатого веществ верхней челюсти неодинаково. Так, доля компактного вещества в костной ткани альвеолярного отростка составляет 27­30%, а губчатого - 70-72% (Бусыгин А.Т., 1962). Количество и соотношение этих типов организации костной ткани меняется на протяжении всей жизни человека. В.Н. Гинали (1966) также показал изменения количества губчатого и компактного веществ в зависимости от потери зубов.

В проведенном нами исследовании установлено, что в группе с полным отсутствием зубов наиболее часто встречались III и IV класс архитектоники костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти - в 35,5% и 52,1% соответственно. В группе с полным набором зубов наиболее часто встречался II класс, однако его встречаемость на верхней челюсти была несколько ниже, чем на нижней и составила 59,3%. Доля I, III и IV классов составила 5,1%, 27,8%, 7,8% соответственно.

В работах А.Т. Бусыгина (1962) было показано, что в различных частях нижней челюсти соотношение компактного и губчатого вещества неодинаково. Наибольшие скопления губчатого вещества имеются в головке и шейке челюсти, а также в верхней части тела нижней челюсти и нижней трети ее ветви (Сперанский В.С., 1988). Значительное изменение архитектоники костной ткани челюстей за счёт уменьшения плотности трабекулярной сети происходит при снижении функциональной нагрузки после потери зубов. Более существенным изменениям подвержены боковые отделы челюстей, поскольку именно там хорошо развит губчатый слой, напрямую зависящий от жевательной нагрузки, передаваемой через зубы на костную ткань. Менее значительные изменениея

архитектоники кости проявляются в переднем отделе нижней челюсти, который является нижнечелюстным симфизом и содержит в основном компактный слой.

В проведенном нами исследовании в группе с полным отсутствием зубов (ПОЗ) в теле нижней челюсти встречались преимущественно II и III классы качества кости. Их доля составила 37,3% и 53,4% соответственно. В 4,3% случаев в группе ПОЗ встречался I класс; IV класс - в 5% случаев. В группе с интактным прикусом (ИП) наиболее часто встречался II класс - в 66,2% случаев, III класс - в 12,2%, I класс - в 20,4% и наиболее редко - IV класс - в 1,2%.

По данным В.Н. Гинали (1966), губчатое вещество головки нижней челюсти по своему строению мелкоячеистое, диаметр его ячеек составляет в среднем 1120±132 микрона. На горизонтальных шлифах балки губчатого вещества имеют округлую форму и соединяются между собой тонкими перекладинами.

Нами установлено, что при потере зубов увеличивается содержание губчатого вещества в головке нижней челюсти, что способствует ее упрочнению, однако структура костной ткани также существенно изменяется. При полном отсутствии зубов наблюдается следующий тип ее строения: тонкий компактный слой окружает губчатое вещество со сниженной прочностью трабекул. Эти преобразования приводят к изменению формы головки, что является одним из основных факторов развития дисфункции ВНЧС. Не исключено, что у лиц с частичным и полным отсутствием зубов изменения структуры костной ткани челюстей связаны еще и с ее возрастной перестройкой. С возрастом происходит трансформация красного костного мозга в желтый, костная ткань становится рыхлой, кровоснабжение ее снижается (Thedens E., Lippert H., 1973). Как указывают C. Bassetti, B. Spiessl (1976), возрастное изменение кости и ее остеопороз, более выраженный у женщин, также приводят к снижению прочности костных трабекул.

Согласно данным Е.Н. Онопа (2005), при частичном отсутствии зубов отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, наблюдается уменьшение относительной оптической плотности костной ткани головки нижней челюсти и повышенная ее резорбция. Развившиеся в последующем функциональные

нарушения в височно-нижнечелюстном суставе способствуют прогрессированнному снижению относительной оптической плотности кортикальной пластинки и губчатого вещества кости головки нижней челюсти.

Как показало наше исследование, при окклюзионно-обусловленных заболеваниях существуют тесные корреляционные связи между изменениями строения височно-нижнечелюстного сустава и челюстей. Уменьшение или увеличение некоторых параметров верхней или нижней челюстей приводят к смещению головки нижней челюсти относительно ее привычного положения в нижнечелюстной ямке.

Морфометрические исследования подтвердили, что при потере зубов происходит уменьшение сагиттального и поперечного диаметров головки нижней челюсти, причем значения первого уменьшаются на 4,6 мм, а последнего на 2,8 мм, то есть происходит неравномерное изменение размеров головки нижней челюсти. Размеры, характеризующие суставной бугорок, напротив, имеют сходный характер изменений. Так, средние значения высоты суставного бугорка в группе с интактным прикусом составляют 13,3±0,2 мм, в группе с полным отсутствием зубов - 9,1±0,4мм. Средние значения проекционной высоты суставного бугорка уменьшаются от 11,2±0,5 мм в группе ИП до 7,2±0,4 мм в группе ПОЗ. Следует отметить, что изменение суставного бугорка при потере зубов имеет очень важное клиническое значение, поскольку именно его высота и форма играют основополагающую роль при артикуляции (Иорданишвили А.К., 2007).

Поскольку суставной бугорок образует переднюю границу нижнечелюстной ямки, то становится очевидным, что от степени его выраженности напрямую зависит ее глубина. Нами установлено, что глубина нижнечелюстной ямки при потере зубов уменьшается. Это, в первую очередь, связано с некоторым уплощением суставного бугорка. Так, если в группе черепов с интактным прикусом средние значения глубины нижнечелюстной ямки составляли 8,6±0,3 мм, то в группе черепов с полным отсутствием зубов - 6,0±0,4 мм. При изучении изменений передне-заднего размера нижнечелюстной ямки выявлено некоторое

увеличение этого размера в группах с частичным и полным отсутствием зубов, по сравнению с интактным прикусом, однако данные изменения являются статистически не достоверными.

Подтверждением наблюдений преобразования суставных поверхностей ВНЧС является изменение их формы при окклюзионно-обусловленных заболеваниях. Так, головка нижней челюсти при полном отсутствии зубов в большинстве случаев (61,3%) имеет конусовидную форму, характеризующуюся незначительным сагиттальным диаметром и узкой шейкой. Овальная и бобовидная формы головки нижней челюсти характерны для интактного прикуса, при полном отсутствии зубов встречаются реже. Следует отметить, что овальная форма головки нижней челюсти чаще встречается при интактном прикусе (59,9%), а бобовидная - при частичном отсутствии зубов (45,1%).

Нами доказано, что при потере зубов происходит также достоверное изменение формы суставного бугорка и нижнечелюстной ямки. Как известно, З.П. Шмидт (1963) выделял три формы суставного бугорка: плоскую, среднюю и крутую. Ю.А. Гладилин (1969) выделял две формы нижнечелюстной ямки округлую и овальную. В диссертационном исследовании А.А. Серикова (2013) разработана единая классификация форм суставного бугорка и нижнечелюстной ямки. Поскольку в проведенном нами исследовании не было обнаружено статистически достоверных различий по форме нижнечелюстной ямки между группами с различной степенью сохранности зубных рядов, нами предложена классификация, включающая в себя форму и суставного бугорка, и нижнечелюстной ямки одновременно. Согласно этой классификации, встречаются S-образная и пологая их формы. При S-образной форме целесообразно выделять три подтипа: 1- симметричная S-образная форма суставной поверхности височной кости, при которой размеры суставного бугорка и нижнечелюстной ямки соотносятся как 1:1, 2 - несимметричная S-образная форма суставной поверхности височной кости, при которой размеры суставного бугорка и нижнечелюстной ямки соотносятся как 1:2 и 3 подтип - когда данное соотношение составляет 2:1.

Исследования группы черепов с наличием интактного прикуса в нашей работе показали, что наиболее оптимальным вариантом для нормального функционирования ВНЧС является вариант симметричной S-образной формы суставной поверхности височной кости; наименее благоприятным - второй подтип, когда размеры нижнечелюстной ямки значительно превышают размеры суставного бугорка. В этом случае головка нижней челюсти приобретает большую свободу при движении, что может спровоцировать возникновение дисфункции ВНЧС, в частности, его вывихи.

Согласно полученным результатам, наибольшее распространение в группе черепов с интактным прикусом получила S-образная форма суставного бугорка и нижнечелюстной ямки (78,3%), причем в 49% наблюдался первый подтип (соотношение бугорок-ямка 1:1), в 25,5% - третий подтип (соотношение бугорок- ямка 2:1), в 3,8% - второй подтип. Частота встречаемости пологой формы составила 21,7%. В группе с полным отсутствием зубов наиболее часто встречалась пологая форма суставной поверхности височной кости (47,2%).

Для изучения влияния односторонних дефектов зубных рядов на морфометрические показатели суставных поверхностей ВНЧС нами оценивались различия показателей для каждого параметра с контрлатеральных сторон методом дисперсионного анализа (ANOVA). Наличие статистически значимых различий по параметрам, характеризующим размеры головки нижней челюсти слева и справа, объясняет тот факт, что при частичном отсутствии зубов наблюдается значительная вариабельность формы головки нижней челюсти справа и слева, что не характерно для групп ИП и ПОЗ. Установлено, что при частичном отсутствии зубов статистически значимые различия выявлены между относительными разностями величин по большинству параметров. Поэтому в ряде случаев на челюстях с частичными дефектами зубных рядов форма головки нижней челюсти справа и слева не идентична.

Следует отметить, что при проведении клинической части исследования было выявлено, что такие окклюзионно-обусловленные заболевания как частичная и полная потеря зубов, а также повышенная стираемость зубов имеют

большую распространенность у женщин. Это обстоятельство, вероятно, является одним из основополагающих факторов, обуславливающих большую распространенность дисфункции ВНЧС в данной группе. Некоторые авторы отмечают, что большая частота дисфункции ВНЧС у женщин связана, в первую очередь, с их более высокой «медицинской» активностью (Ивасенко Г.Ш. с соавт., 2007). По нашему мнению, существует ряд анатомических предпосылок, способствующих более частому развитию заболеваний ВНЧС у лиц женского пола. В проведенном исследовании показано, что для женщин характерна незначительные глубина нижнечелюстной ямки (менее 7 мм) и высота суставного бугорка (менее 11 мм). Также неодинакова динамика изменений суставных поверхностей ВНЧС при потере зубов - у женщин в большей степени уменьшаются поперечный диаметр головки нижней челюсти и высота суставного бугорка по сравнению с мужчинами.

Наше исследование показало, что при систематизации черепов по верхнелицевому указателю выраженные различия размеров суставных поверхностей ВНЧС между лепто-, мезо- и эурипрозопами отсутствуют. Однако при данных формах лицевого черепа установлены особенности топографии каменисто-барабанной щели. У лепто- и мезопрозопов она расположена по заднему краю нижнечелюстной ямки, а в группе эурипрозопов - в медиальной ее трети, что может в последнем случае являться дополнительным предрасполагающим фактором развития синдрома Костена.

Для систематизации изученных черепов по видам прикуса нами использовалась классификация В.Н. Трезубова с соавт. (2002). Согласно ей, все виды прикусов делятся на две группы - нормальные или функциональные и аномальные или нефункциональные. Нормальным является ортогнатический прикус, к аномальным видам прикуса относят: дистальный прикус, мезиальный прикус, глубокий прикус, открытый прикус (или вертикальная дезокклюзия) и перекрестный прикус. Отдельно рассматриваются переходные виды нормального прикуса: ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, ортогнатический с

ретрузией передних зубов, прямой прикус, ортогнатический с протрузией передних зубов.

В проведенной нами работе при изучении черепов с различными видами прикуса, установлено, что наиболее часто стираемость твердых тканей зубов и на верхней, и на нижней челюстях отмечается при прямом прикусе, т.к. только он характеризуется наличием 3 степени стираемости. Стираемость твердых тканей резцов верхней челюсти чаще наблюдается при мезиальном прикусе, резцов нижней челюсти - при глубоком. И у мужчин, и у женщин стираемость клыков наиболее часто развивается при дистальном прикусе; верхних премоляров - также при дистальной форме прикуса, нижних премоляров - при открытой его форме. Схожая картина наблюдается и у моляров: дистальный прикус чаще других форм аномального прикуса вызывает стираемость твердых тканей моляров верхней челюсти; открытый - нижней. Таким образом, патология прикуса является одним из предрасполагающих факторов развития повышенной стираемости зубов.

Вопрос о влиянии вида прикуса на развитие дисфункции ВНЧС остается не до конца решенным. Так T.V. Macfarlane et al. (2009) утверждают, что не существует прямой закономерности между аномалиями прикуса и заболеваниями ВНЧС, а имеется лишь взаимное отягощение этих двух процессов. В значительном числе работ, основанных на данных многолетних наблюдений, отрицается роль аномалий прикуса в возникновении дисфункций ВНЧС. Так А.Я. Вязьмин (1999) приводит следующие факты: у пациентов с явными признаками дисфункции ВНЧС ортогнатический прикус встречается в 57,3±1,33% случаев; глубокий - 18,8±0,92%; прямой - в 6,5+0,17%; прогенический - в 5,0±0,16%; из чего следует не только то, что дисфункция может быть и при нормальном прикусе, но и то, что ортогнатический прикус превалирует у пациентов с этим заболеванием сустава. Ю.А.Петросов (2007) также находил ортогнатический прикус у 80% пациентов с дисфункцией ВНЧС.

В своем диссертационном исследовании Л.В. Музурова (2006) отмечает, что у пациентов в 80% случаев встречаются аномалии зубных рядов и в 98% патология височно-нижнечелюстного сустава. По данным других исследователей,

прослеживается отчетливая связь патологии ВНЧС с определенными видами прикуса (глубоким, дистальным, перекрестным) (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хорошилкина Ф.Я., 2006).

Нами установлено, что при дистальном прикусе по сравнению с нормальным или переходными формами имеются статистически достоверные различия по параметрам, характеризующим нижнечелюстную ямку. Для глубокого прикуса по сравнению с ортогнатическим характерно различие сразу по двум параметрам: сагиттальному диаметру головки нижней челюсти и глубине нижнечелюстной ямки.

При мезиальном прикусе значения высоты суставного бугорка составляют 10,2±0,5 мм у мужчин и 9,2±0,4 мм у женщин, а глубины нижнечелюстной ямки 6,3±0,5 мм и 5,9±0,6 мм соответственно, что достоверно меньше (p