Принципы и тактика лечения пациентов с дефектами окклюзионных поверхностей боковых зубов
Пациентам первой рабочей проводили обследование по традиционной схеме и получали диагностические модели и окклюзограмму в положении центральной окклюзии, обсуждали конструкцию будущей реставрации.
Под анестезией препарировали полость под вкладку с учетом зон безо
пасности и анатомо-топографических особенностей зуба (рис.21). При различных вариантах препарирования под вкладки руководствовались общепринятыми рекомендациями.
Рис.21. Фотография полости рта пациентки Г., 26 лет, после препарирования 4.6 и 4.7 зубов под вкладки.
При необходимости после удаления кариозно измененных тканей наносили цемент на основе гидроксида кальция для непрямого покрытия пульпы и подкладочный стеклоиономер для блокировки поднутрений, что позволило стандартизировать глубину полостей.
Для получения правильных окклюзионных взаимоотношении с учетом адекватного функционирования жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава проводили диагностическое восковое моделирование на моделях. Для этого определяли новое положение нижней челюсти, ориентируясь на центральную линию, степень перекрытия зубов во фронтальном участке (рис.22).
Рис.22. Фотография зубных рядов пациентки А., 38 лет, в положении
центральной окклюзии.
Новое положение нижней челюсти фиксировали с помощью A- силиконового материала для регистрации прикуса. Согласно полученным регистратам модели челюстей устанавливали в артикулятор, где производили диагностическое моделирование временных реставраций (рис.23).
Рис.23.Диагностическое восковое моделирование.
Затем получали оттиски с поверхности моделей монофазным A-
силиконовым материалом (рис.24).
Рис.24.
Оттиски снятые с моделей после диагностического восковогомоделирования.
После необходимого препарирования в полости рта изготавливались временные реставрации из композитного материала химического отверждения путём его внесения в оттиск и позиционирования оттиск в полости рта на челюстях (рис.25).
Рис. 25. Временные реставрации из композитного материала.
Готовые временные реставрации устанавливали в полости рта и корректировали рельеф окклюзионной поверхности под контролем электромиографии жевательных мышц (рис.26).
Рис.26. Фотография полости рта пациентки А., 38 лет, после фикса
ции временных конструкции
Таким образом, выполнялась реконструкция окклюзии у пациента. После адаптации и перестройки жевательного аппарата снимали оттиски для изготовления постоянной конструкции.
При изготовлении реставрации по технологии IPS EMPRESS во время третьего посещения проводили примерку вкладки. Оценивались их стабильность, краевая адаптация и плотность проксимальных контактов. Во время примерки вкладки вводились и выводились без трения. В четвертое посещение адгезивно фиксировали глазурированную реставрацию. Во время третьего и четвертого посещения при изготовлении реставрации с помощью копировально - фрезерной технологии изготовления каркаса из диоксида циркония с последующим нанесением и обжигом керамики проводили примерку вкладки. В пятое посещение производилась фиксация композитным цементом двойного отверждения.
Вкладки, изготовленные методом литья из сплавов металлов и полимеризации из композитного материала фиксировались в третье посещение (рис.27).
Рис.27.
Изготовленные вкладки: а) методом литья из металла; б) полимеризации из светоотверждаемого композита; в) методом литьевого прессования фарфора; г, д) методом фрезерования каркаса из оксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора;Методика адгезивной фиксации цельнокерамических вкладок.
Внутренние поверхности подвергли пескоструйной обработке частицами оксида алюминия размером 50 мкм под давлением 0,6 МПа. Затем эти поверхности протравливали 10%-ной плавиковой кислотой в течение 60 секунд. После промывания на те же поверхности на 60 секунд наносили си- лант и просушивали его. Затем полость зуба чистили пастой с пемзой и протравливали гелем 35%-ной фосфорной кислоты, промывали водой и аккуратно просушивали, стараясь избегать пересушивания тканей зуба. По
верхность дентина обрабатывали дентинным бондингом. Впоследствии препарированную полость и внутренние поверхности керамических вкладок покрывали слоем бондинга, которые распределяли струей воздуха, но не полимеризовали светом. Для фиксации всех вкладок использовали цемент двойного отверждения, следуя инструкциям производителя. Фиксирующий агент подвергали фотополимеризации с разных сторон (по 60 сек каждой стороны).
Через неделю после фиксации оценивали все реставрации с помощью зеркал и зондов в соответствии с модифицированными критериями службы здравоохранения США (Ryge, G., 1980, 1981). Такое же обследование проводили повторно через год после цементирования вкладок.
Выписка из истории болезни №9.
Пациентка У., 28 лет, обратилась с жалобами на скол пломбы, попадание пищи между зубами в области боковых зубов на нижней челюсти справа и слева. При осмотре обнаружен дефект пломбы 4.6, 3.6 зубов (рис.28).
Рис.28. Фотография полости рта пациентки У., 28 лет, до лечения.
Зубы имеют розоватый цвет, как следствие проведенного ранее лече
ния. Перкуссия отрицательная, на рентгенограмме в периапикальных тканях нет патологических изменений, каналы обтурированы гомогенно до верхушечных отверстий.
Дигноз: Дефект коронковой части 4.6 и 3.6 зубов.
Перед началом лечения были выполнены следующие методы исследования: изучение индивидуальных движений нижней челюсти с помощью системы ARCUSdigma и поверхностной ЭМГ жевательных мышц. При функциональном исследовании на ARCUSdigma получены асимметричные движения мыщелков нижней челюсти справа и слева, с разной амплитудой смещения при открывании рта (рис.29).
Рис.29. Амплитуда движений правого и левого мыщелка при
открывании рта пациентки У., 28 лет, до лечения.
Латеротрузионные резцовые движения были асимметричные (рис.30). Движение Беннета в правом височно-нижнечелюстом суставе было 9,3 мм, елевом 8,5мм (рис.31).
Рис.30. Латеротрузионныерезцовые движения пациентки У., 28 лет, до лечения
Рис.31. Амплитуда правого и левого мыщелка при латеротрузиях до лечения
При проведении электромиографии жевательных мышц выявлены нарушение синхронности сокращения мышц, наличие торсионного сдвига, локализации «жевательного центра» во фронтальной группе зубов и снижение эффективности жевания (рис. 32, 33).
Рис.32. Основные электромиографические показатели пациентки У.,
28 лет, до лечения
Рис.33. Графическое отображение индекса эффективности жевания
пациентки У., 28 лет, до лечения
Лечение: После препарирования полости зубов 4.6, 3.6 были получены рабочий и вспомогательные оттиски. Керамические вкладки для восста
нь
новления дефектов коронковой части 4.6, 3.6 изготавливались методом прессования фарфора (рис.
34).
Рис.34. Фотография керамических вкладок
В качестве фиксирующего материала для вкладок использовался ком
позиционный цемент двойного отверждения (рис.35).
Рис.35. Фотография полости рта пациентки У. 28 лет, после фикса
ции вкладок на 3.6 и 4.6 зубы
Пациент результатами протезирования удовлетворен.
Через 3 месяца контрольный осмотр и функциональный анализ движений нижней челюсти с использованием ARCUSdigma и получены следующие данные: симметричное смещение мыщелкового отростка на одинаковое
расстояние при открывании рта (рис.36),симметричные латеротрузион- ные движения (рис.37).
Рис.36. Амплитуда движений правого и левого мыщелка при открывании рта пациентки У., 28 лет, после лечения.
Движение Беннета после лечения в правом височно-нижнечелюстом суставе было 6,7 мм, в левом -6,5 мм (рис. 38).
Рис.37. Латеротрузионныерезцовые движения пациентки У., 28 лет,
после лечения
Рис.38. Амплитуда правого и левого мыщелка при латеротрузиях после
лечения
Результаты поверхностной ЭМГ жевательных мышц показали стабилизацию основных ЭМГ показателей и повышение индекса эффективности жевания (рис. 39,40).
Рис.39. Основные электромиографические показатели пациентки У.,
28 лет, после лечения
Рис.40. Графическое отображение индекса эффективности жевания
пациентки У., 28 лет, после лечения
3.3.6.