Вирусная пневмония. Определение. Этиология. Клиническая картина

Определение. Вирусная пневмония - острый воспалитель­ный процесс нижних отделов дыхательных путей, вызываемый вирусами.

Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный.

Частота у детей около 90% всех пневмоний, у взрослых 4—39% всех пневмоний.

Этиология. Вирус гриппа А 1, 2, 3 и 4 серотипов. РСВ, особен­но у детей младшего возраста. Аденовирус ЦМВ, особенно у боль­ных с иммунодефицитом. Вирус ветряной оспы ВПГ. Вирус кори. Вирус Эпштайна—Барр, Ханта-вирус.

Факторами риска являются иммунодефициты, нарушение са­нитарно-гигиенических норм проживания и работы групп людей,

сезонность (эпидемия острых инфекций верхних дыхательных пу­тей), пожилой возраст, болезни сердца, ХОБЛ.

Патоморфологическая картина. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Эндоплазматические включения в виде телец при ЦМВ-инфекции. Внутриядерные включения при аде­новирусной, ЦМВ-, герпетической инфекции. Мононуклеарные инфильтраты в лёгочной ткани. Многоядерные гигантские клет­ки при инфекции, вызванной вирусом кори, простого герпеса, ве­тряной оспы.

Клиническая картина. Интоксикационный синдром - лихо­радка, озноб, миалгии, головная боль. Кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Одышка (часто как результат сопут­ствующего бронхиолита). Объективные изменения минимальны (хрипы и притупление перкуторного звука наблюдают редко). Плеврит - шум трения плевры (сухой плеврит), ослабление дыха­ния (экссудативный). Диспептические явления: тошнота, жидкий стул (непостоянны).

Лабораторные исследования. Бактериоскопия и бактериологи­ческое исследование для выделения сопутствующего бактериаль­ного агента. Исследование мазка из зева, трахеального аспирата или бронхоальвеолярных промывных вод с прямыми флюорес­цирующими AT. Цитопатология (имеет значение для ЦМВ, ВПГ и вируса кори). Лейкопения, относительный лимфоцитоз (редко) Повышение Ht (хантавирус).

Специальные исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки. Интерстициальные или перибронхиальные уплотнения. Долевое поражение и плевральный выпот (редко). Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем.

Осложнения.

Присоединение бактериальных инфекций (например, S.pneumoniae, Staphylococcus aureus, И. influenzae и др.).

Дыхательная недостаточность. Синдром респираторного дис­тресса взрослых.

З.2.1.1. Особенности поражения вирусом A H1N1 09

Правила диктует вирус, а этот вирус, подобно всем вирусам гриппа, может изменять правила в любое время без каких-либо на то причин.

Обращение Маргарет Чен, Генерального директора ВОЗ

3.2.1.1.1.Общие сведения

В марте 2009 года в Мексике был зарегистрирован несвой­ственный для этого времени года подъём заболеваемости гриппом. Это был первый настораживающий звонок (большая часть пан­демий прошлых столетий зарождалась летом, тогда как обычные гриппозные эпидемии всегда возникают зимой). Второй причиной для беспокойства стал тот факт, что наибольшее количество смер­тей пришлось на лиц среднего возраста, в то время как обычный сезонный грипп представлял наибольшую опасность для стариков и детей.

В апреле 2009 года аналогичная вспышка гриппа произошла в Калифорнии (США). Установлено, что один из американцев неза­долго до болезни побывал в Мехико. Именно тогда был впервые выделен новый штамм вируса гриппа А, который получил назва­ние «Калифорния 04/2009».

После вирусологических исследований образцов тканей умер­ших от гриппа мексиканцев, стало ясно, что причиной гриппа в южных штатах США и в Мексике является один и тот же штамм. Учитывая схожесть по одному из поверхностных белков с вирусом, наиболее часто вызывающим грипп у свиней, новый штамм полу­чил название «свиной грипп».

Кроме того оказалось, что новый вирус гриппа A (H1N1) ранее никогда не циркулировал среди людей и представляет собой ком­бинацию генов нескольких вирусов. Звучали даже предположения о том, что вирус гриппа H1N1 был создан искусственно в одной из вирусологических лабораторий.

На экстренном совещании ВОЗ, посвящённом новому виру­су, было признано, что вспышка гриппа в Мексике действительно обладает пандемическим потенциалом. Не исключено зарождение новой пандемии гриппа. Был усилен эпидемический надзор за рас­пространением инфекции, но уже 11 июня 2009 года ВОЗ была вы­нуждена объявить о пандемии гриппа, вызванной новым вирусом H1N1. Данное решение на тот момент, как подчеркнули предста­вители ВОЗ, было обусловлено географическим распространением вируса, а не его опасностью для человека.

Стоит напомнить о том, что система предупреждения об угрозе пандемии была разработана в 2005 году - в период ожида­ния глобального распространения вируса гриппа H5N1 (птичий грипп). Смертность среди заразившихся этим вирусом прибли­жалась к 50%, поэтому если бы птичий грипп действительно при­обрёл способность легко передаваться от человека к человеку, то миру угрожала бы эпидемия, сопоставимая по последствиям со знаменитой испанкой. Как известно, птичий грипп не начал мас­сово заражать людей, однако критерии, разработанные на случай возможной катастрофы, остались неизменными. В соответствии с разработанными критериями, ВОЗ объявляет о начале пандемии при устойчивом распространении инфекции как минимум в двух географически изолированных регионах.

3.2.1.1.2. Эпидемия и пандемия

Возбудитель гриппа - это РНК-содержащий вирус. Геном ви­руса фрагментарен и состоит из 8 фрагментов РНК. Каждый фраг­мент представляет собой ген, кодирующий синтез определённых белков, включая гемагглютинин (H) и нейраминидазу (N). С РНК также ассоциирован S-антиген, который определяет 3 серотипа ви­руса гриппа - А, В и С. Наибольшая антигенная изменчивость на­блюдается у вируса гриппа серотипа А, наименьшая - у серотипа В, серотип С антигенно стабилен.

Эпидемия

В результате высокой антигенной изменчивости вируса гриппа ежегодно происходят сезонные эпидемии. Но имеющийся у многих

людей иммунитет к циркулирующему вирусу, использование вак­цин от сезонного гриппа позволяют снизить смертность и ограни­чить масштабы заболеваемости.

Эпидемия («повальная болезнь», от греч. Epi «расположение над чем-либо» + Demos «народ, страна») отражает уровень заболе­ваемости определённой инфекционной болезнью, который значи­тельно превышает обычно регистрируемый на данной территории за аналогичный период. В развитии эпидемии гриппа выделяют обычно два периода: незначительного начального инфицирова­ния населения вирусом и бурный внезапный качественный скачок. Продолжительность эпидемических вспышек обычно не превыша­ет 1,5-2 месяца. В период сезонной эпидемии гриппом переболева- ет примерно 20-30% населения.

Пандемия

Когда же вирус гриппа обменивается фрагментом РНК с одно­имёнными антигенами вируса животных (свиней, птиц, лошадей), то возникает абсолютно новый вирус гриппа человека, к которому у большинства людей нет иммунитета. Такой вирус гриппа пред­ставляет собой серьёзную угрозу: существенно повышается часто­та клинически тяжёлых форм и количество летальных случаев, за­болевание распространяется без сезонной зависимости, заболеть гриппом имеют шансы почти 90% населения.

В прошлом столетии пандемии гриппа (от греч. Pandemos всеобщий, всенародный) продолжались несколько лет и име­ли несколько волн. Наибольшая заболеваемость отмечалась во время второй волны (примерно в 7-10 раз больше, чем во время первой).

З.2.1.1.З. Передача вируса

Вирус гриппа H1N1 передаётся способами, подобными другим вирусам гриппа. Считается, что сезонные вирусы гриппа челове­ка распространяются от человека человеку, прежде всего за счёт крупных капель, выделяющихся из дыхательных путей (воздуш­но-капельная передача). Поэтому медицинская маска является простым и надёжным способом индивидуальной защиты.

Передача вируса гриппа требует тесного контакта между источником болезни и реципиентом, так как крупные частицы не остаются взвешенными в воздухе длительное время и, как прави­ло, могут распространяться лишь на короткие расстояния (менее 2 метров).

Контакт с контаминированными поверхностями - ещё один возможный источник передачи инфекции.

Пока ещё неизвестен потенциал возникновения глазной или желудочно-кишечной инфекции нового вируса гриппа H1N1. Тем не менее, следует считать потенциально инфекционными все вы­деления из дыхательных путей и биологические жидкости (напри­мер, рвотные массы, кал) от людей, заражённых гриппом H1N1.

Частота развития заболевания у людей, имеющих контакт с больными сезонным гриппом составляет 5-15%, в то время как при гриппе H1N1 этот коэффициент достигает 23-33%.

Инкубационный период и продолжительность периода за­ражения

Инкубационный период может колебаться от 1 до 7 дней, но более вероятно - от 1 до 4 дней. Поэтому лиц с инфекцией, вызван­ной вирусом свиного гриппа типа H1N1, следует считать потенци­ально заразными за 1 день до появления признаков болезни и в течение 7 дней после начала болезни.

Если признаки заболевания сохранятся дольше 7 дней после начала болезни, то таких пациентов следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов гриппа.

3.2.1.1.4. Прогноз и статистика

В настоящее время вирус H1N1 стал доминирующим штам­мом гриппа в мире, почти вытеснив сезонный грипп.

Подавляющее большинство пациентов с гриппом H1N1 ис­пытывают лёгкие симптомы и быстро (в течение недели) без ос­

ложнений полностью выздоравливают, зачастую без какого-либо медикаментозного лечения.

В среднем в 5% случаев заболевания развивается тяжёлая форма гриппа H1N1, которая часто очень быстро (в течение 2-3 дней) прогрессирует в пневмонию, представляющую угрозу для жизни. Большинство случаев тяжёлой формы гриппа H1N1 возни­кает в возрастной группе от 30 до 50 лет.

Важно отметить, что примерно от одной трети до половины всех случаев тяжёлой и смертельной инфекции возникает сре­ди ранее здоровых молодых людей и людей среднего возраста.

Имеющиеся фактические данные свидетельствуют, что по­вышенному риску развития осложнений также подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до двух лет и люди с хро­ническими состояниями (респираторные болезни, в частности астма, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, аутоиммунные нарушения и ожирение).

От 2% до 10% пациентов (по разным данным) с клинически­ми признаками гриппа H1N1 требуется госпитализировать. Самые высокие показатели госпитализации наблюдаются среди детей раннего возраста. От 7% до 10% всех госпитализированных паци­ентов составляют беременные женщины на втором или третьем триместре беременности.

Из числа госпитализированных пациентов от 10% до 25% (по разным данным) нуждаются в помещении в палату интенсивной терапии и от 2% до 9% умирают.

Американские центры по контролю и профилактике заболе­ваний (CDC) с тревогой сообщают, что грипп H1N1 перевернул смертельную статистику гриппа вверх дном. При обычном сезон­ном гриппе до 90% смертельных случаев приходилось на стариков и младенцев, но при свином гриппе 88% смертельных случаев были зафиксированы у людей моложе 65 лет, причём почти четверть ле­тальных исходов была у лиц моложе 25 лет.

Однако по мере развития пандемии летальная статистика может измениться. Так в одном из исследований, проведённых в Калифорнии (США), был сделан анализ клинических и эпидемио­логических особенностей случаев гриппа H1N1, которые привели к госпитализации или смерти. В исследование включались данные о пациентах (n=1088) с лабораторным подтверждением инфекции H1N1, о которых сообщили местным отделам здравоохранения в период между 23 апреля и 11 августа 2009.

Оказалось, что самая высокая смертность среди госпитализи­рованных отмечалась у людей в возрасте 50 лет и старше. Общая госпитальная летальность в данном исследовании составила 11%, причём, у лиц моложе 18 лет этот показатель равнялся 7%, а у лю­дей старше 50 лет приближался к 20%. Смерть в среднем наступала спустя 12 дней после появления признаков гриппа H1N1, а самыми частыми причинами смерти были вирусная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром.

Таким образом, хотя предварительные данные и вызывали ощущение, что пожилые люди обладают некоторым иммунитетом перед гриппом H1N1, однако, в случае возникновения показаний к госпитализации, у них обнаруживается высокая госпитальная ле­тальность.

З.2.1.1.5. Клиника

Симптомы гриппа H1N1

Симптомы свиного гриппа варьируют от нефебрильного (без повышения температуры) лёгкого заболевания верхних дыхатель­ных путей до тяжёлых или летальных случаев пневмонии.

Самые распространённые симптомы гриппа H1N1:

• высокая температура тела (97%),

• кашель (94%),

• насморк (59%),

• боль в горле (50%),

• головная боль (47%),

• учащенное дыхание (41%),

• боли в мышцах (35%),

• конъюнктивит (9%).

В некоторых случаях наблюдались симптомы желудочно-ки­шечных расстройств (которые не характерны для сезонного грип­па): тошнота, рвота (18%), диарея (12%).

Осложнения гриппа H1N1

Характерная особенность гриппа H1N1 - раннее появление ос­ложнений. Если при сезонном гриппе осложнения возникают, как правило, на 5-7 день и позже, то при гриппе H1N1 осложнения мо­гут развиваться уже на 2-3-й день болезни.

Среди осложнений лидирует первичная вирусная пневмония, которая часто заканчивается смертью. Первичная вирусная пнев­мония разрушает легочную ткань, не чувствительна к антибиоти­кам, и ведёт к функциональной полиорганной недостаточности (лёгкие, сердце, почки и печень).

Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт бы­стрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 ча­сов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической венти­ляцией лёгких.

Обнадёживающими являются сведения, свидетельству­ющие о том, что быстро начатое лечение противовирусными препаратами (озельтамивир, занамивир), способствует облег­чению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания.

Приблизительно в 30% случаев у госпитализированных отме­чается ко-инфекция вируса гриппа H1N1 с вторичной бактериаль­ной флорой (часто регистрировались Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus). Данный факт свидетельствует, что ранее эм­пирическое антибактериальное лечение амбулаторной пневмонии также важно, как и раннее противовирусное лечение.

Другие осложнения гриппа H1N1 схожи с осложнениями при сезонном гриппе: вторичные бактериальные инфекции лор-орга- нов (синусит, отит), острый некроз скелетных мышц с почечной недостаточностью, фебрильные судороги, миокардит, перикардит и осложнение имеющихся заболеваний (например, астмы или сер­дечно-сосудистых заболеваний).

З.2.1.1.6. Группы высокого риска

Самый высокий риск развития тяжёлой формы гриппа или ле­тального исхода угрожает следующим группам:

• Беременные женщины (особенно во время третьего три­местра беременности). Опыт США и наш опыт показыва­ет, что беременные женщины, инфицированные вирусом гриппа H1N1, в 10 раз чаще нуждаются в интенсивной те­рапии в отличие от пациентов без факторов риска.

• Дети в возрасте до двух лет. Степень риска может увели­читься на фоне неврологических расстройств.

• Люди с хроническими болезнями лёгких (включая астму) обладают трёхкратным риском.

• Люди с ожирением (повышение риска тяжёлого течения гриппа в 6 раз). Пока ещё непонятна точная причина, но ожирение при гриппе H1N1 вдруг стало значимым факто­ром риска. Оно встречается в значительной части тяжёлых и смертельных случаях гриппа, почти четверть госпитализиро­ванных взрослых пациентов имело индекс массы тела свыше 30 кг/м2. Ожирение не считалось фактором риска ни во вре­мя прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа.

Кроме того, тяжёлые формы гриппа H1N1 чаще встречались среди таких неблагополучных популяций, как группы националь­ных меньшинств (индейцы Яномама, австралийские аборигены и др.) Данный факт объясняют генетической восприимчивостью к инфекции, отсутствием доступа к медицинской помощи, некон­тролируемыми сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как диабет и астма.

Симптомы ухудшения (признаки тревоги)

Примерно в 5% случаев у пациентов наблюдается внезапное и очень быстрое ухудшение клинического состояния обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов гриппа H1N1.

Достоверно спрогнозировать развитие тяжёлой формы гриппа не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев тя­жёлой и смертельной инфекции возникало среди ранее здоровых людей, не имеющих факторов риска).

Врачи и лица, осуществляющие домашний уход за больным гриппом, должны быть готовы к внезапному появлению симпто­мов ухудшения и бдительно отслеживать тревожные сигналы, ука­зывающие на то, что грипп H1N1 принимает более тяжёлую форму.

Симптомы клинического ухудшения (признаки опасности):

• одышка (нехватка дыхания, затруднённое дыхание) при физической активности или в покое;

• цианоз (посинение) кожи;

• появление кашля с мокротой, боль или тяжесть в груди;

• изменение психического состояния, спутанность созна­ния, судорожные припадки;

• тяжёлая или устойчивая рвота;

• низкое артериальное давление, обезвоживание с уменьше­нием мочеотделения;

• сохранение высокой температуры и других симптомов гриппа на протяжении более 3 дней;

• симптомы гриппоподобного заболевания улучшились, но за­тем возвратились или ухудшились в пределах несколько дней.

У детей признаки опасности включают учащенное или затруд­нённое дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением.

Срочные меры при появлении любого из симптомов ухудше­ния включают в себя немедленное начало противовирусного лече­ния (озельтамивир, занамивир) и госпитализацию.

З.2.1.1.7. Диагностика гриппа H1N1

В период пандемии у большинства людей грипп H1N1 можно диагностировать клинически, без лабораторного тестирования (на основе острого начала с высокой температурой и кашлем).

Определение случая заболевания гриппом H1N1

Подтверждённым случаем заболевания гриппом H1N1, счита­ется случай, при котором у человека имеется острое респираторное заболевание с лабораторно подтверждённой инфекцией, вызван­ной вирусом свиного гриппа, при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:

• Метод полимеразной цепной реакции с обратной транс­крипцией (ОТ-ПЦР).

• Культивирование вируса.

• Четырёхкратное повышение уровня антител, специфич­ных к вирусу гриппа H1N1.

В настоящее время отсутствует валидированный диагности­ческий экспресс-тест для диагностики инфекции вируса гриппа H1N1 (включая так называемые тесты по диагностике «у постели больного»). Серийно выпускаемые экспресс-тесты на сезонный грипп имеют низкую чувствительность и недостаточную специ­фичность для обнаружения вируса гриппа H1N1.

Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа H1N1, считается случай, при котором у человека имеет ме­сто острое лихорадочное респираторное заболевание, которое на­чалось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, у которого диагноз гриппа H1N1 подтверждён лабораторно.

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии око­ло 2 метров от заболевшего гриппом H1N1 человека.

Острое респираторное заболевание определяется в данном случае как острое возникновение, по крайней мере, двух из ни­жеследующих признаков с лихорадкой (или без повышения тем­пературы): насморк или заложенность носа, боли в горле (ангина, фарингит), кашель.

З.2.1.1.8. Лечение гриппа H1N1

В большинстве случаев гриппа H1N1 инфекция протекает у людей без осложнений, поэтому многие пациенты не нуждаются в госпитализации или в противовирусной терапии. Поддержива­ющее лечение включает в себя постельный режим на период лихо­радки и назначение жаропонижающих средств, например, параце­тамол (ацетаминофен), а также питьё для восстановления потерь жидкости при лихорадке.

Противовирусные препараты (озельтамивир, занамивир) на­значаются на ранней стадии заболевания даже при отсутствии позитивных лабораторных тестов, подтверждающих грипп H1N1, если пациент соответствует критериям противовирусного лечения

(см. ниже). Пациентам, которые не отвечают критериям лечения, не следует назначать противовирусные средства. При этом здоро­вые люди не должны использовать противовирусные средства для профилактического приёма.

Режим

Госпитализированные пациенты с диагнозом гриппа H1N1 долж­ны быть изолированы в отдельной палате с закрытыми дверьми, в иде­але - в изоляторе для инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем (airborne infection isolation room, AIIR), в котором поддержи­вается отрицательное (по отношению к окружающим помещениям) давление воздуха. Воздух может выводиться непосредственно наружу или рециркулироваться после фильтрации через высокоэффектив­ный сухой воздушный фильтр HEPA (high efficiency particulate air).

Для проведения медицинских манипуляций (отсасывание экс­судата, бронхоскопия или интубация) таким больным рекоменду­ется использовать процедурную комнату, в которой поддерживает­ся отрицательное давление воздуха.

В случае выхода из своей палаты больной должен надевать хи­рургическую маску, следовать правилам личной и респираторной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды дезинфицируют­ся в установленном порядке, как и при сезонном гриппе.

При отсутствии показаний к госпитализации больным, ко­торым выставлен диагноз гриппа H1N1, следует придерживаться режима добровольной изоляции на дому в течение первых 7 дней после начала болезни.

Жаропонижающие средства

Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эф­фектов гриппа - это гипертермия. Для облегчения лихорадочного состояния показан приём жаропонижающих средств: парацетамол (ацетаминофен) или нестероидные противовоспалительные лекар­ства (ибупрофен, аспирин).

Салицилаты (такие как аспирин или аспирин-содержащие препараты) не следует давать детям младше 18 лет из-за риска воз­никновения синдрома Рейя.

Высокую температуру у беременных женщин необходимо сни­жать из-за угрозы развития врождённых дефектов у плода. Пара­цетамол (ацетаминофен) представляется лучшим препаратом для лечения гипертермии во время беременности.

Противовирусная терапия

Новый вирус гриппа А(НШ1) в настоящее время чувствите­лен к ингибиторам нейраминидазы - озельтамивиру (тамифлю) и занамивиру (реленза), но устойчив к препаратам на основе ингиби­тора M2 - адамантаны: амантадин и ремантадин.

• Ингибитор нейраминидазы 2-го поколения —Занамивир в ингаляциях (выпускается GlaxoSmithKline под названи­ем Реленза). Рекомендуемая доза: две ингаляции (2 Х 5 мг) 2 раза в день в течение 5 дней.

• Ингибитор нейраминадазы 3-го поколения —Озельтами- вир в таблетках (выпускается Roche под названием Та­мифлю). Рекомендуемая доза для взрослых: 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Противовирусное лечение наиболее эффективно, если при­меняется в максимально короткие сроки после появления сим­птомов гриппа (в течение первых 48 часов). Поэтому его следует начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения наличия вируса гриппа H1N1. Тем не менее, допустимо применять про­тивовирусные препараты на любых стадиях активного заболе­вания.

Раннее противовирусное лечение имеет крайне важное зна­чение для предотвращения смерти от гриппа H1N1. Фактические данные указывают на то, что озельтамивир (тамифлю) при его пра­вильном назначении снижает риск развития пневмонии, а также снижает потребность в госпитализации. Поэтому тамифлю - это препарат выбора для лечения гриппа H1N1. При отсутствии та­мифлю или невозможности его применения может употребляться занамивир (реленза), как препарат второй линии.

Немедленная противовирусная терапия (независимо от воз­раста, включая младенцев и беременных женщин) должна при­меняться в следующих случаях:

Пациент из группы высокого риска с симптомами гриппа H1N1:

• беременные женщины; дети в возрасте до 2 лет; пациен­ты с хроническими состояниями - респираторные болез­ни (включая астму), сердечно-сосудистые заболевания (исключая артериальную гипертонию), сахарный диабет, аутоиммунные нарушения.

• Состояние пациента с гриппом H1N1 не улучшается в те­чение 72 часов.

• Наличие симптомов ухудшения, тяжёлая форма гриппа H1N1.

Необходимость в немедленном начале противовирусной тера­пии обусловлена тем, что лёгкий случай гриппа H1N1 может транс­формироваться в смертельную болезнь (например, вирусная пнев­мония) в течение 24 часов.

Противовирусное лечение допустимо во время любого три­местра беременности. Учитывая, что не было проведено кли­нических исследований для оценки безопасности применения озельтамивира (тамифлю) и занамивира (реленза) у беременных и кормящих женщин, при назначении данных препаратов должно быть получено письменное информированное согласие пациент­ки на лечение.

Лечение антибиотиками

Не следует назначать антибиотики с профилактической целью. В случае пневмонии антимикробное лечение нужно проводить, со­блюдая национальные рекомендации по лечению пневмонии. По возможности, следует пользоваться результатами микробиоло­гических исследований. Препаратами выбора для эмпирического лечения бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом H1N1 являются защищённые аминопенициллины, препаратами второго выбора - макролиды и респираторные фторхинолоны.

Кортикостероиды

Не следует использовать кортикостероиды как рутинное сред­ство при лечении пациентов с гриппом H1N1. Использование кор­

тикостероидов в малых дозах возможно при наличии септического шока или недостаточности надпочечников.

Памятка для пациента

Если вы чувствуете недомогание, у вас высокая температура, кашель и/или боли в горле:

• Оставайтесь дома, вызовите врача. Следует остаться дома и не ходить на работу, в школу, не посещать места скопле­ния народа до тех пор, пока сохраняются симптомы грип­па. Эта мера предосторожности поможет защитить других людей.

• Отдыхайте и пейте много жидкости.

• При кашле и чихании прикрывайте рот и нос одноразо­выми носовыми платками. Незамедлительно после этого мойте руки водой с мылом или протирайте их спирто­содержащей жидкости для рук.

• Сообщите семье и друзьям о своей болезни и старайтесь избегать контактов с другими людьми. Когда вокруг Вас люди, используйте маску, чтобы сдержать распростране­ние воздушно-капельных выделений, при этом важно ис­пользовать маску правильно.

После исчезновения симптомов гриппа и прекращения лихо­радки следует оставаться дома, по крайней мере, ещё 24 часа для предотвращения распространения вируса. Исключение составля­ют случаи, когда необходимо обратиться за медицинской помощью или возникли другие неотложные потребности. Важный нюанс: снижение высокой температуры на фоне применения жаропони­жающих средств не является поводом для выхода из дома. Отсут­ствие температуры без применения жаропонижающих средств - вот надёжный признак улучшения состояния.

Не следует прекращать кормления грудью, если мать заболе­ла гриппом H1N1. Исследования, проведённые при других виру­сах гриппа, показали, что грудное вскармливание повышает за­щитные факторы младенцев для борьбы с гриппом. Более того, необходимо ограничить применение ненужных добавок к пита­нию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше

материнских антител. Лечение или профилактика противовирус­ными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью.

З.2.1.1.9. Профилактика гриппа H1N1

Поведение

Распространение нового вируса гриппа H1N1 происходит так же, как и при сезонном гриппе. В основном, вирусы гриппа передаются от человека к человеку воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре). Иногда люди могут заразить­ся, касаясь какого-либо предмета, на поверхности которого на­ходятся вирусы гриппа, а затем дотрагиваясь до своих глаз, рта или носа.

Чтобы защититься от инфицирования, следует принимать сле­дующий комплекс мероприятий (выполнение только одного како­го-либо пункта неэффективно):

• Избегать прикосновений к своему рту, носу, глазам.

• Регулярно и тщательно мыть руки с мылом. Если вода и мыло недоступны - протирать руки спиртосодержащим средством.

• Минимизировать контакты с людьми, которые могут быть больными; не находиться рядом с чихающими и кашляю­щими людьми (держаться от них на расстоянии как мини­мум 1 метр, лучше - больше).

• По возможности, сократить время пребывания в местах скопления людей.

• Улучшить проветривание в своём жилом помещении пу­тём открывания окон.

• Вести здоровый образ жизни, в том числе сохранять фи­зическую активность, высыпаться, правильно питаться, избегать переохлаждения.

Носить защитную маску особого смысла не имеет, за исклю­чением контакта (например, с целью ухода на дому или посещения больничного учреждения) с больными людьми. Важно правильно использовать защитную маску или респиратор.

Вакцинация

Настоятельно рекомендуется сделать прививку от сезонного гриппа и гриппа H1N1. Вакцинация против гриппа H1N1 и вакци­нация против сезонного гриппа - это не одно и то же.

В России в экстренном порядке создано 4 вакцины для профи­лактики гриппа H1N1:

• Вакцина гриппозная живая моновалентная «Инфлювир» (лиофилизат для приготовления раствора для интрана­зального введения) - НПО по медицинским иммунобио­логическим препаратам «Микроген».

• Вакцина гриппозная инактивированная субъединич­ная адсорбированная моновалентная «Пандефлю» (су­спензия для внутримышечного введения) - НПО по медицинским иммунобиологическим препаратам «Ми­кроген».

• Вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная «Моногриппол» (раствор для внутримышечного и подкожного введения) - Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток.

• Вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная «Моногриппол-нео» (рас­твор для внутримышечного и подкожного введения) - компания «Петровакс».

Согласно рекомендациями экспертов ВОЗ, сезонную и панде­мическую вакцины можно вводить одновременно при соблюдении следующих условиях:

• используются разные анатомические участки введения;

• обе вакцины являются инактивированными или одна из них является инактивированной, а другая - живой осла­бленной. Не рекомендуется одновременное введение жи­вых ослабленных вакцин против сезонного гриппа и виру­са гриппа H1N1.

Специалисты Минздрава России рекомендуют проводить вак­цинацию против сезонного и пандемического гриппа с интервалом минимум в 1 месяц, согласно инструкциям по применению отече­ственных вакцин.

Без сомнения, вирус H1N1 претерпит изменения в последую­щее время. Но хорошие новости заключаются в том, что пока вирус гриппа H1N1 не показывает признаков мутации. Поэтому вакци­ны, которые были подготовлены против него, должны быть эффек­тивны.

Защитная маска

Существуют важные различия между лицевыми масками и ре­спираторами.

Лицевые маски различных конструкций способствуют пре­дотвращению распространения капель людьми, носящими их. Они также не позволяют брызгам попадать в рот и нос человека, носящего маску. Лицевые маски не защищают от вдыхания очень мелких частиц аэрозоля, кроме того, они, как правило, неплотно прилегают к лицу.

Респиратор (речь, как правило, идёт о респираторе N95) плот­но прилегает к лицу человека и отфильтровывает очень мелкие частицы аэрозоля. Для достижения оптимальной эффективно­сти рекомендуется примерка-подгонка респиратора, медицинская оценка и обучение. По сравнению с маской респиратор трудно но­сить в течение долгого времени. Не рекомендуется использовать респиратор детям или людям с растительностью на лице.

Согласно сравнительным исследованиям (выполненным на на медицинском персонале, обслуживающим больных гриппом H1N1), хирургическая маска защищает от гриппа не хуже респира­тора N95. Возможно потому, что мелкодисперсный аэрозоль не так важен для распространения вируса гриппа. Однако при выполне­нии манипуляций высокого риска, типа интубации или бронхоско­пии, надо пользоваться респиратором N95.

Чтобы ношение маски оправдывало себя, а опасность переда­чи инфекции не увеличивалась по причине её неправильного но­шения чрезвычайно соблюдать правила ношения маски:

• Маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров.

• Старайтесь не касаться закрепленной маски. Если вы кос­нулись маски, например чтобы снять её или промыть, тща­тельно вымойте руки с мылом или спиртовым средством.

• После 3-х часов ношения, а также влажную или отсырев­шую маску следует сменить на новую, сухую.

• Не используйте повторно одноразовую маску, она должна немедленно выбрасываться в дезинфекционную ёмкость с последующей утилизацией.

Следует помнить, что маска, и респиратор, - это последняя ли­ния обороны против гриппа, и на первом месте должны стоять та­кие методы профилактики заболевания как вакцинация, санитар­но-гигиенический режим и изоляционно-противоэпидемические мероприятия.

Эпиднадзор - Рекомендации ВОЗ

ВОЗ не рекомендует закрывать границы и вводить ограничения на поездки, так как это не предотвратит распространение болезни, но может оказать негативное воздействие на экономику. Проверка в аэропортах при прилёте и отслеживание контактов могут быть предусмотрены, но такие действия являются ресурсоёмкими, а их преимущества будут уменьшаться по мере распространения панде­мии. Такая проверка может выявить случаи заболевания, но не мо­жет предотвратить распространение болезни, так как бессимптом­ные и субклинические случаи гриппа не будут выявлены.

Национальный эпиднадзор во время пандемии, в основном, должен отслеживать:

• распространение и увеличение или уменьшение числа слу­чаев заболевания, смертельных исходов и вспышек болез­ни, связанных с пандемическим вирусом;

• функционирование системы здравоохранения для обеспе­чения непрерывности и быстрого корректирования;

• какие-либо изменения в вирусах (например, на чувстви­тельность к противовирусным препаратам).

Противовирусную профилактику, в целом, необходимо огра­ничить и необходимо предусмотреть резервный запас противови­русных лекарств для лечения пациентов, в частности, тяжелоболь­ных пациентов или пациентов, подвергающихся высокому риску развития тяжёлых заболеваний.

Основное внимание необходимо уделять надлежащему ве­дению пациентов в домашних условиях либо в медицинских уч­реждениях. Тестирование и обследование пациентов должны про­водиться в ограниченных размерах, так как такие меры являются ресурсоёмкими и могут очень быстро создать чрезмерную нагруз­ку для имеющегося потенциала.

Сектор здравоохранения должен быть готов:

• к появлению возрастающего числа пациентов с респира­торными заболеваниями,

• обеспечить наличие основных лекарственных средств и материалов для лечения пневмонии, а также других рас­пространённых болезней, представляющих угрозу для жизни,

• обеспечить подготовку работников здравоохранения в области диагностирования и лечения пациентов с гриппом.

3.2.2.