ПЭ: определение, классификация, частота возникновения, этиология, факторы риска, клинические проявления и осложнения

ПЭ - преэклампсия, это патологическое состояние, ассоциированное с беременностью, которое характеризуется гипертензией, протеинурией после 20 недель гестационного срока, встречающееся примерно в 4% (от 1,5 до 10%) случаев всех беременностей и являющееся одной из ведущих причин материнской и фетальной заболеваемости и смертности [202].

ПЭ классифицируется на легкую и тяжелую формы [205], а так же ПЭ с ранним и поздним началом [65].

Достаточно много разногласий имеется касательно критериев тяжелой ПЭ и сроков ранней ПЭ.

Стандартными критериями тяжелой ПЭ считаются:

• Систолическое давление > 160 мм.рт.ст, диастолическое >110 мм.рт.ст.

• Протеинурия > 2 г/24 часа

• Уровень креатинина >1.2 мг/дл

• Число тромбоцитов < 100 000 кл/мм³

• Повышения уровня ферментов печени

• Персистирующие головные боли и зрительные нарушения

• Эпигастральная боль и боль в верхнем правом квадранте живота [111, 169]

Однако по данным ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) мнения исследователей на данный счет разделились. Соотношение голосов было следующим:

Систолическое давление как критерий тяжелой ПЭ:82.0% - от 160 мм.рт.ст.; 9.0% - от 170 мм.рт.ст.; 9.0% - от 180 мм.рт.ст.

Диастолическое давление как критерий тяжелой ПЭ:86.4% - от 110 мм.рт.ст.; 13.6% - от 100 мм.рт.ст.

Протеинурия как критерий тяжелой ПЭ:36.3% - от 5 г/л; 36.3% - от 3 г/л, 9.2% - от 2 г/л; по мнению других трех исследователей протеинурия не отражает тяжесть ПЭ.

77.0% считают HELLP синдром критерием тяжелой ПЭ, 73.0% считают данный синдром критерием «угрожающей ПЭ»

Что же касается раннего начала ПЭ:73.0% считают срок раннего начала ПЭ до 34 недель; 18.0% - до 32 недель; 9.0% - до 28 недель.

Этиология и факторы риска

В настоящее время четкой точки зрения касательно этиологии данного заболевания не существует.

В последние годы специалисты всё больше придерживаются той точки зрения, что ПЭ - мультифакториальное и мультигенное заболевание [137, 168].

К факторам риска развития ПЭ относятся:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: ПЭ (увеличивает риск развития ПЭ в последующих беременностях в 10 раз), гипертония в предыдущую беременность, задержка роста плода, отслойка плаценты, перинатальные травмы.

• Первородящая имеет в 3 раза выше риск развития ПЭ по сравнению с повторнородящей женщиной [74]

• Отягощенный семейный акушерский анамнез (по нашим данным гестозы по материнской линии выявляют у 30% с ПЭ) [Бицадзе В. О., 2003]

• Многоплодная беременность (риск развития ПЭ увеличивается в 3 раза), что возможно связать с гиперплацентозом [21].

• Женщины старше 40 лет - возможно, объясняется прогрессированием эсенциальной гипертензии и атеросклеротических изменений

• Этническая принадлежность - впервые была описана в 1984 г. Chelsey. Исследования Rath и соавторов выявили более высокую частоту ПЭ у чернокожих женщин, что, возможно ассоциируется с более высоким полиморфизмом HLA-G

• Инфекционные заболевания у матери. Инфекционные заболевания увеличивают риск ПЭ в 4-5 раз [101,147].

Было проведено исследование случай-контроль DNBC (Danish National Birth Cohort), в котором (101,033 пациенток) исследователи пытались проследить серологическую связь между C. trachomatis, C. pneumonia[204], HSV1/2 , CMV [155] и ПЭ (см.табл.1).

Таблица 1: Серологическая ассоциация C., trachomatis,C. pneumonia,

HSV1/2, CMVи ПЭ [113]

• Хроническая гипертензия

• Патология почек

• Гиперандрогения

• Инсулинзависимый сахарный диабет, инсулинорезистентность [124,140,185, 105]

• Нарушение обмена веществ, в том числе и жирового обмена, так,

например, было установлено, что у 30% женщин с ПЭ имеется ожирение [40], гиперхолестеролемия, приобретенная

гипергомоцистеинемия [125] в результате дефицита витаминов группы В.

В исследовании ANOVA (проспективное исследование, исследование случай- контроль, проводимое в Иране с октября 1999 по февраль 2004 гг.) были получены следующие данные (см.табл. 2) [110]:

Таблица 2: Соотношение уровня гомоцистеина и соотношения

инсулин/глюкоза в группе пациенток с ПЭ и группы контроля

Характер питания. Так, в эндемичных областях, в которых обнаруживается дефицит тех или иных витаминов или микроэлементов, отмечается большая частота ПЭ.

• Тромбофилия (АФС, генетическая форма тромбофилии: мутация фактора V Leiden, мутация протромбина G20210A,

гипергомоцистеинемия).

• Повышение чувствительности к ангиотензину II с 28-й недели

• СКВ, ревматоидный артрит и др. аутоиммунные заболевания

[16,64,97,118,207]

Клинические проявления

Помимо «классических» клинических проявлений ПЭ, таких, как артериальная гипертензия, отеки, протеинурия, не стоит забывать и о других немаловажных признаках, которые могут мимикрировать различные патологические процессы. К таковым относятся:

• Головная боль

• Эпигастральная боль

• Гиперрефлексия

• Головокружение

• Звон в ушах

• Тахикардия

• Лихорадка

• Респираторные нарушения

• Диплопия

• Скотома

• Затуманенное зрение

• Амавроз (полная слепота)

• Тошнота/рвота

• Кровавая рвота

• Олигурия/анурия

• Гематурия

• Гемоглобинурия [15,103,191,195]

Осложнения

Со стороны матери помимо вышеперечисленных клинических проявлений, могут возникать и такие грозные осложнения, как:

• Эклампсия осложняет примерно 0,1-0,3 всех беременностей

• ДВС-синдром - данные коагуляционные нарушения возникают

вследствие попадания фрагментов плацентарной ткани (тромбопластин) в кровоток. Эти вещества активируют

внутрисосудистое свертывание, возникает повышенное потребление факторов свертывания, что приводит затем к снижению уровня тромбоцитов, снижению фибриногена, повышению ПДФ.

• HELLP-синдром - считают этапом прогрессии или осложнением ПЭ/эклампсии; он включает в себя микроангиопатическую гемолитическую анемию, повышенный уровень печеночных энзимов и тромбоцитопению. HELLP-синдром встречается в 0,5-0,9% случаев беременностей и в 15-26% случаев у пациенток с ПЭ/эклампсией. Показатели материнской смертности - 1-4%, перинатальной - более 40%.

• Внутричерепное кровоизлияние достаточно редкое осложнение ПЭ, однако, которое сопровождается высокой летальностью.

• Острый канальцевый некроз возникает в результате нарушения почечного кровотока. Так же достаточно редкое осложнение.

• Гематома и разрыв печени возникают за счет ишемического поражения печени.

• Сердечная недостаточность может возникать в результате компенсаторной дилатации и гипертрофии левого желудочка.

• Отек легких связан с понижением при ПЭ онкотического давления и повышения проницаемости капилляров.

• ПОНРП тяжелая ПЭ может осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В свою очередь - наиболее частая причина ДВС в акушерстве [212]. Клинически значимый ДВС возникает в 10-20% всех случаев ПОНРП. Данные коагуляционные нарушения возникают вследствие попадания фрагментов плацентарной ткани (тромбопластин) в кровоток. Эти вещества активируют внутрисосудистое свертывание, возникает повышенное потребление

факторов свертывания, что приводит затем к снижению уровня тромбоцитов, снижению фибриногена, повышению ПДФ.

• Летальные исходы ПЭ является причиной 75 000 материнских смертей во всем мире ежегодно [134].

• Кроме того сегодня считается, что риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин, перенесших ПЭ, выше, чем у здоровых женщин. Это связано с наличием общих факторов риска ПЭ и сердечно-сосудистых заболеваний.

Плодовые и неонатальные осложнения:

• Внутриутробная задержка развития плода встречается у 56% женщин с тяжелой ПЭ. При ПЭ в тканях плаценты так же происходят изменения сосудов, что может привести даже к инфаркту плаценты. Данные изменения приводят к нарушению плацентарного кровотока и, как следствие, к внутриутробной задержке роста и развития плода.

• Недоношенность чуть в менее, чем в половине случаев при ПЭ требуется досрочное родоразрешение.

• Перинатальная смертность на фоне ПЭ повышается в 8 раз. Самые частые причины летальности- недоношенность и ПОНРП [109,153]. В зависимости от степени отслойки плаценты перинатальная смертность составляет от 20 до 80%, что составляет 12% всех мертворождений в третьем триместре [179,187]. Новорожденные после ПОНРП часто находятся в группе риска развития неврологической патологии, например, церебрального паралича (Carter,1999).

1.2