Изучение клинической эффективности вакцинации БЦЖ в группе детей больных ВИЧ-инфекцией (В23)

Среди детей с ВИЧ-инфекцией, привитых туберкулезной вакциной, 9 человек из 45 были вакцинированы БЦЖ уже после выписки из родильного дома в различные сроки: в возрасте до1 года-2 детей, 1-1,5 года - 3 детей и в возрасте 1,6-2 года (старше 18 месяцев) - 4 детей.

ВИЧ-инфекция была выявлена (кроме одного - в 9 мес.) у 3 детей в возрасте 3-5 лет и у 5- в возрасте 6-11 лет. У 5 детей ВИЧ-инфекция уста­новлена до заболевания туберкулезом и у 4-х детей - по заболеванию тубер­кулезом, причем из них у 3-х пациентов был выявлен милиарный туберкулез, один ребенок умер через 3 месяца от начала лечения в возрасте 3г.8мес. (вак-

цинирован в 1,5 года). Таким образом, вакцинировали детей с ВИЧ- инфекцией по причине позднего установления ВИЧ-статуса (после вакцина­ции), кроме того, отсутствие наблюдения за детьми, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, поздняя диагностика ВИЧ-инфекции даже у вакцинирован­ных БЦЖ детей приводили не только к заболеванию туберкулезом, но и ге­нерализации процесса.

Мы провели анализ влияния вакцины БЦЖ на течение туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией.

Учитывая, что влияние на течение туберкулезного процесса, структуру форм туберкулеза помимо вакцинации БЦЖ могут оказывать возраст ребен­ка, наличие контакта (массивность инфекции), в таблице 7.10 представлены эти факторы риска у вакцинированных и невакцинированных детей группы В23, тем более, что количество детей, вакцинированных БЦЖ, было доста­точно репрезентативным.

Девочек и мальчиков было равное количество среди вакцинированных и невакцинированных БЦЖ, контакт с больными туберкулезом установлен более, чем у половины детей - в 66,7% и 60,9% случаев соответственно.

Среди вакцинированных было несколько меньше детей в возрасте 0-2 года, по сравнению с невакцинированными БЦЖ - 26,7% и 35,9% соответст­венно (ОШ=0,31; ДИ 0,11- 0,85).

В группе детей, больных ВИЧ-инфекцией (В23), мы не стали приво­дить сроки инфицирования МБТ у вакцинированных и невакцинированных БЦЖ, поскольку туберкулиновые пробы часто были отрицательными в мо­мент выявления туберкулеза, а динамика их в анамнезе практически не отра­жена из - за нерегулярного наблюдения в медицинских учреждениях.

Таблица 7.10

Характеристика детей групп В23 по полу, возрасту и наличию контакта

Кроме того, у вакцинированных детей положительная реакция на пробу Манту могла быть следствием поствакцинного иммунитета (низкая чувстви­тельность к туберкулину у детей с ВИЧ-инфекцией затрудняет дифференци­альный диагноз природы гиперчувствительности замедленного типа).

Мы приводим анализ методов выявления туберкулеза у вакцинирован­ных и не вакцинированных БЦЖ, считая, что в какой-то степени метод выяв­ления отражает течение туберкулезного процесса.

Методы выявления туберкулеза существенно не различались у вакци­нированных и не вакцинированных БЦЖ детей (таблица 7.11).

В половине случаев туберкулез у вакцинированных и невакцинирован- ных детей, выявляли по жалобам и клиническим проявлениям заболевания (по обращаемости) - в 51,1% и 46,9% случаев соответственно (разница не достоверна). По контакту выявлялась треть больных среди вакцинированных и невакцинированных, хотя контакт установлен более, чем у половины детей и в том и другом случае, что видимо связано с отсутствием диспансерного наблюдения как раз у трети больных.

Таблица 7.11

Методы выявления туберкулеза у детей группы В23

Туберкулиновые пробы были чаще отрицательными у детей, не вакци­нированных БЦЖ - 42,2% и 26,75% (ОШ=2,0; ДИ 1,2-3,5).

Таким образом, в целом, как среди вакцинированных, так и среди не- вакцинированных БЦЖ, каждый второй ребенок выявлялся по обращаемо­сти, что предполагает наличие распространенных процессов у детей в неза­висимости от вакцинации БЦЖ.

Поскольку вакцина БЦЖ обладает большим протективным эффектом в раннем возрасте, анализ методов выявления туберкулеза у детей в различных возрастных группах представлен в таблице 7.12.

Таблица 7.12

Методы выявления туберкулеза у детей В23 в зависимости от возраста

В целом значимых различий в методах выявления туберкулеза в раз­личных возрастах у вакцинированных и невакцинированных БЦЖ детей не было.

Существенных различий в структуре клинических форм туберкулеза у детей, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ, также не выявлено (таблица 7.13).

Таблица 7.13 Структура форм туберкулеза у детей группы В23

Гладкое течение первичного туберкулеза встречалось менее, чем у по­ловины детей и примерно с одинаковой частотой у вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ: в 46,6% и 40,6% случаев соответственно (р>0,05).

У детей раннего возраста диссеминированный или генерализованный туберкулез диагностировали как у вакцинированных, так и не вакцинирован­ных БЦЖ, причем с одинаковой частотой - 4,4% и 4,7% случаев. Несколько чаще, чем у детей раннего возраста, диссеминированный туберкулез встре­чался в возрасте 7-14 лет - 8,9% и 6,3% случаев, но реже, чем в возрасте 5-6 лет - 15,6% и 9,4% случаев у вакцинированных и невакцинированных соот­

ветственно. Риск развития диссеминированного процесса увеличивался с возрастом больных как среди вакцинированных БЦЖ детей: в возрасте 0-2 года диссеминированный туберкулез встречался в 16,6%, в возрасте 3-6 лет - в 30,4% и в возрасте 7-14 лет - в 40% случаев (ОШ=1,74; ДИ 1,12-3,96; ОШ=1,92; ДИ 1,04- 5,1), так и среди невакцинированных: в возрасте 0-2 года диссеминированный туберкулез встречался в 13,0%, в возрасте 3-6 лет - в 18,8% и в возрасте 7-14 лет - в 44,4% случаев (ОШ=1,54; ДИ 1,02-3,76; ОШ=3,47; ДИ 1,14-6,7). Туберкулез внелегочной локализации встречался редко в обоих случаях.

Таким образом, в результате анализа данных по вакцинации БЦЖ де­тей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, заболевших впоследствии ту­беркулезом, выявлены различия в клинической эффективности БЦЖ у детей, не заразившихся ВИЧ (R75) и заразившихся ВИЧ в результате перинатальной трансмиссии (больных ВИЧ-инфекцией - В23).

Клиническая эффективность БЦЖ подтверждена у детей, не инфициро­ванных ВИЧ (группа R75), получивших вакцину БЦЖ в роддоме: не было выявлено случаев диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менин­гита, тогда как у детей, не вакцинированных БЦЖ этой группы, регистриро­вались случаи диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита, причем риск развития последних выше у детей раннего возраста (0-2 года) по отношению к детям старше 3-х лет (ОШ=3,08; ДИ 1,5-7,3; р