Иммунологическая эффективность и безопасность вакцинации БЦЖ детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин

Состояние поствакцинного БЦЖ-иммунитета и безопасность вакцина­ции БЦЖ изучена у 376 детей. Из них:

- дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции - 131 человек (В23);

- дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции - 141 человек (R- 75);

- дети, рожденные женщинами с ВИЧ-негативным статусом - 104 че­ловека (группа сравнения - ГС).

Сроки вакцинации детей были различными и варьировали от несколь­ких дней (в родильном доме) до нескольких лет (таблица 7.14).

В целом из 376 детей в условиях родильного дома были привиты БЦЖ 37,5% детей, в возрасте до 18 месяцев - 43,4% , 18-24 месяца - 2,9% и стар­ше 24 месяцев (2-х лет) - 15,9% детей.

Таблица 7.14

Сроки вакцинации БЦЖ детей различных групп

*Примечание: сроки выбраны с учетом детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, БЦЖ официально разрешали вводить после снятия диагно­за ВИЧ-инфекции в 18 мес.

В родильном доме были привиты практически все дети группы сравне­ния (90,4%), что соответствует данным других исследований [4,29].

Небольшой процент детей, привитых в родильном доме группы В23 и R-75, поскольку в исследование вошли дети, которые были случайно приви­ты БЦЖ на 3-7 день жизни из-за отсутствия данных ВИЧ-статуса у матери ребенка. Детей с ВИЧ-инфекцией в более поздние сроки прививали целена­правленно (анализ в этой группе будет проведен ниже).

Исходя из данных анамнеза клинические проявления на введение вак­цины БЦЖ в виде симптомов интоксикации, повышения температуры тела не были отмечены ни в одной группе. Наличие поствакцинного иммунитета оценивали через год, когда полностью сформирован рубчик и впервые ре­бенку проводят туберкулиновую пробу для выявления реакции гиперчувст­вительности замедленного типа.

Поствакцинный знак (рубчик размером 3 и более мм определялся у 72,3% детей) в месте введения БЦЖ регистрировался практически у всех де­тей во всех группах; в группе сравнения - в 83% случаев, в группе R-75 - 77,5% и в группе В23 - в 76,9% случаев (разница статистически не достовер­на, p>0,05) (рис. 7.6).

Рис. 7.6.Характеристика иммунного ответа на введение БЦЖ у детей

исследуемых групп (%)

Результаты туберкулиновых проб значительно различались у детей,

больных ВИЧ-инфекцией и детей, без ВИЧ-инфекции (рис.7.6).

Результаты туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у детей, при­витых БЦЖ с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (R75) без реали­зации ВИЧ-инфекции в последующем, практически не отличались от тако­вых у здоровых детей (ГС): положительная реакция отмечена в 71% случаев (80% в ГС; p>0,05). У детей с ВИЧ-инфекцией положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ регистрировалась лишь у 3-х детей из 10 вакцинирован­ных (29,7%), это в 2,7 реже, чем в группе сравнения и в 2,4 раза - в группе R75 (ОШ=0,15; ДИ 0,10-0,77).

Таким образом анализ эффективности проведенной вакцинации БЦЖ (оцениваемой по наличию рубчика, как местного компонента на специфиче­ский раздражитель и появлению положительной реакции на туберкулин - гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), как звена иммунного отве­та на введение живых микобактерий вакцинного штамма) позволяет утвер­ждать, что ВИЧ-статус матери - при отсутствии инфицирования ребенка (R- 75) - не оказывает иммунносупрессивного влияния на постнатальное разви­тие иммунной системы, и такие дети по своим клинико-иммунологическим реакциям на вакцинацию БЦЖ не отличаются от здоровых детей (ГС). В то же время, несмотря на способность В-лимфоцитов продуцировать антитела (у 30% реакция на введение туберкулина положительная), видимо, в связи с подавлением хелперной функции Т-лимфоцитов СD4⁺, дети с ВИЧ- инфекцией не способны на формирование специфического иммунного ответа на том же уровне, что и дети без ВИЧ-инфекции (ГС и R-75). Формирование рубчика происходит за счет воспалительных изменений в коже, связанных с введением внутрикожно взвеси живой культуры микобактерий (вакцинного штамма), и его наличие не может служить критерием эффективности вакци­нации у детей с ВИЧ-инфекцией.

Анализ результатов вакцинации БЦЖ у детей с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных в различные сроки и при различных условиях.

Проведен анализ эффективности вакцинации вакциной БЦЖ-М у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции и вакцинированных в различные

возрастные сроки. Это были дети из дома ребенка г.Санкт-Петербурга (18 человек), привитые в 2002-2005гг. (условно группа А) и дети, наблюдавшие­ся в Центре СПИД г. Москвы (60 человек), привитые в 2008-2013гг. (условно группа Б). Все дети были привиты после предварительной постановки про­бы Манту с 2ТЕ ППД-Л с отрицательным результатом. Характеристика этих детей по некоторым параметрам представлена в таблице ниже (таблица 7.15)

Таблица 7.15

Характеристика детей с ВИЧ-инфекцией, привитых БЦЖ

* Примечание: абсолютное число клеток зависит от возраста: чем младше ребенок - тем больше клеток; нормальное значение для ребенка от 5 лет - не менее 700 клеток.

Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в среднем в возрасте 6- 8месяцев. Все дети привиты на фоне нормального иммунного статуса (из­вестно, что относительное содержание CD4⁺лимфоцитов у детей подвергает­ся меньшим колебаниям, чем абсолютное их число, которое зависит от обще­го количества лимфоцитов, различного у детей до и после 5 лет). Ни у одного ребенка не было снижения относительного и абсолютного количества CD4⁺ менее 25% возрастной нормы. Учитывая различный возраст детей в группе «А», стадии ВИЧ-инфекции были определены как А1, В1 без иммуносупрес­сии и в группе «Б» - стадия 3 (28 человек) и 4А-ремиссия (32 человека). Ви­русная нагрузка (количественное определение РНК ВИЧ) у детей перед вак­цинацией не определялась (была ниже порога чувствительности теста). Раз­

личался возраст детей, в котором они были привиты: в группе «А» дети были вакцинированы в раннем возрасте (средний возраст составил 1,5 года), в группе «Б» - от 4 до 11 лет, средний возраст составил 7,7 ± 1,5 лет. Кроме то­го, все дети группы «Б» были вакцинированы на фоне проводимой АРТ в те­чение нескольких лет (3,4 ± 2,0), тогда как в группе «А» - АРТ получали 6 де­тей, причем 4 из них уже после проведения вакцинации БЦЖ.

Характеристика состояния поствакцинного иммунитета у детей этих групп (по тем же критериям - рубчик и положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ) представлена в таблице 7.16.

Таблица 7.16

Характеристика поствакцинного иммунитета у детей в группе «А» и группе «Б»

Течение поствакцинного периода было гладким у всех привитых детей (по анамнезу). Различий в группах по частоте формирования рубчика в месте введения БЦЖ не было (83,3% и 91,7%). Существенно различалась реакция на пробу Манту с 2 ТЕ: в группе «А» положительная реакция на туберкулин через год выявлена у 38,9% вакцинированных детей, чувствительность к ту­беркулину была умеренной: средний размер папулы (в диаметре) составлял 6,3±0,7 мм. В группе «Б» не было положительных реакций, сомнительные реакции (папула от 2 до 4 мм) определялись у 20% детей.

Таким образом, у детей с ВИЧ-инфекцией, привитых БЦЖ в возрасте до 2-х лет (18,4 ± 5,7 мес.) специфический иммунитет сформировался у тре­ти, хотя и не очень напряженный, судя по чувствительности к туберкулину. Практически не формировался иммунный ответ у детей, привитых в более

232 старшем возрасте (7,7 ± 1,5 лет) на фоне проводимой АРТ: сомнительные пробы, особенно размером 2 мм (отмечены у 9 детей из 12), можно расцени­вать как «уколочную» или неспецифическую реакцию на введение туберку­лина.

Видимо, АРТ, которую длительно получали дети в группе «Б» перед вакцинацией и не прерывали ее после вакцинации, играет положительную роль не только в снижении риска развития генерализованной БЦЖ-инфекции у детей раннего возраста[177], но и препятствует выработке полноценного иммунного ответа на БЦЖ.

Влияние вакцины БЦЖ на течение ВИЧ-инфекции у детей не выявле­но. Динамика показателей CD4⁺- Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки в тече­ние 3-6 месяцев не выявила различий до и после вакцинации БЦЖ: вирусная нагрузка была ниже порога чувствительности теста во всех случаях; уровень специфических CD4-клеток соответствовал возрастной физиологической норме, как в про