ГЕМОЛІТИЧНА ТА ГЕМОРАГІЧНА ХВОРОБИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: P53, Р55-Р57)

ГЕМОЛІТИЧНА ХВОРОБА

НОВОНАРОДЖЕНИХ

Визначення. Гемолітична хвороба новонаро­джених (ГХН) — ізоімунна гемолітична анемія, причиною якої є конфлікт між матір’ю і плодом за одним із еритроцитарних антигенів.

Епідеміологія. Гемолітичну хворобу новона­роджених за резус-фактором (Rh-фактором) в Україні діагностують у 0,6-0,8 % новонародже­них, а ГХН за системою АВ — у 3-5 %.

Етіопатогенез. Імунологічний конфлікт ма­тері та плода може виникнути за будь-якими ан­тигенами еритроцитів. Найчастіше їх визнача­ють за Rh-системою (у матері кров Rh-негатив- на, у дитини — Rh-позитивна) та за системою АВО (у матері група крові 0 (І), а у дитини — А (II) або В (III)); інколи конфлікт виникає за так званими рідкісними антигенами крові, що вхо­дять до систем Kidd, Kell, Duff та ін.

В основі розвитку ГХН лежить така по­слідовність патологічних процесів: 1) успадку­вання плодом від батька антигенного фактора, чужорідного щодо еритроцитарних антигенів матері; 2) проникнення чужорідного еритроци- тарного антигену з крові плода у кровотік ма­тері за умови порушення цілості ворсинок хоріо­на при гестозі, екстрагенітальній патології, хронічній гіпоксії плода, загрозі переривання ва­гітності тощо; 3) ізосенсибілізація материнського організму (продукція специфічних антитіл в організмі матері); 4) проникнення імунних ан­титіл із кровотоку матері у кров плода та їх па­тологічний вплив на еритроцити плода та ново­народженої дитини. Як правило, імунний конф­лікт за Rh-системою не виникає при першій вагіт­ності (за умови відсутності в анамнезі гемо- трансфузії Rh-позитивної крові); ГХН за систе­мою АВО може бути у дитини як від першої, так і від повторної вагітності.

У патогенезі ГХН визначаються дві основні ланки: 1) патологічний гемоліз еритроцитів вна­слідок дії антиеритроцитарних антитіл на мемб­рани еритроцитів; 2) патологія білірубінового обміну, що виникає не тільки у зв’язку з пато­логічним гемолізом, а й на фоні недостатньої ен­зими ої функції печінки хворої дитини.

Ризик розвитку білірубінової енцефалопатії у доношених дітей із ГХН виникає при концент­рації некон’югованого білірубіну в плазмі крові близько 340 мкмоль/л. У недоношених дітей та­кий небезпечний рівень становить 256,5- 270 мкмоль/л. Фактори ризику виникнення білірубінової енцефалопатії: гіпоксія, ацидоз, гі- перосмолярність плазми, інфекції, недозрілість, гіпотермія, гіпоглікемія, гіпоальбумінемія, тяжка анемія, внутрішньочерепні крововиливи, деякі медикаменти. За наявності цих факторів ризику ушкодження мозку може розвинутися при кон­центрації непрямого білірубіну 155-170 мкмоль/л.

У дітей, які померли від набрякової або жов­тяничної форми ГХН, відзначали такі зміни: си­стемне ураження всіх органів і тканин, набряк і повнокровність тканини мозку, забарвлення підкіркових ядер; паренхіматозна дегенерація пе­чінки, нирок, міокарда; виражений набряк печін­ки та селезінки; осередки екстрамедулярного кро­вотворення. У деяких випадках наявні кровови­ливи у тканини надниркових залоз. Для ново­народжених із набряковою формою ГХН харак­терні значні набряки паренхіматозних органів, мозку, вільна рідина у порожнинах, анасарка.

Класифікація. За основним чинником: не­сумісність еритроцитів матері та плода за Rh- фактором, системою АВО, рідкісними еритроци- тарними антигенами. Клінічні форми: 1) набря­кова (вроджена загальна водянка плода); 2) жовтянична; 3) анемічна. Ступінь тяжкості при жовтяничній та анемічній формах: легкий, се­редньої тяжкості, тяжкий.

Рис 5. Етапність появи жовтянич­ного забарвлення шкіри у новонаро­джених залежно від орієнтовного рівня білірубіну (модифі­кація шкали Кра­мера)

Легкий перебіг ГХН діагностують за наяв­ності у дитини помірних клініко-лабораторних або тільки лабораторних змін. Рівень гемоглобі­ну у пуповинній крові в перші години життя більше 140 г/л, рівень загального білірубіну у пу­повинній крові — менше 60 мкмоль/л.

Про середньотяжкий перебіг ГХН свідчать жовтяниця, що розвинулася в перші 5 год життя при конфлікті за Rh-фактором або в перші 11 год життя за системою АБО; наявність у дитини з жовтяницею трьох і більше факторів ризику білірубінової інтоксикації мозку, концентрація загального білірубіну в пуповинній крові у ме­жах 60-85 мкмоль/л, гемоглобіну на перші годи­ни життя — 100-140 г/л.

Про тяжкий перебіг ГХН свідчить наявність симптомів білірубінової інтоксикації (ураження мозку, розлади дихання та серцевої діяльності, не пов’язані з супровідними захворюваннями), при народженні рівень білірубіну більше 85 мкмоль/л, гемоглобін — менше 100 г/л.

Клініка та діагностика. Набрякова форма виникає тільки при ГХН за Rh-фактором; вона розвивається внаслідок тривалої дії значної кількості aHTH-Rh-антитіл на незрілий плід і є найтяжчим проявом внутрішньоутробного роз­витку захворювання. Дитина народжується від матері з ускладненим акушерським анамнезом у тяжкому стані, наявне пригнічення ЦНС, шкіра бліда, можливі геморагічні висипання, загаль­ний набряк м’яких тканин, вільна рідина в по­рожнинах, серцева недостатність, гепато- і спле- номегалія.

Жовтянична форма ГХН трапляється найчас­тіше. Вона може мати легкий перебіг, що нага­дує фізіологічну жовтяницю (стерта форма), або дуже тяжкий — з ураженням ЦНС та інших жит­тєво важливих органів. Дитина може народити­ся з жовтяничним забарвленням шкіри (вродже­на ГХН, жовтянична форма), але більшість дітей народжуються з нормальним кольором шкіри, за­барвлення в них з’являється через 2-3 год, а іноді протягом 1-ї доби життя. Найбільш інтенсивно­го жовтяничного кольору шкіра дитини набуває на З-тю-4-ту добу життя. Для оцінки тяжкості жовтяниці та її кореляції з рівнем білірубіну си­роватки крові використовують модифіковану шкалу Крамера (рис. 5).

З розвитком жовтяниці стан дитини по­гіршується. Вона стає кволою, зникають або ста­ють млявими фізіологічні рефлекси, можуть з’яви­тися блювання, апное, автоматичні рухи губ — клінічні прояви, характерні для розвитку біліру­бінової інтоксикації. Для цієї форми ГХН харак­терні збільшення селезінки та печінки, в аналізах крові виявляється анемія з ретикулоцитозом, нор- мобластозом, значне підвищення рівня білірубі­ну за рахунок непрямої фракції.

Білірубінова енцефалопатія (ядерна жовтяни­ця) — тяжке ускладнення жовтяничної форми ГХН. Зазвичай вона діагностується на висоті розвитку гіпербілірубінемії та білірубінової інток­сикації — на З-тю-6-ту добу життя. Клініка цьо­го ускладнення розвивається у 4 фази: 1) доміну­вання ознак білірубінової інтоксикації — слаб­кість, загальмованість, гіпотонія м’язів, гіпореф- лексія, сонливість; 2) поява класичних ознак ядерної жовтяниці — гіпертонія м’язів-розги- начів, судоми, патологічні рухи очей, апное, бра­дикардія, летаргія, амімія; 3) період уявного бла­гополуччя — гіпертонія змінюється на гіпотонію, складається враження зворотного розвитку нев­рологічної симптоматики; 4) період формування незворотних неврологічних ускладнень (3- 5 міс.) — атетоз, глухота, парези, затримка пси­хічного розвитку, дитячий церебральний па­раліч.

Анемічна форма ГХН зазвичай має доброякіс­ний перебіг. Загальний стан не страждає, шкіра бліда. Як правило, немає жовтяниці та невроло­гічних порушень, паренхіматозні органи помірно збільшені. Вміст білірубіну в крові на 4-5-й день життя дитини рідко перевищує 280-290 мкмоль/л. Спостерігається нормохромна анемія з відносно високим вмістом ретикулоцитів і незначним вмістом нормобластів. Незважаючи на відносно доброякісний перебіг анемічного варіанта ГХН, можливі випадки тривалої анемії.

Антенатальна діагностика ГХН включає: оцінку акушерського анамнезу (гестози, загро­за переривання вагітності, гемотрансфузії тощо); типування крові вагітної та її чоловіка за Rh- фактором та системою АБО, обстеження на на­

явність імунних антитіл (особливого значення набуває визначення титру Rh-антитіл та їх ко­ливань). Якщо титр Rh-антитіл сягає 1 : 16-1 : 32 або попередня вагітність закінчилася мертвона- родженням через імунний гемоліз у плода, то про­водять амніоцентез із визначенням концентрації білірубінових пігментів у навколоплідній рідині (у термін гестації 26-28 тиж. або пізніше). За спеціальними номограмами оцінюють потенцій­ну тяжкість гемолізу у плода і визначають так­тику перинатального ведення (внутрішньомат- кові гемотрансфузії, за необхідності — стимуля­ція дозрівання легень і ранніх пологів). Якщо плід до 24 тиж. гестації (визначення оптичної густи­ни білірубіну неточне) або можлива травма пла­центи через амніоцентез, віддається перевага кор- доцентезу (пункція судин пуповини) з метою до­слідження крові плода. Ультразвукове обстежен­ня вагітної дозволяє діагностувати ознаки на­бряку плода, гепатомегалію, патологічне збіль­шення плаценти.

Постнатальна діагностика розпочинається одразу після народження дитини. У пуповинній крові дитини досліджують: групу та Rh-фактор; рівень білірубіну та його фракцій; пряму пробу Кумбса; рівень гемоглобіну та гематокриту у пе­риферичній крові. Якщо у матері під час вагіт­ності не досліджували титр специфічних антитіл, після пологів проводиться непряма проба Кумб­са з сироваткою крові матері.

Об’єктивний показник перебігу ГХН — що­годинне зростання рівня білірубіну. Для ГХН ха­рактерне зростання рівня загального білірубіну понад 5,1 мкмоль/(лтод) — при фізіологічній жов­тяниці 1,5-3,5 мкмоль/(лтод). У динаміці дослі­джують рівень гемоглобіну, гематокрит, кількість еритроцитів, ретикулопитів, нормо- й еритро­бластів; рівень загального білка сироватки кро­ві.

За наявності клініки ГХН, за умов сумісності крові матері та дитини за Rh- та АБО-антигена­ми, проводять пробу на індивідуальну сумісність сироватки крові матері й еритроцитів дитини або тест на сумісність еритроцитів батька з сироват­кою крові матері (конфлікт за іншими системами еритроцитарних антигенів).

Диференційний діагноз. Жовтяниця — це симп­том великої кількості захворювань у періоді новонародженості. Жовтяничне забарвлення з’являється, коли рівень непрямого білірубіну вище 60 мкмоль/л, а прямого білірубіну — вище 34 мкмоль/л. Алгоритм диференційного діагнозу представлено на рис. 6.

Лікування ГХН проводять антенатально та після народження дитини. Залежно від терміну вагітності та тяжкості ураження плода викону­ють внутрішньоматкові гемотрансфузії плода або плазмаферез вагітній. Якщо ризик проведення внутрішньоматкової гемотрансфузії перевищує ризик недоношеності, для запобігання загибелі плода з високим летальним ризиком стимулюють передчасні пологи.

Постнатальна терапія ГХН включає опера­тивні (ЗПК) та консервативні методи. До консер­вативних методів лікування ГХН належать фо­тотерапія, інфузійна терапія, призначення фено­барбіталу. Якщо перебіг ГХН легкий, застосову­ють тільки консервативне лікування.

Метод фототерапії ґрунтується на тому, що молекули некон’югованого білірубіну, поглина­ючи світло при довжині світлової хвилі 350— 450 нм, піддаються фотохімічній реакції (фотоізо- меризації, структурній ізомеризації, фотоокиснен- ню), внаслідок чого утворюються фотоізомери та структурні ізомери, які є менш токсичними та лег­ше метаболізуються. Визначення показань до вибору методу лікування після народження ґрун­тується на показниках непрямого білірубіну (рис. 7).

Своєчасна і правильно проведена фототера­пія знижує потребу в ЗПК до 4 % та зменшує ймовірність розвитку ускладень ГХН. Під час проведення фототерапії доцільно призначати інфузійну терапію з розрахунком добової потре­би у рідині на 10 % більше фізіологічної.

Об’єм і склад інфузійної терапії визначається залежно від тяжкості гіпербілірубінемії та супро­відних синдромів. Призначають 5%-й розчин глюкози, розчини натрію хлориду та інших елек­тролітів. За показаннями (гіпопротеїнемія) - 5%-й альбумін дозою 5-10 мл/кг. Проведення інфузійної терапії стимулює діурез, що прискорює виведення водорозчинних фотодериватів і фото- ізомерів білірубіну.

З метою покращання кон’югації непрямого білірубіну та білірубінекскреторної функції печін­ки призначають фенобарбітал дозою 5-8 мг/кг на добу. Терапевтичний ефект з’являється на 4- 5-й день лікування.

При тяжкому перебігу ГХН із високим ризи­ком розвитку білірубінової енцефалопатії вини­кає необхідність у ЗПК (табл. 5).

За наявності ГХН за Rh-фактором для ЗПК використовують Rh-негативну одногрупну з ди­тиною кров або Rh-негативну еритроцитарну масу 0 (І) і плазму АВ (IV) групи крові. При ГХН за системою АБО при ЗПК переливають однако­ву з дитиною за Rh-фактором еритроцитарну масу 0 (І) і плазму АВ (IV) групи крові. При од­ночасній наявності несумісності за Rh-фактором і системою АБО використовують Rh-негативну еритроцитарну масу 0 (І) і плазму АВ (IV) гру­пи крові. Співвідношення між плазмою й еритро- цитарною масою дорівнює 1 : 2,5. Кількість крові для ЗПК становить 160 мл/кг для доношених но­вонароджених і 180-190 мл/кг — для недоноше­них дітей. Кров повинна бути свіжоконсервова- ною (не більше 2-3 діб зберігання), тестованою на віруси, що викликають гепатит, ВІЛ, а також на наявність сифілісу.

Кров при проведенні ЗПК повинна бути теп­лою — 37 °С. Переливання крові проводять че­рез одну з центральних вен (найчастіше викорис­товують вену пуповини). До операції ЗПК та після неї проводять дослідження гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, білірубіну та його фракцій, рівень глюкози, калію, натрію сироват­ки крові. Необхідність у повторному ЗПК визна­чається за тими ж показаннями, що й для першо­го ЗПК. Як до операції, так і після ЗПК прово-

Рис. 6. Алгоритм диференційного діагнозу гіпербілірубінемій новонароджених

Рис. 7. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у дітей із гемолітичною хворобою новонароджених і недоно­шених дітей: 1 — почати замінне переливання крові; 2 — питання переливання, якщо маса < 1500,0 г; 3 — питання переливання, як­що маса < 1000,0 г; 4 — питання фототерапії, якщо маса < 1500,0 г; 5 — питан­ня фототерапії, якщо маса < 1000,0 г

43

Таблиця 5. Показання до замінного переливання крові у дітей з гемолітичною хворобою новонароджених

дять консервативну терапію ГХН до стабілізації стану хворого; дитині призначають антибіоти- котерапію. Проведення ЗПК пов’язане з ризиком деяких ускладнень, типових для переливання крові, зумовлених технікою операції та інфекція­ми.

Профілактика. Специфічна профілактика ГХН за Rh-фактором проводиться всім Rh-нега- тивним жінкам, у яких не виявлено ізосенсибілі- зації за Rh-фактором, у перші 48 72 год після на­родження Rh-позитивної дитини. Жінці вводить­ся aHτπ-Rh_ll(D)-iMyHθrao6yπiH, що сприяє елімі­нації фетальних еритроцитів із кровотоку матері та блокує продукцію резус-антитіл. Препарат застосовують також після штучного аборту або викидня у Rh-негативних жінок, які мають Rh- позитивного чоловіка. Ефективність специфіч­ної профілактики ГХН за Rh-фактором збіль­шується при поєднанні постнатального вве­дення aHτπ-Rh_ll(D)-iMyHθrπo6yπiHy з антена­тальною профілактикою цим препаратом у терміні гестації 28 тиж. Іншими показаннями до призначення aHτπ-Rh_ll(D)-iMyHθrπo6yπiHy є амніоцентез, взяття зразків хоріальних ворси­нок і проведення внутрішньоматкового перели­вання крові.

Прогноз. Летальність при ГХН коливається у досить великих межах залежно від клінічної фор­ми. Так, при набряковій формі ГХН за Rh-фак­тором летальність сягає 50-60 %; при інших фор­мах ГХН — 0,1-1,5 %.

Прогноз у дітей із ГХН, які залишилися жи­вими, залежить від тяжкості перебігу захворю­вання й ефективності лікування. До 10 % дітей в Україні, що хворіють на дитячий церебральний параліч, у неонатальному періоді мали тяжку гіпербілірубінемію. Діти, що перенесли ГХН, час­тіше хворіють на інфекційні хвороби, анемію, ек­зему та нейродерматити.

ГЕМОРАГІЧНА ХВОРОБА НО ВОНАРОДЖЕНИХ

Визначення. Геморагічна хвороба новонаро­джених — це коагулопатія, що характеризуєть­ся внутрішніми та зовнішніми крововиливами, пов’язана з нестачею вітаміну К.

Епідеміологія. Геморагічна хвороба новона­роджених трапляється у 0,25-0,5 % дітей. Про­філактичні заходи та лікування допомагають за­побігти ускладненням, що загрожують життю новонародженого.

Етіопатогенез. Кровоточивість при ГрХН пов’язана з первинним або вторинним дефіцитом вітаміну К і зниженням активності вітамін К-за- лежних факторів згортання крові II, VII, IX, X. При нестачі вітаміну К у печінці утворюються неактивні акарбокси — II, VII, IX, X фактори (Protein induced by vitamin К-absence — PIVKA), що нездатні зв’язувати іони кальцію та повно­цінно брати участь у згортанні крові.

Причини дефіциту вітаміну К і вітамін К-за- лежних факторів: недоношеність, незрілість білко­во-синтетичної функції печінки, призначення ма­тері перед пологами антикоагулянтів, протису- домних, нестероїдних протизапальних препа­ратів, деяких антибіотиків, сульфаніламідів, тяжкі форми гестозів у матері, захворювання шлунково-кишкового тракту у матері (ентеро- патії, дисбактеріоз, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів). Гіпоксія, інфекції, від­сутність ентерального харчування, тривала та масивна антибактеріальна терапія дитини мо­жуть спричинити вторинний дефіцит вітаміну К.

Клініка та діагностика. Визнають ранню (у перші 24 год життя), класичну (2-га-7-ма доба життя) та пізню (2—8-й тиждень, рідше до 6 міс.) ГрХН.

Рання ГрХН розвивається у внутрішньоут- робний період і виявляється вже при народженні або в 1-шу добу життя кефалогематомами, гемо­рагіями на шкірі та слизових оболонках, крово­виливами в передлежачу частину і внутрішні органи, кишковою кровотечею.

Класична форма ГрХН маніфестує на 2-6-й день життя і виявляється блюванням з домішка­ми крові — «кавова гуща» (гематомезис), чорним дьогтеподібним калом із червонуватою облямів­кою (мелена) навколо, шкірними геморагіями (ек- хімози і петехії); кровотечами з пупкової ранки, кефалогематомами, внутрішньочерепними та внутрішніми крововиливами, носовими, легене­вими, нирковими кровотечами. Слід враховува­ти, що гематомезис і мелена можуть бути й у здо­рової дитини (без ГрХН) в результаті заковту­вання материнської крові; гемоглобін дорослої людини та фетальний гемоглобін розрізняють за допомогою тесту Апта.

Пізня форма ГрХН здебільшого виявляється на 3-8-му тижні життя шкірними геморагіями або внутрішньочерепними крововиливами, меле­ною, гематомезисом, що провокуються тривалим повним парентеральним годуванням, синдромом мальабсорбції, захворюваннями печінки та жов­човивідних шляхів, масивною антибактеріаль­ною терапією.

Для встановлення діагнозу ГрХН слід ретель­но збирати анамнез, враховувати, чи могли за- хворюваня або ускладнення вагітності, або ліки, які мати приймала під час вагітності, призвести до дефіциту вітаміну К та вітамін К-залежних факторів у дитини. За наявності у дитини гемо­рагічного синдрому досліджують загальний аналіз крові, термін згортання крові, час крово­течі, коагулограму. При ГрХН рекальцифікація плазми подовжена, а рівень протромбіну та фак­торів VII, IX, X значно знижений; час кровотечі, рівень фібриногену, факторів V і VIII, кількість тромбоцитів, ламкість судинної стінки та час ретракції її згустка залишаються в нормі відпо­відно до віку і ступеня зрілості новонароджено­го. Цими дослідженнями виключаються інші при­чини геморагічних розладів — майже всі спад­кові, тромбоцитопенії та ДВЗ-синдром.

Диференційна діагностика. Діагностика ГрХН ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, результатах дослідження системи згор­тання крові (табл. 6).

Спадкові форми геморагічних захворювань новонароджених можуть зумовлюватися як пору­шенням функції тромбоцитів, так і зниженням концентрації окремих плазмових факторів згор­тання крові.

Вроджена гіпопластична тромбоцитопенія буває дуже рідко; вона розвивається внаслідок аномалії кісткового мозку, що характеризується відсутністю в ньому мегакаріоцитів (дуже тяжка форма), закінчується летально у перші місяці життя. Найчастіше при тромбоцитопенічній пур­пурі у новонароджених виникає кровотеча з пупка або крововилив у мозок. Геморагічний синдром поступово зникає через кілька тижнів або місяців.

Спадкові геморагії коагуляційного характеру — тяжкі форми спадкових дефіцитів плазмових факторів згортання крові (V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) також трапляються рідко. При дефіциті плаз­мових факторів згортання крові можуть виника­ти тяжкі геморагічні явища, що призводять до за­гибелі новонароджених. Причиною смерті ново­народжених дітей є крововиливи у мозок, про- фузні шлунково-кишкові кровотечі, кровотечі з пупкового канатика. При недостатній кількості XIII фактора (гемофілія А) у новонароджених хлопчиків може бути «пупковий синдром» (по­вільне закриття пупкової ранки та кровотечі з неї протягом перших 2-3 тиж. життя), кровотечі з шлунково-кишкового тракту, крововиливи у мозок і його оболонки, що у подальшому призве­де до розвитку джексонівської епілепсії.

Набуті форми геморагічних захворювань но­вонароджених пов’язані з порушенням функції тромбоцитів і розвитком коагулопатій. Ізоімун- на неонатальна антигенконфліктна тромбоцито­пенія може виникати у новонароджених дітей че­рез несумісність тромбоцитарних антигенів ма­тері та дитини. Клінічні ознаки тромбоцитопенії (петехії, екхімози, рідше — кровотечі з шлунково- кишкового тракту, крововилив у мозок) можуть з’являтися через кілька годин після народження. Кількість тромбоцитів знижується одразу після народження до 30-50 Г/л. Іноді кількість тромбо­цитів стає нормальною через 2-3 дні, але може залишатися зниженою протягом 2-3 тиж. У більшості дітей у крові спостерігаються мате­ринські антитіла до тромбоцитів.

Трансімунна неонатальна тромбоцитопенія трапляється у новонароджених, які народилися від матерів з автоімунними тромбоцитопеніями за рахунок проникнення автоантитіл через плацен­ту. Відразу після народження у дітей знижуєть­ся рівень тромбоцитів. Прояви тромбоцитопенії (петехій, екхімозів, рідше — кровотеч із шлунко­во-кишкового тракту, крововиливів у мозок) мо­жуть розпочатися через кілька годин після на­родження, але частіше — через 2-3 дні.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові — ускладнення різноманітних патологіч­них станів у новонароджених. Основні фази роз­витку: гіперкоагуляція та внутрішньосудинна агрегація клітин крові, гіпокоагуляція. Клінічні ознаки ДВЗ-синдрому — синці на шкірі, петехії, кровотечі з місць ін’єкцій, з пупкової ранки, ле­гень, шлунково-кишкового тракту тощо. При лабораторному обстеженні виявляються тромбо­цитопенія, а також значне збільшення протром- бінового і часткового тромбопластинового часу, зниження фібриногену, зростання рівня вмісту продуктів деградації фібрину. Як додатковий тест можна використовувати наявність у мазках крові фрагментів еритроцитів.

Лікування. Годування дітей, хворих на ГрХН, з кровотечею зі шлунково-кишкового тракту слід проводити охолодженим до кімнатної температу­ри грудним молоком. Хворим на ГрХН внут­рішньовенно вводять 10-15 мл/кг свіжозамороже- ної плазми. Для підтримки гемодинаміки прово­дять інфузійну терапію. Препарати вітаміну К не

Таблиця 6. Лабораторні показники при найрозповсюдженіших геморагічних синдромах у новонароджених (М. П. Шабалов, 1996)

мають негайної дії. Більш ефективний вітамін K₁ (філохінон), який призначають дозою 2-5 мг, а за його відсутності — вітамін К₃(1%-й розчин вікасолу): доношеним дітям дозою 0,3-0,5 мл, не­доношеним — 0,2-0,3 мл.

Профілактика. Найбільш фізіологічний засіб профілактики ГрХН — раннє післяпологове при­кладання дитини до грудей. Для профілактики ГрХН препарат вітаміну К призначають усім но­вонародженим у першу добу життя одноразово дозою 1,0 мг. Усім дітям із обструктивною жовтя­ницею, хворим новонародженим, які отримують антибіотики широкого спектра дії, а також дітям, які знаходяться на повному парентеральному харчуванні, необхідне повторне введення вітамі­ну K₁ чи вітаміну К, (1 раз на тиждень, кратність введення залежить від тривалості дії несприятли­вого фактора).

Прогноз. Летальність при недостатньому та несвоєчасному лікуванні ГрХН сягає ЗО ⅜. Смерть частіше зумовлена великою гострою кро­вовтратою або крововиливами у мозок, рідше — у внутрішні органи. Прогноз сприятливий тільки при своєчасному вживанні необхідних за­ходів лікування ГрХН.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Етіопатогенез ГХН.

2. Класифікація, клініка та діагностика ГХН.

3. Диференційна діагностика ГХН та інших жовтяниць у новонароджених.

4. Консервативне й оперативне лікування ГХН.

5. Профілактика ГХН.

6. Етіопатогенез ГрХН.

7. Класифікація, клініка та діагностика ГрХН.

8. Диференційна діагностика ГрХН та інших геморагічних розладів у новонароджених.

9. Лікування та профілактика ГрХН.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дитина, народжена матір’ю, у якої група крові 0 (I) Rh (-), від п’ятої вагітності, ускладненої пізнім гестозом. Попередні вагітності: 2 медичних аборти, 2 викидня. Маса тіла дити­ни при народженні 3500 г, довжина 47 см, оцін­ка за шкалою Апгар 3-5 балів. Дані об’єктив­ного обстеження через 2 год після народження: загальний стан дуже тяжкий, дитина адинаміч- на, шкіра та слизові оболонки бліді, трохи жов­тяничні, загальний набряк тканин (анасарка). Дитина не кричить, на огляд реагує болісною гримасою, м’язова атонія, фізіологічні рефлекси не викликаються. Частота дихання — 68 за 1 хв, аускультативно над легенями на фоні ослабле­ного везикулярного дихання вологі хрипи. Час­тота серцевих скорочень — 180 за 1 хв, перкутор- но значне розширення меж серцевої тупості, тони серця глухі. Живіт значно збільшений у розмірі, асцит, печінка + 6 см, селезінка + 4 см. Результа­ти дослідження крові з пуповини дитини: група крові 0 (I), Rh (+); гемоглобін — 50 Г/л; еритро­цити — 1,5 Т/л; ретикулоцити — 15 %; нормо- бласти — 70 на 100 лейкоцитів; загальний білі­рубін — 78 мкмоль/л, непрямий білірубін - 68 мкмоль/л, прямий білірубін — 10 мкмоль/л, за­гальний білок — ЗО г/л.

Який діагноз найбільш імовірніш?

1. ГХН за Rh-фактором, набрякова форма

2. ГХН за Rh-фактором, жовтянична форма

3. Вроджений лейкоз

4. Сепсис новонародженого

Завдання 2. У доношеної дитини, народженої від другої вагітності, перших пологів (перша вагітність закінчилася викиднем) матір’ю, у якої група крові А (II) Rh (-), протягом 10 год після народження зростала жовтяничність шкіри, жов­тяниця з’явилася спочатку на обличчі, потім на тулубі та кінцівках. У міру розвитку жовтяниці стан дитини погіршився, з’явилися гіпотонія, гіпорефлексія. Частота дихання — 48 за 1 хв, ди­хання везикулярне. Частота серцевих скорочень - 148 за 1 хв. Живіт мякий, печінка пальпуєть­ся на 2,5 см нижче реберної дуги, селезінка — на 1,5 см нижче реберної дуги. Меконій відійшов, сеча безбарвна. Результати дослідження крові

дитини: група крові А (II) Rh (+), гемоглобін — 160 Г/л, еритроцити — 3,5 Т/л, ретикулоцити — 8 %, загальний білірубін пуповинної крові - 58 мкмоль/л. Через 10 год після народження: рівень загального білірубіну — 130 мкмоль/л за рахунок непрямої фракції; АЛТ — 0,4, ACT — 0,4.

Яке лабораторне дослідження підтвердить діагноз?

1. Дослідження для виявлення TORCH- інфекцій

2. Еритроцитометрія

3. Визначення осмотичної резистентності ерит­роцитів

4. Пряма проба Кумбса

Завдання 3. У доношеної дитини, народженої матір’ю з групою крові А (II) Rh (-), через 12 год після народження з’явилася жовтяниця, що мала тенденцію до зростання. При об’єктивному ог­ляді дитини наприкінці першої доби життя: за­гальний стан тяжкий, шкіра блідо-жовта, жовтя­ниця на обличчі, тулубі та у нижній частині жи­вота. У міру розвитку жовтяниці з’явилася нев­рологічна симптоматика: гіпотонія, гіпорефлек­сія. Частота дихання — 40 за 1 хв, зареєстрова­но апное 15 с, дихання ослаблене везикулярне. Частота серцевих скорочень — 140 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який, наявні зригування, пе­чінка + 3 см, селезінка + 2 см. Меконій відійшов, сеча безбарвна. Результати лабораторного до­слідження: група крові дитини А (II) Rh (+); у крові з пуповини: еритроцити — 3,3 Т/л, гемо­глобін — 130 Г/л, гематокрит — 0,4, ретикулоци­ти — 18 %, рівень загального білірубіну - 70 мкмоль/л (переважно непрямий); через 20 год після народження рівень загального білірубіну — 250 мкмоль/л. Встановлено діагноз: ГХН за Rh-фактором, жовтянична форма, тяжкий пе­ребіг.

Яку кров потрібно застосовувати для прове­дення ЗПК?

1. A(II)Rh(+)

2. А (II) Rh (-)

3. 0 (I) Rh (+)

4. AB (IV) Rh (-)

Завдання 4. Дитина народжена матір’ю з гру­пою крові В (III) Rh (-) від третьої вагітності, дру­гих пологів. Перша вагітність закінчилася на­родженням здорової дитини, друга вагітність — медичним абортом. При обстеженні матері під час вагітності титр антиЖІї-антитіл у крові дорівню­вав 1 : 16; 1 : 32. У дитини одразу після наро­дження загальний стан задовільний, вона актив­на, шкіра рожева, тонус м’язів задовільний, реф­лекси періоду новонародженості живі, симет­ричні, дихання везикулярне, тони серця чисті, живіт мякий, печінка + 1,5 см, селезінка біля краю реберної дуги. При лабораторному дослідженні пуповинної крові: група крові дитини В (III) Rh (+), еритроцити — 4,5 Т/л, гемоглобін — 170 Г/л, гематокрит — 0,54, ретикулоцити — 8 ⁰ о, загаль­ний білірубін — 60 мкмоль/л, пряма проба Кумбса позитивна.

Який метод дослідження допоможе визначи­ти тактику лікування?

1. Біохімічне дослідження АЛТ і ACT

2. Протеїнограма

3. Щогодинний приріст білірубіну

4. Загальний аналіз крові

Завдання 5. Дитина народжена матір’ю, у якої група крові А (II) Rh (-), від першої фізіологічно перебігаючої вагітності. Маса тіла дитини — 3500 г, довжина — 51 см, оцінка за шкалою Ап­гар 8-9 балів. На 2-гу добу життя загальний стан новонародженого задовільний, дитина ак­тивна, годується грудьми за потреби, шкіра ро­жева, тонус м’язів задовільний, рефлекси періоду новонародженості живі, симетричні, частота ди­хання — 44 за 1 хв, дихання везикулярне, ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця чисті, живіт мякий, печін­ка + 1,5 см, селезінка біля краю реберної дуги, випорожнення регулярні, сечовипускання вільне. При лабораторному дослідженні пуповинної крові: група крові дитини В (III) Rh (+), еритро­цити — 5,5 Т/л, гемоглобін — 190 Г/л, гематокрит

— 0,58, ретикулоцити 3 %, загальний білірубін

— 35 мкмоль/л, пряма проба Кумбса негативна.

Що слід призначити матері?

1. Глюкокортикоїди

2. AHτιι-Rh(D)-iMyHθrao6yπiH

3. Антигістамінні препарати

4. Вітамінотерапію

Завдання 6. Доношена дитина народжена від першої вагітності матір’ю з групою крові 0 (І) Rh (+), з масою тіла 4000 г, довжиною тіла 56 см, оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів, у задовіль­ному стані без ознак будь-якого захворювання. Результати дослідження крові з пуповини: гру­па крові дитини А (П) Rh (+), гемоглобін - 190 Г/л, еритроцити — 5,8 Т/л, гематокрит - 0,58, рівень загального білірубіну — 48 мкмоль/л. Наприкінці 2-ї доби життя у дитини з’явилася іктеричність шкіри, спочатку на обличчі, потім на тулубі. На 3-тю добу кінцівки, стопи та кисті новонародженої дитини також стали іктеричними.

Якому рівню білірубіну за шкалою Крамера орієнтовно відповідає вираженість жовтяниці г новонародженої дитини?

1. ІООмкмоль/л

2. 150 мкмоль/л

3. 200 мкмоль/л

4. Більше 250 мкмоль/л

Завдання 7. Доношена дитина народжена від першої вагітності матір’ю, яка страждає на епі­лепсію, у зв’язку з чим регулярно приймає про- тисудомні препарати. При народженні маса тіла дитини 3600 г, довжина тіла 54 см, оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. У пологовій залі про­ведено контакт матері з дитиною «шкіра-до- шкіри», дитина прикладена до грудей. У перші дні життя стан дитини був задовільним, годуван­ня — за потреби, є усі ознаки правильного при­кладання дитини до грудей. У матері немає тріщин сосків. На 3-тю добу життя стан дитини погіршився. Після годування з’явилося блюван­ня з домішками у вигляді «кавової гущі». При ог­ляді дитина млява, наявні гіпотонія, гіпорефлек- сія; шкіра та слизові оболонки бліді; частота ди­хання — 56 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 160 за 1 хв, тони серця чисті; живіт помірно зду­тий; мелена, сеча прозора, безбарвна. Результа­ти дослідження: гемоглобін — 110 г/л, еритроцити

— 3,4 Т/л, тромбоцити — 250 Г/л, при перевірці часу згортання крові на склі кров не згорнулася.

Який препарат необхідний дитині як не­відкладна терапія?

1. Еритроцитарна маса

2. Вітамін К,

3. Свіжозаморожена плазма

4. Тромбоцитарна маса

Завдання 8. Дитина народжена від п’ятої ва­гітності, других пологів матір’ю, у якої група крові 0 (I) Rh (-). Перша вагітність закінчилася народженням здорової дитини, наступні вагіт­ності — медичні аборти. Нинішня вагітність пе­ребігала із загрозою переривання в 12 тиж. та ге- стозом у III триместрі. Дитина народжена у 36 тиж. гестації з масою тіла 2500 г, довжиною 47 см, оцінкою за шкалою Апгар 5-6 балів. Стан дитини після народження тяжкий: адинамія, арефлексія, шкіра блідо-жовтянична, набряків немає; частота дихання — 60 за 1 хв, дихання ослаблене; тони серця приглушені, ЧСС — 160 за 1 хв. Живіт збільшений в об’ємі, при пальпації живота печінка + 3,5 см, селезінка + 3 см. Резуль­тати дослідження крові з пуповини: група крові дитини 0 (I) Rh (+), гемоглобін — 90 Г/л, ерит­роцити — 3,1 Т/л, ретикулоцити — 16 %, загаль­ний білірубін — 98 мкмоль/л, пряма проба Кумбса

— позитивна.

Яку терапію слід призначити дитині?

1. Введення еритроцитарної маси

2. ЗПК

3. Інфузійну терапію

4. Плазмаферез

Завдання 9. Дитина народжена в 34 тиж. гес­тації з масою тіла 1400 г, довжиною тіла 41 см, оцінкою за шкалою Апгар 5-7 балів з атрезією дванадцятипалої кишки. На 2-гу добу життя новонародженому проведена оперативна корек­ція вади розвитку. Дитина на повному паренте­ральному годуванні, отримує антибактеріальну терапію протягом 7 діб.

Що доцільно призначити хворій дитині для запобігання геморагічному синдрому?

1. Свіжозаморожену плазму

2. Суцільну кров

3. Вітамін К₃

4. Тромбоконцентрат

Завдання 10. Доношена дитина народжена матір’ю з групою крові В (III) Rh (-) від другої не- обтяженої вагітності, других пологів із масою 3100 г, довжиною 50 см, оцінкою за шкалою Ап­гар 8-9 балів у задовільному стані. Результати дослідження крові з пуповини: група крові дити­ни 0 (I) Rh (+), гемоглобін — 180 Г/л, еритроци­ти — 5,4 Т/л, ретикулоцити — 6 %, загальний білірубін — 40 мкмоль/л. Перебіг періоду адап­тації був задовільним, без патологічних станів. Дитину виписано додому на 4-ту добу життя. На 1-му місяці дитина не хворіла. При огляді у віці 1 міс. виявлено: маса тіла — 3500 г, загаль­ний стан задовільний, на природному вигодову­ванні за потреби; шкіра (особливо долоні) та сли­зові оболонки бліді, чисті; помірна гіпотонія м’язів, частота дихання — 48 за 1 хв, дихання ве­зикулярне; ЧСС — 150 за 1 хв, тони серця при­глушені; живіт м’який, печінка пальпується на 1,5 см нижче краю реберної дуги, селезінка — на 1 см нижче реберної дуги; випорожнення 3-4 рази на добу, сеча безбарвна, прозора. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 90 Г/л, еритроцити — 3,0 Т/л, лейкоцити — 8,1 Г/л, еозинофіли — 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 40 %, лімфоцити — 50 %, моноцити — 6 ⁰ о, тромбоци­ти — 230 Г/л.

Який найбільш імовірний діагноз г дитини?

1. ГХН, анемічна форма, легкий перебіг

2. ГХН, жовтянична форма, легкий перебіг

3. Постгеморагічна анемія легкого ступеня

4. Дефіцитна анемія легкого ступеня