19.1. Хвороба Годжкша (лімфогранульоматоз)

Хвороба Годжкіна— первинне пухлинне зах­ворювання лімфатичної системи із специфічною клінічною картиною та патоморфологічною ха­рактеристикою уражених лімфатичних тканин, в яких виявляють насамперед атипові багатоядерні

клітини Штернберга-Ріда та одноядерні клітини Годжкіна.

ЕпіДєміологія та етіологія. З невідомих причин у розвинутих країнах хвороба Годжкіна частіше трапляється серед освічених категорій населення. У США щороку виявляють у середньо­му 7 нових випадків захворювання на 100.000 на­селення. Ризик захворювання на хворобу Годжкі- на дещо підвищений у людей після перенесеного інфекційного мононуклеозу, тонзил- та апендек- томії, у працівників лісу, трапляються сімейні випад­ки, виявлено зв'язок з певними HLA-антигенами. Не виключена роль віруса Епштейна-Барр.

Патоморфологія. Морфологічним субстра­том захворювання є поліморфноклітинна грану­льома, утворена лімфоцитами, нейтрофілами, еози­нофілами, плазматичними та ретикулярними кліти­нами, фіброзною тканиною, за обов'язкової наяв­ності клітин Штернберга-Ріда. Некротизуюча епі- теліоїдна гранульома, що часто супроводжує хво­робу Годжкіна, є доброю прогностичною ознакою, яка може свідчити про адекватну відповідь орга­нізму на патологічний процес.

Захворювання вражає переважно Т-клітино- залежні зони імунної системи: паракортикальні зони лімфатичних вузлів, періартеріальні муфти, краєві зони білої пульпи селезінки. Вже на ранніх стадіях хвороби Годжкіна відзначаються численні порушення Т-клітинної ланки імунітету. Вважається, що імуносупресія має вторинний характер як на­слідок тривалої надмірної стимуляції цитокінами — гіпотеза, яка пояснює гістологічну картину хворо­би, характерну для запалення.

Особливостями імунологічного фенотипу клі­тин Штернберга-Ріда є наявність поверхневих ан­тигенів CD15 та CD30, рецептора до інтерлейкі- на-2 (CD25), рецептора до трансферину (CD71), антигенів активації та HLA-DR.

Класифікація та стаДіювання. Міжнарод­на гістологічна класифікація розрізняє 4 мор­фологічних варіанти захворювання: лімфоїдної пе­реваги (лімфогістіоцитарний), лімфоїдного висна­ження, нодулярний склероз та змішаноклітинний варіант. Варіант лімфоїдної переваги, прогностич­но найсприятливіший, поділяється на нодулярний і дифузний підтипи. На відміну від інших, нодуляр- ний підтип варіанту лімфоїдної переваги має озна­ки походження з В-клітин (CD20+, CD15-), а не

Т-клітинної лінії. Варіант лімфоїдного виснаження, прогностично найменше сприятливий, поділяється на ретикулярний та дифузний підтипи.

Стадіювання хвороби Годжкіна (система Ann- Arbor) має значення насамперед для раціонально­го вибору тактики лікування (рис. 19.1):

I стадія— ураження однієї групи лімфатичних вузлів або іншого органа лімфатичної системи.

II стадія— ураження двох чи більше груп лім­фатичних вузлів по один бік діафрагми.

III стадія— ураження лімфатичних вузлів чи інших органів лімфатичної системи (зокрема, се­лезінки) по обидва боки діафрагми.

IV стадія — ураження позалімфоїдних органів (печінки, легень, кісток та ін.).

Залежно від наявності чи відсутності певних клінічних системних симптомів (підвищення тем­ператури тіла до 38⁰ С протягом трьох днів по­спіль; профузне нічне пітніння; втрата за три місяці більш, ніж 10% початкової маси тіла) у кожній ста­дії розрізняються дві підгрупи: A— відсутність ін­токсикаційних симптомів; B— їх наявність.

Клініка. Найхарактернішою клінічною ознакою захворювання є збільшення лімфатичних вузлів, яке частіше спочатку з'являється на шиї з одного боку, пізніше в процес поступово залучаються сусідні групи лімфатичних вузлів. Збільшені лімфатичні вузли мають переважно щільноеластичну консис­тенцію, малорухливі, не спаяні зі шкірою, з часом можуть утворювати конгломерати.

Характерним для хвороби Годжкіна є уражен­ня лімфатичних вузлів середостіння, особливо у хворих з гістологічним варінтом нодулярного скле­розу: в значній частині випадків захворювання мо­же дебютувати саме із збільшення медіастиналь- них мас.

Збільшення селезінки виявляється в пізніших стадіях хвороби Годжкіна і також є характерною ділянкою ураження лімфатичної системи при цьо­му захворюванні. Рідко при хворобі Годжкіна вра­жається кільце Вальдейєра, мезентеріальні та гас- троінтестинальні зони, малохарактерні абдомі­нальні маси, ураження печінки та центральної нервової системи.

Серед екстранодальних уражень найчастіше задіяні легені та кісткова тканина. Ураження легені

Гемобластози

Рис. 19.1

Анатомічна класифікація стаДій хвороби ГоДжкіна

нерідко супроводжується накопиченням рідини в плевральній порожнині. Серед кісткових ушко­джень домінують хребці, а також грудина, ребра, кістки таза.

Прояви лімфаденопатії при хворобі Годжкіна в значній частині випадків супроводжуються сис­темними інтоксикаційними симптомами. Характер­ним є генералізоване свербіння шкіри, внаслідок якого можна спостерігати числені сліди подряпин. Досить частим проявом імунодефіциту при хво­робі Годжкіна є ураження шкіри вірусом Herpes zoster, що також може набувати генералізованого характеру.

Анемія може з'являтися на пізніх стадіях зах­ворювання: в генезі її виникнення не останню роль відіграє проведене лікування. В аналізі крові необ­хідно звертати увагу насамперед на підвищення ШОЕ та лімфоцитопенію, що можна використову­вати певною мірою для моніторингу активності захворювання та ефективності терапії. Трапляють­ся випадки з помірною еозинофілією.

Діагноз та диференційна Діагностика. Діагностика хвороби Годжкіна базується на ре­зультатах гістологічного дослідження пухлинних утворів (здебільшого лімфатичних вузлів), де про­водять пошук насамперед гігантських клітин Штернберга-Ріда. До отримання результатів гісто­логічного дослідження слід провести цитологічне вивчення пунктатів збільшених пухлинних утворів та відбитків видалених лімфатичних вузлів, оскіль­ки трапляються діагностичні розбіжності суб'єктив­ного характеру при застосуванні цих різних мето­дів дослідження.

Диференційна діагностика проводиться з ре­активними лімфаденопатіями, метастазами раку, негоджкінськими лімфомами та іншими захворю­ваннями, що супроводжуються збільшенням лім­фатичних вузлів. Вирішальне значення для дифе- ренційної діагностики має, безперечно, гістологіч­не дослідження уражених тканин.

Слід пам'ятати, що нодулярний підтип варіанту лімфоїдної переваги хвороби Годжкіна може бути подібний до крупноклітинної негоджкінської лім- фоми, а ретикулярний підтип варіанту лімфоїдно- го виснаження важко буває відрізнити від імуноб- ластної лімфоми.

Допоміжними клінічними критеріями диферен- ційної діагностики хвороби Годжкіна з негоджкін- ськими лімфомами є те, що останні рідко локалі­зуються лише в лімфатичних вузлах, мають гемато­генний шлях поширення та численні екстрано- дальні прояви. Характерним для негоджкінських лімфом є ураження печінки та кісткового мозку, значно частіше спостерігаються абдомінальні ма- си, мезентеріальні та гастроінтестинальні уражен­ня, трапляються ураження кільця Вальдейєра, під­слизової повік, шкіри та центральної нервової системи. Нехарактерною є лімфоцитопенія в ана­лізі крові, а свербіння супроводжує головним чи­ном лише Т-клітинні лімфоми шкіри.

— 227 —

Після гістологічного підтвердження діагнозу хвороби Годжкіна проводять ретельне обстежен­ня хворого з метою якомога точнішого визначен­ня стадії захворювання. Це, насамперед, рентгено­логічне дослідження органів грудної клітки, лімфо- графія, ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. Застосування лапаротомії із спленек- томією з метою уточнення стадії процесу, зокре­ма, виявлення ураження селезінки, тепер є питан­ням дискусійним, оскільки, з одного боку, є чима­ло післяопераційних ускладнень, особливо в дітей молодших десяти років, а, з другого боку, немає переконливих даних щодо суттєвого поліпшення з допомогою спленектомії вибору між променевою та хіміотерапією, відповіді на лікування та подов­ження життя хворих.

Лікування. Променева терапія — основний метод лікування хвороби Годжкіна I—IIA стадій. Однак при масивному ураженні середостіння в цих стадіях перевага надається комбінованій хі­міотерапії з подальшою променевою терапією. Якщо в IIB стадії не проводилась лапаротомія, то застосовується насамперед комбінована хіміоте­рапія. У разі проведення лапаротомії зі спленек- томією, що підтвердила б III стадію процесу, вда­ються насамперед до субтотального опромінення вузлів, а комбінована хіміотерапія застосовується лише при масивному ураженні середостіння чи резистентності інтоксикаційних В-симптомів до променевої терапії.

Піддіафрагмальне ураження майже завжди ді­агностується з допомогою лапаротомії і лікується опроміненням таза та парааортальних полів.

У більшості хворих з III—IV стадіями хвороби Годжкіна методом вибору є комбінована хіміоте­рапія, яка розпочинається в більшості випадків за схемами MOPP (мустарген + онковін/вінкристин +

прокарбазин + преднізолон) чи ABVD (доксорубі- цин + блеоміцин + вінбластин + дакарбазин), або їх інтермітуючою комбінацією. Схема MOPP може бути заміненою на СОРР (циклофосфамід замість мехлоретаміну), зокрема, з урахуванням загрозли­вої побічної дії мехлоретаміну (індукція вторинних лейкемій та ін.). На випадок резистентності до лі­кування, виникнення рецидивів захворювання, особливо на пізніших стадіях, розроблені високо­ефективні протоколи лікування з включенням ето- позиду, такі як Stanford-V, BEACOPP-II та ін. Засто­сування нових комбінацій хіміотерапії протягом останніх десятиріч дало можливість значно поліп­шити результати лікування хвороби Годжкіна (рис. 19.2).

Рис. 19.2

Результати лікування хвороби Годжкіна в Станфордському університеті протягом 1960—1996 рр.

Слід пам'ятати, що після променевої терапії, особливо в поєднанні з хіміотерапією, досить ви­сокий ризик виникнення вторинних неоплазій, то­му променева терапія меншою мірою застосову­ється в дитячому віці. Крім того, численні дослі­дження останніх років доводять, що сучасні схеми комбінованої хіміотерапії й на ранніх стадіях хво­роби Годжкіна можуть бути альтернативою про­меневій терапії.

Прогноз. Прогноз при хворобі Годжкіна знач­ною мірою визначається стадією процесу, наявні­стю чи відсутністю інтоксикаційних В-симптомів, гістологічним варіантом патологічного процесу. За умови дотримання сучасних оптимальних режимів лікування в переважній більшості випадків досяга­ється багаторічне безрецидивне виживання, реа­льністю є повне й остаточне вилікування цих хво­рих.