Періоди гострої променевої хвороби

Характерною рисою перебігу ГПХ є етапність її розвитку. Цей розподіл не завжди чіткий і не відображає дійсних змін в організмі. У типових випад­ках захворювання, викликаного загальним відносно рівномірним опромінен­ням, спостерігається 5 періодів:

1 - початковий або період загальної первинної реакції на опромінення;

2 - латентний (прихований) або період уявного клінічного благополуччя;

3 - період розпалу хвороби або виражених клінічних проявів захворювання;

4 - період виходів (прогресування, стабілізація, раннє одужання - повне або часткове);

5 - період віддалених наслідків.

Виразність цих періодів при різному ступені тяжкості й різних формах променевої хвороби неоднакова. Найбільш чіткою періодизацією перебігу характеризується кістково-мозкова форма ГПХ середнього і тяжкого ступеня. При легкому, а також вкрай тяжкому ступеню кістково-мозкової форми ГПХ окремі періоди виражені недостатньо чітко. Такими ж особливостями харак­теризується перебіг кишкової, судинно-токсемічної і церебральної форми променевого ураження. Так, при легкому ступені ГПХ слабо виражені кліні­чні прояви розпалу захворювання, а при кишковій, судинно-токсемічній і це­

ребральній формах практично відсутній латентний період і на бурхливі про­яви загальної первинної реакції нашаровуються симптоми розпалу.

1.Період загальної первинної реакції на опромінення

Через короткий термін (хвилини, години) після опромінення в організ­мі розвиваються первинні радіохімічні перетворення, що знаходить своє ві­дображення в клінічних проявах, які носять назву періоду загальної первин­ної реакції на опромінення (ЗПР). У механізмі її розвитку провідну роль віді­грають токсичні речовини, що утворюються під час опромінення, які впли­вають на інтерорецептори (у першу чергу на хеморецептори). Симптоми ЗПР можуть бути розподілені на чотири групи:

- диспепсичні: нудота, блювота, пронос;

- загальноклінічні: непритомність, слабкість, головний біль, зміни рух­ливої активності, підвищення температури тіла;

- гематологічні: лімфоцитопенія (відносна та абсолютна), нейтрофільний лейкоцитоз;

- місцеві: зміни шкіри, слизових оболонок та інших тканин в місцях най­більшого опромінення.

Інтенсивність і тривалість проявів ЗПР залежать від сумарної поглину­тої дози опромінення (мінімальна - 1-2 Гр), розподілу її в органах і тканинах опроміненого (переважного опромінення того або іншого сегменту тіла), за­гального стану пацієнта на момент опромінення, статі, віку. Так, диспепсич­ний синдром нерідко обумовлений переважним опроміненням живота; голо­вний біль, порушення свідомості, адинамія - опроміненням голови тощо. При рівновеликому впливі доз ІВ більш виражені прояви ЗПР у дітей і жінок, а також у людей з неврівноваженою нервовою системою.

Найбільш характерними проявами ЗПР є симптоми гострих функціональ­них розладів ЦНС, ШКТ, серцево-судинної системи, дихання і терморегуля­ції.

Найбільш демонстративним симптомом ЗПР при ГПХ є блювота (час появи, частота і тривалість її). Вона має вирішальне діагностичне та прогнос­

тичне значення. Біль в епігастральній ділянці, відсутність або раптова одно­разова блювота, яка з'являється через 2 години і пізніше після опромінення свідчить про легкий ступінь ураження, тоді як нестримна виснажлива блюво­та, що виникає рано (через 5-20 хвилин) - про вкрай тяжкий ступінь ГПХ. У проміжках між блювотними актами самопочуття може залишатися задовіль­ним. Блювоті часто передує нудота, яка не має прогностичного значення. Пронос, парез шлунку або кишечнику характерні для вкрай тяжкого уражен­ня.

Серед загальноклінічної симптоматики слід особливо виділити загаль­ний стан, свідомість та температуру тіла. Спрага, сухість у роті, млявість, со­нливість, пригнічення, субфебрилітет характерний для формування другого і третього ступеня тяжкості ГПХ, а запаморочення, більш висока температура (38-39°С) свідчать про розвиток тяжкого та вкрай тяжкого ураження. Серце­биття, біль в ділянці серця, суглобах - показники вкрай тяжкого ураження. Як непряму ознаку, що має також діагностичне значення, варто виділити загаль­ну м'язову слабкість - від легкої, при дозах 1 -2 Гр, до вираженої (зниження фізичної активності) - при дозах понад 4 Гр.

Велике значення для оцінки тяжкості променевого ураження у фазі ЗПР приділяється показникам крові. Протягом декількох годин після опромінення з'являється нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, відносна й абсолютна лімфоцитопенія, схильність до ретикулоцитозу. Виразність та стійкість від­носної (від 1 до 20%) та абсолютної (0,1 -1х10⁹/л) лімфоцитопенії в перші 2-3 доби досить чітко свідчать про ступінь тяжкості ГПХ. При середньому та тя­жкому ступенях ГПХ в формулі крові можна бачити лейкоцитоз більше 12х10⁹/л з перевагою нейтрофілів (сегменто- і паличкоядерних) і зсувом влі­во. В кістковому мозку спостерігається зменшена кількість мієлокаріоцитів, еритробластів, числа мітозів, зниження мітотичного індексу, зникнення мо­лодих форм клітин, підвищений цитоліз.

Стан шкірних покривів у потерпілих в період ЗПР є надійним об'єктив­ним діагностичним показником променевого впливу. Наявність і виразність первинної еритеми ("радіаційна засмага") шкіри та видимих слизових, гіпер- гідроз, лабільність вазомоторів в значній мірі залежать від дози локального опромінення. У вкрай тяжких випадках з'являється іктеричність склер.

Тривалість проявів ЗПР на опромінення коливається від декількох го­дин, у легких випадках, до 2 і більше днів при тяжких формах ГПХ. Варто враховувати, що на прояви і виразність симптомів ЗПР істотно впливають лі­кувальні заходи (наприклад, застосування протиблювотних засобів знижує прояви, аж до повного їх усунення).

2. Прихований (латентний) період ГПХ характеризується відносно задові­льним станом опроміненого. При легких променевих ураженнях явища біль­шості симптомів ЗПР зменшуються або зникають, а при вкрай тяжких - на симптоми ЗПР нашаровуються симптоми періоду розпалу хвороби.

У прихованому періоді, незважаючи на поліпшення самопочуття хво­рих, при спеціальному обстеженні виявляються ознаки прогресуючих пору­шень функціонального стану нервової, ендокринної систем, змін в крові, дис- тонічних і обмінних розладів.

Характерна лабільність пульсу з тенденцією до тахікардії, схильність до гіпотонії, ослаблення тонів серця. Лейкоцитоз, який спостерігався в пер­шому періоді, змінюється лейкопенією, знижується кількість ретикулоцитів і тромбоцитів. Відбуваються якісні зміни клітин крові: гіперсегментація ядер нейтрофілів, поліморфізм ядер лімфоцитів, вакуолізація ядра і цитоплазми, хроматиноліз, токсична зернистість у протоплазмі нейтрофілів. Закономірні зміни в периферичній крові і в кістковому мозкові протягом 1 -1,5 тижнів піс­ля опромінення дозволяють прогнозувати важкість ГПХ з достатнім ступе­нем вірогідності.

Тривалість прихованого періоду складає при легких опроміненнях 3-4 тижні, а при вкрай важких він може бути відсутнім.

3. Період розпалу ГПХ починається з погіршення загального стану хво­рих. Згодом виявляються ознаки прогресуючого розладу кровотворення й обміну речовин, приєднуються інфекційні ускладнення, у важких випадках розвивається картина сепсису, виникає кровоточивість, епіляція. У хворих порушуються сон і апетит, з'являються різка загальна слабкість, адинамія, головний біль, запаморочення, серцебиття, біль в ділянці серця.

Характерне підвищення температури тіла, яке набуває вигляду постій­ної або гектичної лихоманки з мерзлякуватістю і проливним потом. Пульс прискорюється, серце розширюється у розмірах, тони його стають глухими, а над верхівкою вислуховується систолічний шум. Часто приєднується бронхіт і вогнищева пневмонія. У тяжких випадках на фоні диспепсичних розладів і різкого зниження апетиту виникають виразковий або виразково-некротичний стоматит, глосит, тонзиліт і ентероколіт. Через різку болючість слизової ясен і біль при ковтанні хворий не може приймати їжу. Різка пітливість, висока лихоманка, проноси призводять до зневоднення організму і розладу електро­літного гомеостазу.

Кровоточивість раніше виявляється на слизовій рота, пізніше кровови­ливи утворюються на шкірі пахових ділянок, на внутрішніх поверхнях сте­гон, гомілок, передпліч, у нижньому трикутнику живота; часто приєднуються носові й кишкові кровотечі, гематурія. Волосся починає випадати на голові, лобку, потім на підборідді, у пахових ділянках і на тулубі.

При неврологічному дослідженні визначаються виражена загальмова- ність хворих, астенізація, іноді симптоми подразнення мозкових оболонок, анізорефлексія, зниження сухожильних і періостальних рефлексів, м'язова гі­потонія.

На очному дні: застійні явища з дрібними крововиливами.

На ЕКГ реєструються ознаки погіршення функціонального стану міо­карда: зниження вольтажу, розширення шлуночкового комплексу, подовжен­ня систолічного показника, зниження зубців Т і Р, зміни сегменту S-T.

Розлади кровотворення досягають найбільшого ступеня виразності. У важких випадках виникає панцитопенія. Кількість лейкоцитів знижується до 0,2-0,5х10⁹/л, тромбоцитів до 5-10х10⁹/л, прогресує анемія, кістковий мозок стає гіпо- і апластичним (спустошення кісткового мозку). На висоті захворю­вання визначаються ознаки розладу процесу гемокоагуляції у всіх його фа­зах. Загальна кількість білку в сироватці крові зменшена, знижена кількість альбумінів і збільшена кількість α₁і особливо а₂-глобулінів.

При бактеріологічному дослідженні в період виражених клінічних про­явів спостерігається активізація інфекції. З крові і кісткового мозку висіва­ється різноманітна флора.

Період розпалу продовжується від 2 до 4 тижнів. Далі настає тривалий період одужання.

4. Період виходів

Покращення кровотворення - позитивна прогностична ознака. У пери­феричній крові з'являються спочатку поодинокі мієлобласти, промієлоцити, мієлоцити, ретикулоцити. Потім швидко (протягом 1-3 днів) збільшується кі­лькість лейкоцитів. Відновлення кількості гранулоцитів починається з 4-5 тижня. Цьому на 1 -2 добі передує підйом рівня тромбоцитів.

тково-мозкового синдрому довго зберігаються лабораторні ознаки імуноде­фіциту, зокрема низьке співвідношення хелпери/супресори. У хворих на ГПХ І та II ступеня показники фізичної працездатності відновлюються вже на 8-9 тижні. Пацієнти після ГПХ III ступеня тяжкості навіть до кінця року не дося­гають цього відновлення.

Небоєздатність постраждалих на найближчі 1 - 2 роки зумовлена голо­вним чином наявністю наслідків місцевих променевих уражень або поєднан­ням їх з іншими захворюваннями.

5. До періоду віддалених наслідків відносять залишкові явища або сома­тичні і генетичні зміни. У віддалені терміни можуть спостерігатись помірна нестійка лейкопенія, деколи тромбоцитопенія. Протягом багатьох років ви­являються неврологічні синдроми (астено-вегетативний, діенцефальний, піс- лярадіаційний енцефаломієлоз), розвиток катаракти, виникнення лейкозів, новоутворень. Скорочується тривалість і погіршується якість життя.

Генетичні наслідки, звичайно, не виявляються у самого постраждалого, а у його нащадків. Вони проявляються підвищенням кількості новонародже­них з вадами розвитку, збільшенням дитячої смертності, кількості викиднів і мертвонароджених. Кількість соматичних і генетичних наслідків збільшуєть­ся в міру зростання дози радіаційного ураження.

Кістково-мозкова форма гострої променевої хвороби

Ця форма ГПХ виникає після відносно рівномірного опромінення в дозі 1 - 10 Гр. В її основі лежить недостатність кісткового мозку, яка проявляється інфекційними ускладненнями, кровоточивістю, анемією. Вона може мати 4 ступені тяжкості перебігу:

I- легкий - після опромінення дозою 1-2 Гр.

II- середньої важкості - після опромінення дозою 2-4 Гр.

III- тяжкий - після опромінення дозою 4-6 Гр.

IV- вкрай тяжкий - після опромінення дозою 6-10 Гр.

КМФ ГПХ легкого ступеня тяжкості.

Захворювання перебігає без чітко визначених періодів. Загальна пер­виннареакція на опромінення або відсутня, або виражена слабо й обмежу­ється помірною загальною слабкістю, деякими психоемоційними порушен­нями, невиразним головним болем, нудотою, зниженням апетиту, іноді одно­разовою блювотою, яка виникає через 2-3 години після опромінення. В біль­шості випадків такі прояви не супроводжуються зниженням боєздатності і незабаром припиняються. При спеціальних дослідженнях можна визначити астенізацію, вегето-судинну дистонію, нестійкість показників периферичної крові з тенденцією до лімфопенії, нейтропенії, тромбоцитопенії. Тривалість періоду - декілька годин. Далі настає прихований період, який продовжується 4-5 тижнів. В цей час більшість постраждалих не відчувають ніяких хвороб­ливих суб'єктивних відчуттів. Загальне самопочуття у постраждалих задові­льне. Дуже важко буває визначити перехід захворювання в третій період, який при цьому ступені важкості правильно назвати не періодом розпалу, а періодом більш виражених клінічних проявів. У хворих погіршується само­почуття, зростає загальна слабкість, головний біль, порушується сон, поси­люються астенізація і вегетативні розлади. Первинний лейкоцитоз при цій формі ГПХ, як правило, відсутній, мінімальна кількість нейтрофілів у період першого зниження - на 12 -14 добу - досягає 3,0х10⁹/л, абортивний підйом - на 18-22 добу, період основного зниження - з 30 по 40 добу ураження. Зміни кількості тромбоцитів відсутні або з'являються на 26-34 добу. ШОЕ в цей пе­ріод може бути дещо підвищеною (15-25 мм/год.). Відновлення порушених функцій відбувається протягом 5-7 тижнів, як правило, з одужанням практи­чно всіх опромінених і відновленням боєздатності.