16.5. Трофобластичш хвороби

Сучасна концепція трофобластичної хвороби розглядає простий міхурцевий замет, проліферу- ючий міхурцевий замет та хоріокарциному як па­тогенетично пов'язаний ланцюг захворювань.

Епідеміологія.

За даними літератури, частота трофобластич- ної хвороби коливається від 0,5 до 8,3 випадків на 1.000 пологів. Найчастіше патологія трофобласта трапляється у країнах Азії від 1:100 до 1:175 ва­гітностей, що пов'язується з великим числом вагіт­ностей і коротким інтервалом між ними. У США— від 1:1000 до 1:2000 вагітностей, в Україні трофо- бластична хвороба виявляється 1:4000 вагітностей.

Етіологія. Причинні фактори вивчені недос­татньо. Розвиток захворювання завжди пов'язаний з вагітністю, у 75% жінок виявляється протягом перших трьох місяців вагітності, хоріокарцинома частіше виникає після повторних вагітностей і на­віть через кілька років після останньої вагітності. В анамнезі хворих нормальні роди зазначено в 15...25%, аборти (зокрема, самовільні) — у 30...35%, міхур- цевий замет— у 35...50%.

На виникнення захворювання може вплинути дефіцит тваринних жирів та жиророзчинних віта­мінів, зокрема вітаміну A в харчовому раціоні. Ці­каві дані отримані цитогенетичними дослідженнями міхурцевих заметів. Майже 90% повних міхурце- вих заметів мають каріотип 48ХХ, решта — 48XY. При абсолютній більшості часткових міхурцевих заметів виявлена трисомія з відповідним каріоти­пом (69ХХХ 69XXY, 69XYY).

Патологічна анатомія. Для кращого ро­зуміння морфогенезу пухлин трофобласта при­гадаємо процеси, які відбуваються після запліднен­ня та під час розвитку вагітності.

Сам трофобласт — це перша тканина, яка по­чинає диференціюватися на ранньому етапі емб­ріогенезу, а з виникненням посліду перетворюєть­ся в ембріональну тканину. У період вростання в слизову оболонку матки трофобласт диференці­юється на клітини двох типів: цитотрофобласт та синцитіотрофобласт.

Материнська кров безпосередньо контактує з клітинами плаценти. Цитотрофобласт збільшується в розмірі і кількості. Простий міхурцевий замет є гронами набряклих ворсинок хоріону при відсут­ності фетальних судин гіперплазії трофобласта.

Наукова група ВООЗ рекомендує розрізняти два види міхурцевого замету: повний та частковий.

Повний замет характеризується відсутністю плоду, вираженим набряком і збільшенням плацентарних ворсин з чіткою гіперплазією обох шарів і втратою васкуляризації. Частковий міхурцевий замет відріз­няється наявністю плоду, який має тенденцію до ран­ньої загибелі. Ворсини посліду частково набряка­ють, що призводить до утворення цистерн з вог­нищевою гіперплазією трофобласта, головно — синцитіотрофобласта. Непошкоджені ворсини ма­ють нормальний вигляд, а васкуляризація щезає зі смертю плоду.

Інвазивний міхурцевий замет — це пухлина з інвазією в міометрій, гіперплазією трофобласта і збереженням плацентарної структури ворсин. Ви­никає здебільшого внаслідок повного міхурцевого замету, але може бути і на тлі часткового міхурце- вого замету. У хоріокарциному прогресує рідко, може давати метастази, але не проявляє прогресії справжнього раку.

Хоріокарцинома утворена анапластичною тканиною трофобласта з цитотрофобластом (клі­тинами Ланганса) та елементами синцитіотрофоб- ласта без ідентифікації ворсин, тобто виникає з обох шарів трофобласта.

Хоріокарцинома може виникати при вагітнос­ті, яка закінчилася народженням дитини або мер­твого плоду, аборту, при позаматковій вагітності і міхурцевому заметі.

Хоріокарциноми звичайно розвиваються в ді­лянці імплантації плідного яйця у формі вузла, по­дібного до згустка крові. Переважно хоріокарци- нома локалізується в тілі матки, рідше в інших від­ділах. При екзофітній формі пухлина на широкій основі або вузькій ніжці заповнює просвіт матки.

Гістологічне розпізнавання хоріокарциноми затруднене через те, що, розвиваючись із трофо­бласта, вона містить клітини, які трапляються при вагітності або при міхурцевому заметі. Ядра син- цитіальних клітин гіперхромні, неправильної будо­ви, інколи з вираженою вакуолізацією. Пухлина наповнена вогнищами некрозу та крововиливами, які є специфічними компонентами пухлини. Кліти­ни нормального трофобласта здатні розчиняти стінки судин і проникати в їх просвіт. Власних су-

дин пухлина не має. Трофобластичні клітини ма­ють антикоагулянті властивості. Саме ця особли­вість перешкоджає припиненню кровотечі у вог­нищі. Легко проникаючи в просвіт кровоносних судин, клітини пухлини швидко розносяться кро­в'ю і дають численні гематогенні метастази. Тому хоріокарцинома вважається хворобою метастазів, які часто є першими її ознаками. Найчастіше ме­тастазами уражаються легені (45...50%), далі — піхва та вульва (до 35%), а відтак додатки матки, параметрій, шийка матки, мозок. Інші органи ура­жуються значно рідше.

— 203 —

Спеціальна онкологія

— 204 —

Клініка. У початкових стадіях захворювання основна скарга — кров'янисті виділення зі стате­вих органів. Як звичайно, хворі пов'язують їх із за­кінченням вагітності (аборт, роди). Тривалість кро­вотеч різна. Їх особливістю є наявність «світлих» проміжків та відсутність терапевтичного ефекту навіть від вишкрібання матки.

При міхурцевому заметі кров'янисті виділен­ня трапляються у всіх хворих, а при хоріокарци- номі — у 80%, у кожної четвертої хворої цей симп­том проявляється безпосередньо або в найближ­чий час після пологів, аборту, викидня, майже в половини — після тривалої затримки місячки, у реш­ти — в міжменструальний період.

З інших клінічних симптомів привертають ува­гу болі внизу живота, попереку, які наростають з прогресуванням хвороби в матці. Поява гострих болів можлива при перфорації пухлини або пе- рекруті лютеїнової кісти. При появі болю в грудній клітці одночасно відзначається кашель з кров'я­нистим харкотинням, що свідчить про наявність легеневих метастазів.

Головний біль, погіршення зору, поява парезів та інших неврологічних симптомів свідчать про метастази в головний мозок.

Діагностика трофобластичної хвороби по­винна бути комплексною. На етапі клінічної діаг­ностики важливим є детальний анамнез: дані про попередні вагітності, перебіг місячних, тривалість хворобливих симптомів і т. д.

При гінекологічному огляді оцінюються ціаноз слизової оболонки шийки матки та піхви; форма, розміри, консистенція матки; стан яєчників та па­раметрія.

Якщо розміри матки не відповідають терміну вагітності, в 50...85% випадків слід думати про міхурцевий замет. А якщо наявні лютеїнові кісти, які при міхурцевому заметі трапляються в 50% ви­падків, частіше двобічні, підозра на міхурцевий за­мет збільшується.

Після видалення міхурцевого замету лютеїнові кісти щезають протягом 3-х місяців. Ультразвуко­вий метод є високоінформативним для діагности­ки та контролю ефективності лікування. На ехог­рамі видно збільшені розміри матки, наявність дріб- нокістозної тканини, відсутність плоду, наявність лютеїнових кіст.

Гістерографія допомагає уточнити діагноз, особливо при негативних результатах гістологіч­ного дослідження.

Гістологічний метод діагностики один із най­складніших в проблемі інтерпретації морфологіч­них варіантів трофобластичної хвороби. Рентге­нологічний метод діагностики дає можливість ви­явити метастази в легенях.

Біологічні та імунологічні методи діагностики.

Для поліпшення діагностики трофобластичної хвороби перспективним є визначення в сироватці трофобластичного в-глобуліну, який навіть при низьких концентраціях ХГ дає можливість виявити потенційно прогресуючі форми захворювань тро­фобласта.

Фактори ризику. На користь агресивнішої форми трофобластичної хвороби свідчать: вік по­над 40 років; невідповідність розміру матки тер­міну вагітності; наявність лютеїнових кіст; стійке підвищення титру ХГ, який не понижується після евакуації міхурцевого замету; інтоксикація.

— 205 —

Принципи лікування трофобластичної хво­роби. Планування лікування трофобластичної хво­роби залежить від морфологічної структури, вираженості клінічних симптомів, поширення про­цесу, рівня титру ХГ, врахування факторів ризику.

Запропоновані такі методи евакуації міхурце- вого замету: 1) медикаментозний, який здійснюєть­ся за допомогою окситоцину і простагландину; 2) інструментальний — кюретаж або вакуум-ас- пірація; 3)інколи (у виняткових випадках)— ек­стирпація матки. Згідно з даними ВООЗ, перевагу слід надати методу вакуум-аспірації, як найбільш щадячому.

Покази до хіміотерапії після евакуації міхур- цевого замету:

• високий показник титру ХГ протягом 4...8 тиж­нів після видалення міхурцевого замету або хоріо- карцинома (у сироватці крові понад 20.000 МО/л, в сечі— понад 30.000 МО/л), оскільки у хворих є загроза переформації при прогресуючому міхур- цевому заметі або хоріокарцинома, що розвива­ється;

• постійне підвищення рівня ХГ після евакуації міхурцевого замету при триразовому обстеженні протягом одного місяця;

• гістологічне підтвердження хоріокарциноми після евакуації міхурцевого замету і/або виявлення метастазів.

Лютеїнові кісти необхідно розглядати як один із факторів ризику малігнізації міхурцевого замету.

Лікування хворих з міхурцевим заметом при високому ризику трансформації в ХГ полягає в при­значенні профілактичних курсів монохіміотерапії дактиноміцином.

Хірургічне лікування при хоріокарциномі зас­тосовується головним чином за життєвими пока­зами, як загроза кровотечі, резистентності пухли­ни до хіміотерапії. Планова екстирпація матки, як перший етап лікування, виправдана у хворих стар­ших 40 років, при відсутності метастазів.

У хворих при відсутності факторів ризику вип­равдана монохіміотерапія; у решті випадків— по- ліхіміотерапія. Одночасно простежується рівень ХГ. Якщо протягом двох курсів лікування рівень ХГ не знижується або проявляються нові метастази, то слід змінити схему хіміотерапії і проводити її доти, доки рівень ХГ не нормалізується. Потім на тлі нормального титру ХГ проводиться ще один курс хіміотерапії. Ремісія підтверджується стійкою нормалізацією рівня ХГ, а далі жінка перебуває на диспансерному спостереженні.

При низькому ризику трофобластичної хво­роби застосовуються схеми лікування, в які вхо­дять метотрексат, дактиноміцин. При високому ризику— метотрексат, дактиноміцин, 6-меркапто- пурин, схеми СНАМОСА (гідроксисечовина, вінк- ристин, метотрексат, циклофосфамід, дактиномі- цин, доксорубіцин, фолінат кальцію).