СИФІЛІС

Сифіліс також належить до захворювань, що об'єднуються в групу інфекційних гранульом.

Історія боротьби із цим захворюванням є давньою і нагадує гостро-сюжетний серіал. Перші відомості щодо цього захворюванння знахо­дять у працях часів Гіпократа, опис сифілітичного ураження носа мож­на знайти у працях Амбруаза Паре (XVI в.).

252

Ю.ВМітін.

Ю.В.Мітін. ОториноларишоАОгія

253

Різні народи по-різному називали це захворювання: французи нази­вали його — "неаполітанською хворобою", поляки — "німецькою", росіяни — "польською", румуни — "французькою", китайці — "висип квітка гріху". Нерозуміння причини виникнення хвороби викликало панічний страх. Спроби захистити себе від жахливої хвороби призводи­ли до того, що хворих з будь-якими шкірними захворюваннями виганя­ли з міст і навіть страчували. Таким чином у середні віки було страчено кардинала Уолсея, який маючи шкіряний висип, сказав щось на вухо англійському королю. Це було розцінено як замах на життя монарха за допомогою "дихання хвороби". Багато вчених намагались винайти при­чину розвитку захворювання та пропонували різні варіанти лікування, але всі теорії були недосконалі, жодна з них не відповідала дійсності.

Лікування в середні віки більше нагадувало покарання і полягало у використанні ртуті та її солей. Визнаним прихильником такої терапії був швейцарський лікар Теофраст Парацельс. Але багато людей не витри­мували цього лікування (80% хворих гинули внаслідок проведення те­рапії). Таке становище досить вірно характеризують слова Фауста: "Ліки наші спричинили більше шкоди, ніж сама хвороба".

Багато літературних творів містять згадку про сифіліс. Наприклад, у пролозі до твору Таргантюа та Пантагрюель" Раблє є натяк на стома­тит ртутного походження, що з'явився після лікування сифілісу.

Відома нам назва цієї хвороби з'явилася завдяки поемі про грецько­го пастуха Сифіліса, що належала перу Джироламо Фракасторо, італійського вченого з широким світоглядом, що найбільш вірно визна­чив багато питань відносно епідеміології та механізму розвитку бага­тьох інфекційних захворювань. У своїх наукових творах він далеко випе­редив свій час, його праці знаменували початок ефективної боротьби з інфекційними збудниками.

Але, не дивлячись на численні спроби, збудник сифілісу був виявле­ний лише у 1905 році німецьким біологом Фріцом Шаудіном та лікарем — директором дерматологічної клініки в Боні — Ерліхом Гофманом, а результативна боротьба з цією хворобою почалася лише після відкрит­тя пеніциліну, який з перших днів і до теперішнього часу є найбільш ефективним препаратом у боротьбі з сифілісом.

Нажаль, в наш час проблема сифілісу не втратила своєї актуальності. Кількість хворих з цією патологією не зменшується, а навпаки зростає. Порівняно з 1989 роком, коли в Україні було зареєстровано 4,1 хворих на сифіліс на 100 тис.населення, у 1996 році — 150,9 (тобто в 37 разів більше). У 1997 році вперше захворіли більше 74 тисяч осіб. При цьому збільшується кількість випадків вродженого та побутового сифілісу, ідо є показниками стану епідемії сифілісу. В 1996 році на сифіліс захворіли 2135 вагітних жінок, у 71 немовляти встановлений діагноз вродженого

сифілісу. У 1998 році тільки у Київській області зареєстровано 100 ви­падків вродженого сифілісу.

Окрім того збільшується кількість випадків, що мають атиповий пе­ребіг (зміни строку інкубації, прихований перебіг, множинні первинні сифіліди, нетипова локалізація висипу).

От чому всі лікарі мають бути надзвичайно пильними і пам'ятати про можливість сифілітичної інфекції.

Питання етіології та патогенезу цього захворювання ви вивчатимете на кафедрі дерматовенерології, тому дозволю собі лише коротко зупини­тись на цих питаннях, а відносно клініки привернути вашу увагу до проявів сифілісу, з якими стикаються лікарі оториноларингологи і які у великому відсотку, нажаль, призводять до виникнення діагностичних помилок.

Етіологія. Збудником цього захворювання є бліда трепонема (Treponema pallidum), яка визначається методом прямої мікроскопії у темному полі і належить до групи спірохет. Існує прямий (95%) та не-, прямий шляхи передачі сифілітичної інфекції. Тривалість інкубаційного періоду становить від 9 до 90 днів (32 у середньому), але слід відміти­ти, що у наш час, у зв'язку із рядом факторів, відбулися зміни цього терміну у двох напрямках: збільшення тривалості (за умови наявності змішаної інфекції, безконтрольного призначення антибактеріальних препаратів, тріхополу) або зменшення строку інкубації (у осіб, що вжи­вають наркотики, алкоголь, депресанти, ВІЛ-інфікованих).

Класифікація. Згідно із прийнятою в нашій країні класифікацією розрізняють:

— первинний серонегативний сифіліс (syphilis I seronegativa);

— первинний серопозитивний сифіліс (syphilis I seropositiva);

— вторинний свіжий сифіліс (syphilis II recens);

— вторинний рецидивний сифіліс (syphilis II recidiva);

— третинний активний сифіліс (syphilis III activa);

— третинний прихований сифіліс (syphilis III latens);

— сифіліс прихований ранній (syphilis latens praecox);

— сифіліс прихований пізній (syphilis latens tarda);

— сифіліс вроджений ранній (syphilis congenita praecox), в тому числі вроджений сифіліс немовляти (до 1 року) та раннього дитячого (до 2 років) віку;

— пізній вроджений сифіліс (syphilis congenita tarda) — після 2 років;

— сифіліс нервової системи ранній (neurosyphilis praecox) — три­ валість захворювання до 5 років;

— сифіліс нервової системи пізній (neurosyphilis tarda) — тривалість захворювання більше 5 років:

а) спинна сухотка (tabes dorsalis);

б) прогресуючий параліч (paralysis progressiva);

254

Ю.ВМітін. Оторино ларингологія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

255

— вісцеральний сифіліс (syphilis visceralis) з вказанням враженого органу.

Але ця класифікація є досить громіздкою і тепер часто вислов­люється думка відносно необхідності зміни її на класифікацію, що виз­нана у багатьох країнах світу (крім країн СНД), яка виділяє лише пер­винний та вторинний сифіліс без поділу на свіжий та рецидивний, серо-позитивний та серонегативний.

Клініка сифілісу залежить від періоду та локалізації процесу.

Зупинимось на характеристиці сифілітичного ураження ЛОР-ор-ганів.

Проявом первинного сифілісу є твердий шанкр або первинна сифілома, що може локалізуватися біля входу в ніс, на його крилах, у передніх відділах слизової оболонки носа та носовій перегородці, на губах, слизовій оболонці щоки, язика, м'якого піднебіння, піднебінного мигдалика та інших ділянках ротової порожнини. В літературі зустріча­ються описи виникнення твердого шанкру у глибоких відділах носової порожнини та в гортані, що у більшості випадків пов'язано із маніпу­ляціями погано дезінфікованими інструментами.

Якщо раніше у 95% випадків первинна сифілома була поодинокою, то в теперішній час все частіше зустрічаються повідомлення про мно­жинні тверді шанкри та про так звані біполярні шанкри.

Наведемо приклад*.

Хворий Г, 15-ти років, звернувся до дільничного лікаря за місцем проживання із скаргами на висип на нижній губі. Встановлено діагноз піодермія. Призначено мазеве лікування, що протягом двох тижнів не дало результатів. Виникнення виділень з уретри примусило хворого звернутися у райвенкабінет, де він повідомив, що мав статевий контакт із чоловіком, що за місяць до звернення хворого отримав специфічне лікування з приводу вторинного свіжого сифілісу. При серологічному дослідженні реакція позитивна++++. При огляді на червоній каймі ниж­ньої губи зліва виразка розміром 1,0 х 1,5 см з щільною основою, дно яскраво червоного кольору, безболізна. На шкірі калитки — дві ерозії круглястої форми 0,8 х 1 см без явищ запалення, з інфільтратом в ос­нові, із блискучим дном. На долонях та підошвах дрібні папули бурого кольору. Підщелепні та пахові лімфовузли, праворуч та ліворуч збільшені, рухомі, безболісні, щільно еластичної консистенції.

* Вестник дерматологи* и венерологии, 1996, № 6, С. 74.

Наведений приклад свідчить, що в умовах значного росту захворю­ваності на сифіліс екстрагенітальна та біполярна локалізація твердих шанкрів стає досить поширеною. Але незвичайна локалізація первин­ного афекту вводить в оману лікарів, тим більше, що шанкри можуть мати перебіг з ледь помітними змінами на слизовій оболонці порожни­ни рота. Тому знання клінічної картини сифілітичного ураження різної локалізації є необхідним для лікаря будь-якої спеціальності.

Клінічно на місці виникнення первинного склерозу утворюється твердий щільний інфільтрат коричнево-червоного кольору, що має різні форму та розміри. Виразка твердого шанкру у більшості випадків неглибока, плоска, вкрита сальним нальотом; краї її рівні, гладенькі, не підриті. Швидко після виникнення первинного афекта можна визначи­ти реакцію регіональних лімфовузлів. Вони швидко збільшуються, ста­ють щільними, безболісними. Незалежно від наявності чи відсутності терапії твердий шанкр зникає, однак в ряді випадків на місці заживлен-ня залишається пігментація або пляма з пігментованою каймою.

Своєрідний вигляд має твердий шанкр, що локалізується на по­верхні язика: він різко виступає над рівнем оточуючих тканин, нагадую­чи формою блюдце, перевернене догори дном, на його поверхні ло­калізується ерозія, що має колір сирого м'яса. Такі хворі часто лікують­ся у стоматологічному відділенні із діагнозом стоматит. Нажаль, в ос­танні роки ця форма часто спостерігається у дітей і внаслідок відсут­ності пильності щодо сифілітичного ураження у лікарів-стоматологів діагноз встановлюється пізно. Наведемо приклад*.

Дівчинка, 14-ти років, звернулася у стоматологічне відділенння із скаргами на безболісне утворення на язику та на червоній каймі губ.

Первинний сифіліс глотки частіш за все уражує піднебінні мигдалики (60-65%). При локалізації на мигдалику твердий шанкр може проявля­тися у вигляді виразки, ангіни, або комбінації цих двох форм. Типовий

* Стоматология, 1995, т.74, № 2, с.71.

256

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

257

твердий шанкр не викликає різкої болісності, у більшості випадків на червоному відмежованому фоні у верхньому відділі мигдалика утво­рюється твердий інфільтрат, який за відсутності дефекта у вигляди ерозії або виразки розвивається як шанкр-амігдаліт, який знаходиться з одного боку, нагадує ангіну та супроводжується мінімумом суб'єктив­них відчуттів. Наростанню інфільтрату у більшості випадків передує збільшення та ущільнення безболісних защелепних лімфовузлів. Вза­галі для сифілітично уражених мигдаликів характерним є невід­повідність місцевих та загальних симптомів, що має привернути увагу лікаря, змусивши його виключити специфічний характер ураження.

Твердий шанкр гортані має вигляд різко обмеженої пухлини, на якій швидко з'являється виразка, вкрита сіро-брудним нальотом. При цьо­му визначається безболісний щільний аденіт під нижньою щелепою та на шиї.

Вторинний сифіліс носа розвивається в перші місяці після утворен­ня первинного афекту та співпадає із виникненням висипи на шкірі та слизовій оболонці. Він проявляється розеольозними, еритематозними, папульозними та пустольозними висипами, що на слизовій оболонці ма­ють специфічний вигляд. Ерітема — різко окреслені плями червоно-баг­рового кольору, що нерідко зливаються. Папули мають вигляд плоских різної конфігурації підвищень із краєм білісуватого кольору. При сифілітичному ураженні порожнини носа хворі нерідко скаржаться на не­приємний запах з носа, що відноситься до розряду суб'єктивної какосмії.

Вторинні ураження слизової порожнини рота, глотки, гортані, трахеї та бронхів також можуть виникати одночасно із висипами на шкірі або ізольовано (при вторинному рецидивному сифілісі). Ці вторинні сифіліди не супроводжуються суб'єктивними відчуттями, тому можуть залишатися непоміченими, і хворий тривалий час є джерелом зара­ження. Особливістю розеольозної висипи на слизовій оболонці порож­нини рота є виникнення так званої еритематозної ангіни, яка обумовле­на злиттям розеол, внаслідок чого уражена ділянка набуває застійно червоного, точніше - мідно-червоного кольору, що різко окреслена. Нерідко картина сифілітичної ерітеми маскується внаслідок приєднан­ня вторинної інфекції. Наведемо приклад*.

Хворий Т., 29 років, потрапив у клініку з травмою задньої стінки глотки риб'ячою кісткою. Хворий скаржився на помірну болісність при ковтанні, підвищення температури до 38°С. Під час огляду на задній стінці глотки визначена невелика виразка, вкрита сірим нальотом, на-

'В.Г.Коляденко, В.И.Степаненко, В.Н.Беднова, Г.Ф.Лобанов"Патогенез, клини-ка, диагностика и лечениесифилиса и гонореи", Киев, "Здоров'я", 1992,137 с.

бряклість маленького язичка, піднебінних дужок, гіперемія м'якого піднебіння, яке місцями вкрите білувато-сірим нальотом, що виступав над поверхнею. На задній стінці глотки довгастої форми виразка, роз­ташована поверхнево та вкрита білуватим нальотом. Пальпаторно виз­начались щільні, збільшені та болючі лімфовузли шиї.Наявність у хво­рого шкірних проявів вторинного сифілісу та позитивні серологічні ре­акції підтвердили діагноз сифілісу. В даному випадку запальні явища внаслідок травми глотки кісткою дещо спотворили класичну картину уражень слизової оболонки при вторинному сифілісі. Це спричинило больовий синдром та запальну реакцію слизової оболонки, що не ха­рактерно для специфічного ураження.

Специфічним проявом вторинного сифілісу гортані є сифілітичний хордит, для якого характерним є наявність окремих або злитих бляшок опалового кольору, що трохи виступають на фоні гіперемованих голо­сової та вестибулярної складок.

Найбільш важким захворованням гортані при вторинному сифілісі є ларингіт. Виразки можуть бути розташовані на будь-яких ділянках сли­зової оболонки гортані, що і визначає симптоматику. При локалізації їх у вестибулярному відділі виникає дисфагія. У випадку ураження голо­сових складок — стійкі зміни голосу. За відсутності специфічного ліку­вання виразковий сифілітичний ларингіт може призвести до розвитку стенозу гортані.

Третинний період сифілісу з клініко-анатомічної точки зору харак­теризується утворенням гумозних інфільтратів та бугоркових сифілідів.

Ураження верхніх дихальних шляхів у більшості випадків представле­но гумозним інфільтратом, що може бути розташований у ділянці м'якого та твердого піднебіння, язика, в носовій порожнині, на задній стінці глотки. Гумозний інфільтрат швидко зазнає розпаду з утворенням гумозної виразки, що має кратероподібний характер, дно її вкрито гноєм та тканинним розпадом, краї оточені валиком щільного інфільтрату. При розташуванні язви у ділянці перегородки носа відбу­вається її перфорація, а при руйнуванні верхніх відділів леміша та крильних хрящів виникає характерна сідлоподібна або лорнетоподібна деформація носа.

Гумозний процес м'якого піднебіння, піднебінних дужок та язика вик­ликає їх руйнування з утворенням рубцевого звуження зіву. У більш важких випадках, при ураженні твердого піднебіння утворюються спо­лучення між порожниною рота та носа, внаслідок чого виникає гуг­нявість та їжа потрапляє у ніс.

Проникнення виразки в глиб гортані призводить до розвитку хондро-перихондриту гортані, а секвестрація хряща та рубцювання — до стійкого стенозу гортані.

258

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

259

Заслуговують на увагу ураження вуха, що традиційно пов'язували із пізніми стадіями захворювання — ураженням нервової системи. Однак ос­танні дослідження наводять приклади кохлео-вестибулярних розладів при первинному та вторинному сифілісі. Вони обумовлені, у більшості випадків, двобічним ураженням лабіринту і за своїми клініко-функціональними харак­теристиками мають спільні риси із ураженням при хворобі Мен'єра.

Наведемо приклад базального сифілітичного менінгіту із залучен­ням восьмої пари черепно-мозкових нервів*.

Хвора І, 36-ти років, вчителька, захворіла раптово, коли з'явилося різке погіршення слуху, запаморочення та головний біль. Звернулася до ЛОР-спеціаліста районної поліклініки, де було встановлено діагноз двобічної нейросенсорної приглухуватості (розмовна мова — біля вуш­ної раковини, шепітна мова — 0 метрів). Хвора була направлена у міський консультативний центр, де обстежена невропатологом та сур-дологом і госпіталізована в неврологічне відділення лікарні з діагнозом шийного остеохондрозу з ураженням вертебральних артерій. В стаціонарі було взято аналіз крові для дослідження на сифіліс і мікроре-акція виявилась позитивною ++++, після чого був запрошений венеро­лог, що винайшов різних розмірів згруповану розеольозу висипку, па-пульозний долонево-підошвений сифілід, поодинокі ерозовані папули на статевих органах, помірне збільшення пахових лімфатичних вузлів, дифузну алопецію. За даними анамнеза тривалість інфекції становила 4-5 місяців. Лабораторні дані: РЗК (реакція зв'язування комплементу) з кардіоліпіновим та трепонемним антигеном ++++ (титр 1:40), РК +-Н-+, ЕМ ++++). У загальному аналізі крові відмічено незначний зсув форму­ли вліво та підвищення ШОЕ. Бліда трепонема винайдена в серумі на поверхні ерозованих папул на геніталіях.

Проведено курс лікування водорозчинним бензилпеніциліном (за­гальна доза 112 млн Од), вітамінами, пірогеналотерапія. Після лікуван­ня слух відновився повністю (шепітна мова більше б метрів, зникли го­ловні болі та запаморочення). При контролі через чотири місяці скарг немає, РЗК-, РК +++, ЕМ +, зовнішніх проявів сифіліса немає.

Окрему групу становить вроджений сифіліс, який поділяється на дві основні форми: сифіліс новонародженого та пізній вроджений сифіліс. При цьому ознаки вродженого сифілісу головним чином відповідають вторинному та третинному періодам. Вони можуть проявлятися стійкою нежиттю, яка з'являється на другому-третьому тижні після народження і супроводжується рясними виділеннями серозного та слизово-гнійного характеру з утворенням кірок та кровоточащих тріщин присінку носа. Часто деформації зовнішнього носа визначаються вже при народженні.

Описана особлива форма внутрішньоутробного специфічного спо-

'Вестник дерматологии и венерологии, 1996, №4, с.75

творення носа: широка спинка носа, глибоко вдвинута між орбітами, носові кістки з'єднані під тупим кутом. До речі, саме цю форму захво­рювання на підставі скульптурних портретів приписують Сократу. При вродженому сифілісі визначається симптом Еннебера, який полягає в тім, що компресія повітря у зовнішньому слуховому проході викликає ністагм, подібний до такого при, фістульному симптомі, що є ознакою нориці лабіринту. Однак ністагм при симтомі Еннебера має свої особ­ливості: при компресії повітря ністагм спрямований у протилежний бік, після припинення компресії напрямок ністагму змінюється, виникає за­паморочення. Можливі механізми виникнення цього симптома при вродженому сифілісі наведені мною у третій лекції, яка присвячена ве­стибулярному аналізатору.

Діагностика сифілісу базується на клінічному дослідженні, мікро­скопії блідої трепонеми в темному полі (з поверхні висипок або пункта-ту регіональних лімфатичних вузлів) та комплексу серологічних реакцій . (КСР). Іноді необхідно проведення рентгенологічного дослідження, консультації суміжних спеціалістів. Всі методи діагностики можна розділити на декілька груп.

1. Пряма візуалізація блідих трепонем в матеріалі, взятому з сифілітичних елементів.

2. Трепонемні тести, які дозволяють визначити специфічні антитела до антигенів, що існують лише у патогенних трепонем, а також загаль­ них для патогенних та непатогенних трепонем. їх використовують для підтвердження результатів відбіркових реакцій, або при наявності клініки з негативними скринінговими тестами. Ці тести високочутливі та високоспецифічні. Але їх не можна використовувати для контроля вилікованості, оскільки вони залишаються позитивними тривалий часу 85% хворих після лікування.

До них відносяться:

а) реакція імобілізації блідих трепонем (PIT);

б) реакція імунофлюоресценції з абсорбцієй (РіФ-абс) — найбільш чутливий;

в) імуноферментний аналіз (ІФА);

г) реакція непрямої гемаглютінації (РНГА);

д) реакція гемабсорбції в твердій фазі;

є) метод імуноблотінга — найбільш чутливий для вродженого сифілісу.

3. Нетрепонемні тести дозволяють визначити у сироватці антитіла, що реагують з кардіоліпін-лецитиновим антигеном.Першим з таких тестів була реакція Вассермана. Всі нетрепонемні тести при сифілісі спрямовані на визначення IgG і ІдМ — антитіл до ліпідів клітинної стінки трепонем. їх чутливість становить 70% при первинному сифілісі та

260

Ю.ВМітгн. Оториноларингологія

Ю. ВМітін. Оторино ларингологія

261

100% при вторинному. У вітчизняній практиці використовують мікроре-акцію з плазмою та інактивованою сироваткою (МР) та реакцію зв'язу­вання комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗК). Ці тести є менш чутливими при первинному та латентному сифілісі.

4. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — метод, що використо­вується при первинному серонегативному, вродженому та нейросифілісі.

Лікування. Для протисифілітичного лікування в першу чергу викори­стовують бензилпеніцилін, його дюрантні препарати та солі вісмута.

В умовах стаціонара лікування проводять натрієвою сіллю водороз­чинного бензилпеніциліна, який вводиться через кожні три години (8 разів на добу) внутрішньом'язево у кількості 1 млн Од. Тривалість те­рапії залежить від періоду захворювання. Використовують також біцилін-1, -3, і -5 з метою амбулаторного лікування хворих на первин­ний та вторинний свіжий сифіліс.

В останні роки з'явились такі препарати як бензатінбензилпеніцилін (екстенцілін, ретарпен), які тривалий час зберігаються в крові (23-25 днів), що дозволяє вводити їх однократно або кілька разів з інтервалом один тиждень, в залежності від форми захворювання.

Для лікування сифілісу використовують також азитроміцин (сума-мед), використання якого в дозі 500 мг щоденно протягом 10 днів дає позитивний ефект у 90-93% хворих. Однак слід зауважити, що рішення відносно виду та дози препаратів при лікуванні сифілісу має приймати­ся з урахуванням клінічної картини, періоду та характеру перебігу за­хворювання і здійснюватися лікарем шкірно-венерологічного диспан­серу, що дасть можливість повністю вилікувати захворювання та за­побігти виникненню ускладнень.