ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ УВЕЇТІВ.

Запальні процеси в судинній оболонці ока, виникають під впливом загальних захворювань, таких як вірусні інфекції, туберкульоз, сифіліс, ревматизм, колагенози, токсоплазмоз, бруцельоз, загальні інфекції, токсикози, алергії, ушкодження.

Необхідно кваліфіковано й багатопланово сформулювати діагноз увеїту, якщо є ознаки хвороби, що відображають гостроту процесу, локалізацію, природу, морфологію, наявність ускладнень супутніх загальних і місцевих змін і, нарешті, етіологічний фактор. Перш ніж переконатися у правильності даного діагнозу й зафіксувати його в медичних документах, варто провести диференційну діагностику даного увеїту. Вона включає такі критерії, як стан зору, виразність корнеального синдрому і змішаної ін'єкції, стан епітелію рогівки, вигляд преципітатів, наявність і вид змін у волозі передньої камери, стан райдужки і зіниці, вигляд задніх синехій, стан кришталика і склоподібного тіла, наявність та вигляд змін на очному дні, стан офтальмотонусу, біль ока при пальпації, що супроводжують загальні й очні зміни, скарги, результати консультацій інших фахівців і, нарешті, показники клініко-лабораторних даних. З урахуванням наведених критеріїв оцінки запалення діагноз може і повинний бути сформульований, наприклад, так: увеїт правого ока підгострий, передній, серозний, негранулематоз- ний, у сполученні з ГРВІ (грипом), вірусний. Ліве око здорове.

Увеїти в дітей незалежно від природи мають свої особливості. Вони зазвичай характеризуються малопомітним початком, підгострим перебігом, симптоми виражені незначно, корнеальний синдром слабкий, болючість незначна, преципітати поліморфні, ексудат як правило серозний, задні синехії порівняно незначні й часто залучають у процес кришталик і склоподібне тіло (помутніння). Реактивний папіліт виражений слабо, рецидиви, короткі ремісії, скарг на зниження зору немає, процес частіше двобічний. Однак у запальний процес майже завжди залучаються усі відділи судинної оболонки.

Найчастіше зустрічається ревматичний увеїт. Він виникає на фоні гострого перебігу (атаки) ревматизму, проявляється різким корнеальним синдромом і болем в області ока. Виражена змішана ін'єкція ока. На ендотелії рогівки наявні множинні сірі дрібні преципітати, у волозі передньої камери рясний желатиноподібний ексудат, райдужка повнокровна, судини розширені, множинні тонкі пігментні задні синехії порівняно легко рвуться після закапування мідріатиків (мідріацил, тропікамід, іріфрін, цикломед, мезатон 2,5%). Кришталик і склоподібне тіло практично інтактні. На очному дні визначаються більш-менш виражені васкуліти у вигляді сіруватих "муфт" на судинах. Усі зміни піддаються зворотньому процесу при ефективному лікуванні й стабілізації ревматизму. Процес рецидивує на фоні чергової атаки хвороби. Лікування місцеве, симптоматичне.

Туберкульозний увеїт виникає як правило на фоні активного інтратора- кального (легеневого) чи мезентеріального, іноді й кісткового, туберкульо- зу, а нерідко й на фоні хронічного перебігу хвороби чи ремісії (мал. 6.7). Цей процес у судинній оболонці насамперед можна запідозрити за зниженням зору і корнеальним синдромом. Запалення зазвичай виникає в одному оці. Гіперемія ока у вигляді змішаної ін'єкції виражена незначно, корнеаль- ний синдром малопомітний. Дуже характерними для туберкульозного уве- їту є "сальні" великі преципітати на ендотелії рогівки. Крім того, відзначаються патогномонічні сірувато-рожеві, оточені судинами (подібно до інфільтратів при туберкульозних кератитах) вузлики (гранульоми-туберку- льоми) у райдужці й сніжинкоподібні відкладення на зіничному краї райдужки. Сінехії при цьому процесі широкі, міцні, площинні, погано рвуться під дією мідріатиків. У передній камері ока нерідко виявляється жовтуватий ексудат. У райдужці утворюються нові судини.

Ексудат може нерідко відкладатися на передній капсулі кришталика, проростати новоутвореними судинами і сполучною тканиною, перероджуватися (організовуватися).

Задня плівчаста катаракта порушує трофіку кришталика, поступово мутніють і внутрішні його шари. На очному дні в різних відділах можуть виявлятися туберкульозні вогнища різних розмірів, без чітких контурів, жовтуватого кольору, промінуючі з хоріоідеї в сітківку. Ці вогнища не зливаються, і на їхній периферії відкладається пігмент, а в центрі вони сіруватого відтінку. Як правило процес переходить на сітківку, в результаті чого різною мірою (залежно від локалізації і розмірів вогнищ) страждають зорові функції. Така картина туберкульозного увеїту вказує на те, що він розвивається за типом панувеїту, але нерідкі випадки, коли для нього характерні ознаки переднього увеїту (іридоцикліту) чи заднього увеїту (хоріоїдиту).

Сифілітичний увеїт може виникати при вродженому чи набутому сифілісі. При вродженому сифілісі виникає запалення судинної оболонки, а також рогівки. Увеїт при набутому сифілісі характеризується помірним корнеаль- ним синдромом, змішаною ін'єкцією, серозним ексудатом у передній камері ока і множинними поліморфними дрібними преципітатами. У зміненій рай- дужці виявляються жовтувато-червонуваті вузлики - папули, до яких підходять новоутворені судини. Задні синехії масивні, широкі, розриваються після закапування мідріатиків, на їхньому місці на передній капсулі кришталика з'являються скупчення пігменту. У склоподібному тілі з'являються невеликі за розміром плаваючі помутніння. Можливі післязапальні зміни очного дна, що нагадують "розсипану сіль із перцем". Ця картина характерна тільки для сифілісу. Зміни в передньому й задньому відділах ока при сифілітичному увеїті можуть спостерігатися як у поєднанні, так й ізольовано. У випадках, коли увеїт має вигляд хоріоїдиту, діагностика його ускладнюється, тому що процес не супроводжується змінами в передньому відділі ока.

Мал.

Мал. 6.2. Кератоувеїт (преципітати)

Мал. 6.3. Передній уве- їт (серозні преципітати)

Мал. 6.4. Увеїт (задні синехії)

Мал. 6.5. Передній увеїт (ексфоліації)

Мал. 6.6. Задній увеїт (центральний хоріоре- тиніт)

Мал. 6.7. Кератоувеїт (туберкульозної етіології)

Мал. 6.8. Задній увеїт (диссимінований хоріоретиніт)

Хоріоїдит проявляється тільки порушеннями поля зору. Запалення заднього відділу ока виявляється випадково, наприклад при травмах ока, або у зв'язку з іншими проявами сифілісу. Як правило, ця патологія двобічна.

Колагенозний увеїт найчастіше виникає на фоні неспецифічного, так званого ревматоїдного поліартриту, що з'являється та невпинно прогресує переважно в дітей дошкільного і шкільного віку. Процес починається, як правило, на одному оці, а потім через деякий час і на іншому. Увеїт протікає переважно у вигляді іридоцикліту, тобто переднього увеїту. Ранні ознаки увеїту вдається визначити тільки в тих випадках, коли захворювання вже виявленне на одному оці, а інше око ще здорове. Однією з перших ознак ко- лагенозного увеїту є ніжна гіперемія райдужки й уповільнення реакції зіниць на світло. При більш ретельному біомікроскопічному дослідженні на задній поверхні рогівки переважно в нижньому її сегменті виявляються різнокаліберні сірі преципітати. Після закапування мідріатиків зіниця розширюється повільно і недостатньо, але форма округла, тобто задніх синехій немає.

Через це передня камера спочатку стає нерівномірною, а потім у зв'язку з відсутністю відтоку внутрішньоочної рідини із задньої камери в передню - мілкою. Райдужка набуває воронкоподібної форми. При цьому значною мірою закривається кут передньої камери і в результаті погіршення відтоку внутрішньоочної рідини може виникнути гіпертензія, а потім і вторинна глаукома, що й має місце в деяких затяжних невилікованих випадках. Отже, колагенозний передній увеїт характеризується великою своєрідністю й тяжкістю перебігу.

Але, як показують дослідження, справа не обмежується тільки ураженням переднього і середнього відділів судинної оболонки. Одночасно через деякий час після появи симптомів увеїту в кон'юнктиві очного яблука утворюються поліморфні дрібні включення типу кальцифікатів. Далі біомік-

роскопічно виявляються серпоподібні сірувато-білуваті помутніння в поверхневих шарах на межі лімба й рогівки в зоні 3 і 9 годин. Поступово ці помутніння поширюються по поверхні рогівки в зоні відкритої очної щілини у вигляді стрічки з "бухтами просвітлення". Таким чином, при колагеноз- ному увеїті запально-дистрофічний проліферативний процес локалізується не тільки в передньому відділі судинної оболонки, але й поширюється на кришталик, рогівку і кон'юнктиву. Таку картину очних змін прийнято називати очною тріадою хвороби Стілла - поєднання увеїту, плівчастої катаракти, стрічкоподібної дистрофії рогівки. Як правило, і на початковій, і на запущеній стадії колагенозного увеїту вираженої патології в хоріоідеї, в інших відділах очного дна не виникає.