ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ НА КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ ТА ПОЯСНЕННЯ

ФУНКЦІОНАЛЬНІ

РОЗЛАДИ ТРАВЛЕННЯ

Завдання 1. Відповідь 2. Регургітація у немов­лят, на користь чого свідчать ранній вік дитини, зригування невеликим об’ємом, не порушений стан, адекватне набування маси тіла.

Завдання 2. Відповідь 4. Кишкові коліки, про що свідчить вік дитини до 3 міс., раптові та виражені напади плачу тривалістю 3 год і більше протягом доби, більше 3 днів на тиждень протягом 2 тиж.

Завдання 3. Відповідь 2. Препарати симетико- ну всередину. Спазмолітики (но-шпа) признача­ють тільки за відсутності ефекту від симетикону.

Завдання 4. Відповідь 1. Синдром румінації. У здорової дитини раннього віку, яка добре розви­вається, спостерігається типова картина синдро­му румінації: постійна регургітація звурдженого молока, яке вона знову пережовує та повторно ковтає. Відсутні ознаки запального, анатомічно­го, метаболічного або неопластичного процесу.

Завдання 5. Відповідь 3. Синдром циклічного блювання. Напади блювання з попередніми веге­тативними розладами (слинотеча та блідість шкіри) у здорової дитини з обтяженим сімейним анамнезом (наявність мігрені у матері) вказують на цей функціональний розлад.

Завдання 6. Відповідь 2. Функціональна діарея, тому що наявні часті щоденні епізоди безболісної дефекації (до 3 разів на добу) неоформленим ка­лом у час, коли дитина не спить, які тривають уже 5 тиж. У дитини відсутні ознаки синдрому подраз­неного кишечнику, тому що немає болю, тенезмів, слизу у калі.

Завдання 7. Відповідь 3. Дисхезія у немовлят, на що вказують малюковий вік дитини, типова клі­нічна картина (плач, почервоніння обличчя під час дефекації), добрий фізичний розвиток, нормаль­ний вигляд калу.

Завдання 8. Відповідь 2. Функціональний запор, гіпомоторний варіант, про що свідчить болючий акт дефекації один раз у 2-3 дні, скарги тривають понад 3 міс.; у дитини є страх перед актом дефекації та полегшення стану після дефекації.

Завдання 9. Відповідь 1. Тримебутин — це пер­ший препарат для лікування функціонального за­пору. Лактулозу можна призначити, коли відсут­ній ефект від тримебутину. Сифонну клізму засто­совують епізодично, при тривалому запорі. Міне­ральну воду у дітей віком до 5 років не викорис­товують.

Завдання 10. Відповідь 3. Функціональний за­пор, гіпермоторний варіант, він характеризується кількома актами дефекацій на день малими пор­ціями твердого, сухого, фрагментованого калу без відчуття полегшення після випорожнення кишеч­нику.

РАХІТ І ГІПЕРВІТАМІНОЗ D

Завдання 1. Відповідь 1. Рахіт, кальційпенічний варіант, тяжка форма, тяжкий ступінь, гострий пе­ребіг. У клінічній картині наявні ознаки тяжкого ураження кісток усіх відділів скелета з остеомаля­цією, м’язів, нервової системи, внутрішніх органів. Тяжка гіпокальціємія з нормальним рівнем фосфо­ру та підвищенням активності лужної фосфатази. Для вітамін D-залежного рахіту І типу характерні ознаки остеопенії, стійка гіпокальціємія, високий рівень паратгормону, у сечі знижене виділення кальцію та підвищене виділення амінокислот і цАМФ, багато псевдопереломів Лоозера — Мілк- мена, а також підвищена збудливість, тремор, дра­тівливість, м’язова гіпотонія, біль у кістках; кла­сичні деформації кісток формуються пізніше.

Завдання 2. Відповідь 3. Препарат вітаміну D₃ 5000 MO на добу протягом 30-45 днів; у подаль­шому — по 2000 MO протягом ЗО днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менше ніж 3 міс. до 3-5-річного віку. Дозу препарату вітаміну D₃ 4000 MO на добу призначають при перебігу за­хворювання середньої тяжкості. Дозу препарату вітаміну D₃ 2000 MO на добу призначають при легкому перебігу захворювання. Доза препарату вітаміну D₃ 500 MO на добу є профілактичною для здорових доношених дітей.

Завдання 3. Відповідь 1. Рахіт, фосфоропеніч- ний варіант, форма середньої тяжкості, середньо-

го ступеня тяжкості, підгострий перебіг. Переважа­ють ознаки гіперплазії остеоїдної тканини, відсут­ня гіпокальціємія, наявна гіпофосфатемія. При фосфат-діабеті деформація ніг формується, коли дитина починає ходити, зріст знижений; ознак гіпокальціємії, гіперплазії остеоїдної тканини, міо­патії немає. Для недосконалого остеогенезу при­таманна схильність до численних переломів труб­частих кісток, ребер, ключиць при мінімальному навантаженні з подальшою їх деформацією, фор­муванням несправжніх суглобів; виявляють: три­кутну форму обличчя, широкий лоб, жовто-корич­неві «янтарні» каріозні зуби, тонку шкіру, голубі склери, м’язову гіпотонію, грижі, розхитаність у суглобах, стоншення кісток черепа з великою кількістю вормієвих кісток, розширення черепних швів. Для спазмофілії характерні приховані симп­томи (Маслова, Люста, Хвостека, Ерба), судоми та гіпокальціємія.

Завдання 4. Відповідь 1. Препарат вітаміну D₃ 4000 MO на добу протягом 30-45 днів; у подаль­шому — по 2000 MO на день протягом ЗО днів 2- 3 рази на рік з інтервалами між ними не менше ніж З міс. до 3-5-річного віку. Доза вітаміну D₃ 5000 MO на добу призначається при тяжкому перебігу рахі­ту. Доза вітаміну D₃ 2000 MO на добу признача­ється при легкому перебігу рахіту. Доза вітаміну D₃ 500 MO на добу є профілактичною для здоро­вих доношених дітей.

Завдання 5. Відповідь 4. Рахіт, кальційпенічний варіант, середнього ступеня тяжкості, гострий пе­ребіг. Спазмофілія, виражена форма. Для рахіту без ознак спазмофілії не характерні напади судом. Описані типові для спазмофілії напади судом, тяж­ка гіпокальціємія. В умовах завдання немає тяж­кості стану та клінічних симптомів менінгіту.

Завдання 6. Відповідь 3. Внутрішньовенне вве­дення 1-2 мл 10%-го розчину кальцію глюконату; препарат уводять до відновлення нормального рівня кальцію в крові. Для купірування нападу су­дом внутрішньовенне введення 0,5%-го розчину діазепаму (0,1 мл/кг) необхідне на етапі до вияв­лення гіпокальціємії.

Завдання 7. Відповідь 4. Препарат вітаміну D₃ добовою дозою 1000-2000 MO щодня протягом першого півріччя життя; у подальшому - по 2000 MO на добу протягом 1 міс. 2-3 рази на рік з інтер­валами між курсами 3-4 міс.

Завдання 8. Відповідь 1. Гіпервітаміноз D₃. Гіпер­вітаміноз виник унаслідок передозування вітаміну D₃, який дитина отримувала профілактично та з адаптованою сумішшю. Крім того, у недоношених дітей буває гіперчутливість до вітаміну D₃. Для ра­хіту не характерні запори, сухість шкіри і тахікар­дія. Нирковий канальцевий синдром де Тоні — Деб­ре — Фанконі проявляється на 2-му році життя.

Завдання 9. Відповідь 1. Відмінити препарат віта­міну D₃, призначити вітамін А, вітамін Е, фенобарбі­тал, преднізолон, 15%-й розчин магнію сульфату все­редину, верапаміл, фуросемід, синтетичний тирео- кальцитонін внутрішньовенно, інфузійну терапію.

Завдання 10. Відповідь 2. Вітамін D-залежний рахіт II типу. Наявні ознаки рахіту і відсутній ефект від великих доз препарату вітаміну D₃ протягом року. При вітамін D-залежному рахіті І типу та своєчасному лікуванні препаратами вітаміну D₃ відбувається нормальний розвиток дітей.

БІЛКОВО-ЕНЕРГЕТИЧНА

НЕДОСТАТНІСТЬ

Завдання 1. Відповідь 1. Білково-енергетична недостатність, недостатня маса тіла внаслідок не­достатності харчування. Згідно з номограмами: маса тіла щодо віку -2 σ; довжина щодо віку вища -1 σ; маса тіла щодо довжини нижча -1 σ; індекс маси тіла щодо віку нижчий -1 σ.

Завдання 2. Відповідь 3. Відмінити коров’яче незбиране молоко, перевести дитину на молочну суміш, призначену для годування недоношених ді­тей. Вводити суміш на основі повного гідролізу білка недоцільно, тому що вона має гіркий смак, не дуже приємний запах, а толерантність у дити­ни до їжі збережена.

Завдання 3. Відповідь 3. Білково-енергетична недостатність, виснажена. Згідно з номограма­ми: маса тіла щодо віку менша -3 σ; довжина щодо віку менша -2 σ; маса тіла щодо довжини менша -2 σ; індекс маси тіла щодо віку менший -2σ.

Завдання 4. Відповідь 1. Перевести дитину на молочну суміш, призначену для годування недо­ношених дітей. Призначити часткове парентераль­не харчування.

Завдання 5. Відповідь 1. Білково-енергетична недостатність, дуже виснажена внаслідок сепсису. Маса тіла щодо віку менша -3 σ; довжина тіла щодо віку менша -3 σ; співвідношення маси тіла і

довжини тіла-------- 3 σ; індекс маси тіла менший

-З σ.

Завдання 6. Відповідь 2. Ввести до раціону мо­лочну суміш на основі повного гідролізу білка, поступово збільшуючи її об’єм, призначити част­кове парентеральне харчування. Продовження прийому адаптованої суміші для здорових дітей не дасть можливості швидко ліквідувати явища ви­снаження через її погане засвоєння. У дитини не­має ознак непереносимості лактози, тому їй не ре­комендована безлактозна суміш.

Завдання 7. Відповідь 3. Наявність у дитини хвороби, яка утруднює процес смоктання. «Го­лодні» випорожнення, концентрована сеча, пога­не збільшення маси тіла за перший місяць указу­ють на те, що дитина отримує недостатньо мате­ринського молока, що є результатом вад розвит­ку. Первинна гіпогалактія — це стан, що вкрай рідко трапляється, особливо у молодої здорової жінки. У дитини немає ознак синдрому порушено­го кишкового всмоктування.

Завдання 8. Відповідь 2. Годуйте дитину зцідже­ним материнським молоком на вимогу та засто­совуйте фортифікатори грудного молока, тому що

кількість грудного молока у матері достатня, а у дитини є ознаки недостатнього надходження мо­лока внаслідок проблем із смоктанням. Ввести до раціону суміш, призначену для недоношених дітей, можна лише за відсутності достатньої кількості молока у матері.

Завдання 9. Відповідь 4. Квашіоркор. Хоча ди­тина має недостатню масу тіла (маса тіла щодо віку у проміжку між -2 σ і -З σ), надто велику за­тримку у зрості (довжина тіла щодо віку менша -З σ), немає виснаження (співвідношення маси тіла і довжини тіла менше й індекс маси тіла близько -1 σ), вірна відповідь — квашіоркор, оскільки при­чиною затримки фізичного розвитку дитини віком 18 міс.

Завдання 10. Відповідь 1. Призначити часткове парентеральне харчування, продовжувати давати каші, овочі та фрукти, включити до раціону ізока- лорійну високоадаптовану суміш, поступово вводи­ти у раціон білки рослинного походження та м’ясо.

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ІНФЕКЦІЇ

ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Завдання 1. Відповідь 1. ГРВІ, гострий назо- фарингіт. Переважають симптоми ураження носо­глотки — утруднення дихання носом, слизові ви­ділення з порожнини носа, чхання на фоні по­мірних загальних симптомів інтоксикації; відсутні симптоми ураження нижніх дихальних шляхів кашель, фізикальні зміни у легенях.

Завдання 2. Відповідь 3. Гострий фарингіт. Пе­реважають симптоми ураження ротоглотки - дере в горлі, біль у горлі, «зернистість» слизової оболонки, збільшення регіонарних лімфовузлів на фоні незначних симптомів інтоксикації; розвиток захворювання після локального охолодження.

Завдання 3. Відповідь 3. Гострий стенозуючий ла­ринготрахеїт. У дитини наявні симптоми ураження гортані й трахеї — «гавкаючий» кашель, інспіратор- на задишка, стридорозне тучне дихання, осиплість голосу, що супроводжуються загальним занепокоєн­ням, дихальною недостатністю, участю допоміжних дихальних м’язів; відсутність хрипів у легенях.

Завдання 4. Відповідь 1. Інгаляція зволожено­го кисню, сибазон внутрішньом’язово, преднізо­лон внутрішньовенно, інгаляції з амброксолом. Для корекції гіпоксії — інгаляція кисню; для зни­ження в’язкості секрету — інгаляція муколітиків; для седацїї — похідні бензодіазепіну; ГКС — з проти- набряковою та протизапальною метою.

Завдання 5. Відповідь 2. Фізичні методи охоло­дження (розтерти шкіру спиртом, прикласти хо­лодні компреси), анальгін 0,1 мл внутрішньовен­но, лазикс 1 мг/кг внутрішньовенно. Наявність «ро­жевої» гіпертермії дозволяє використання фізич­них методів охолодження; на догоспітальному етапі доцільне застосування ін’єкційних жарозни­жувальних засобів для швидкого досягнення ефек­ту, а також діуретиків для запобігання набряку мозку та розвитку судомного синдрому.

ГОСТРІ БРОНХІТИ У ДІТЕЙ

Завдання 1. Відповідь 2. ГРВІ: гострий риніт, гострий простий бронхіт, про що свідчать відсут­ність ознак бронхообструкції, дихальної недостат­ності, бактеріального процесу з асиметрією фізи- кальних змін і характерна аускультативна карти­на — сухі дзижчачі хрипи.

Завдання 2. Відповідь 4. Продовжити симпто­матичне лікування, призначити амброксол (лазол- ван) per os. Дитині призначають відхаркувальні засоби. Немає показань до антибіотикотерапії, бронхолітичної терапії, протикашльових засобів (кашель не має нав’язливого характеру).

Завдання 3. Відповідь 3. ГРВІ: гострий обструк­тивний бронхіт, про що свідчать: анамнестичні фактори ризику (штучне вигодовування, атопіч- ний дерматит), характерний кашель, ознаки ди­хальної недостатності, ознаки бронхообструктив- ного синдрому (коробковий перкуторний звук, сухі свистячі хрипи у легенях).

Завдання 4. Відповідь 1. Інгаляції сальбутамо­лу з використанням небулайзера, еуфілін per os дозою 10 мг/кг на добу. При обструктивному бронхіті рекомендовані адреноміметики та брон- холітики. Немає показань для призначення пред­нізолону (відсутня тяжка дихальна недостатність).

Завдання 5. Відповідь 4. ГРВІ: гострий бронхіо- літ. У дитини переважають ознаки дихальної не­достатності над ознаками інфекційного токсико­зу, симетричні аускультативні зміни, відсутність локальних змін у вигляді крепітації, «запальних» змін в загальному аналізі крові, що дозволяє ви­ключити пневмонію.

Завдання 6. Відповідь 3. Оксигенотерапія, внут­рішньовенно: преднізолон 10 мг/кг на добу, лазол- ван, 5%-й розчин глюкози (краплинно), тому що у дитини є значна гіпоксія, вона потребує окси­генотерапії, застосування глюкокортикоїдів, парен­терального призначення відхаркувальних засобів, помірної інфузійної терапії з метою регідратації.

Завдання 7. Відповідь 4. Рецидивний бронхіт. На користь такого діагнозу свідчать: третій епізод простого бронхіту протягом року, фактори ризи­ку рецидивування (соціальні, хронічний осередок інфекції), затяжний характер кашлю, відсутність ознак бронхообструкції.

Завдання 8. Відповідь 1. Ацетилцистеїн per os, інгаляції з амброксолом, полівітаміни, імунал, вібраційний масаж. У дитини немає ознак інфек­ційного токсикозу, бронхообструкції, суттєвої гіпоксії. Рекомендовані відхаркувальні та муколі- тичні препарати, фізіотерапевтичні втручання, стимулювальна терапія.

Завдання 9. Відповідь 2. Стороннє тіло дихаль­них шляхів, на що вказує раптовий початок захво­

рювання, відсутність контакту з хворими на ГРВІ, затяжний характер кашлю, асиметричні фізикальні зміни, непрямі рентгенологічні ознаки монолате- рального порушення бронхіальної прохідності й емфіземи.

Завдання 10. Відповідь 4. Госпіталізація у спе­ціалізоване пульмонологічне відділення, проведен­ня бронхоскопії. Підозра на стороннє тіло дихаль­них шляхів потребує негайної госпіталізації та про­ведення бронхоскопії, що має діагностичний і ліку­вальний характер (видалення стороннього тіла).

ПНЕВМОНІЯ

Завдання 1. Відповідь 1. Вогнищева пневмонія, на що вказують: початок захворювання на фоні ГРВІ, наростання ознак інтоксикації та дихальних розладів, локальність фізикальних даних (притуп­лення звуку та крепітація).

Завдання 2. Відповідь 2. Рентгенографія органів грудної клітки, загальний аналіз крові. Для під­твердження діагнозу неускладненої пневмонії до­статньо запальних змін у загальному аналізі кро­ві та виявлення осередкових інфільтратів легень при проведенні рентгенографії органів грудної клітки.

Завдання 3. Відповідь 2. Крупозна пневмонія, на що вказує характерний анамнез (охолодження), вік, виражені симптоми інтоксикації на початку захворювання, наявність абдомінального синдро­му, характерні фізикальні дані (відставання поло­вини грудної клітки в акті дихання, ураження всієї частки запальним процесом).

Завдання 4. Відповідь 3. Цефтріаксон внутріш- ньом’язово. Враховуючи, що позалікарняна пнев­монія, ймовірно, пневмококової етіології, а також тяжкість стану, призначають парентерально пре­парат з антипневмококовою активністю.

Завдання 5. Відповідь 3. Атипова (хламідій- на) пневмонія. На користь цього діагнозу вка­зують: нетиповий, відносно тривалий перебіг за­хворювання (відсутність вираженої інтоксикації, субфебрилітет), наявність фарингіту, лімфадено- патії.

Завдання 6. Відповідь 2. Загальний аналіз крові, рентгенограма органів грудної клітки, визначен­ня рівня антихламідійних антитіл. Перші два дослі­дження необхідні для встановлення діагнозу пнев­монії. З урахуванням можливості хламідійної етіо­логії пневмонії необхідне дослідження антихламі­дійних антитіл.

Завдання 7. Відповідь 4. Стафілококова пнев­монія: гостра стафілококова деструкція легень, ха­рактерний вік дитини, негативна динаміка пнев­монії на фоні антибіотикотерапії, наростання за­гальної інтоксикації, ураження запальним проце­сом обох легень, на рентгенограмі — масивна інфільтрація з ознаками абсцедування (просвітлен­ня в центрі інфільтрату).

Завдання 8. Відповідь 3. Змінити антибактері­альну терапію (призначити препарат з антистафі- лококовою активністю). Необхідна консультація дитячого хірурга. У разі підозри на стафілококо­ве ураження легень призначають препарат із пе­реважно антистафілококовою активністю (замість антибіотика широкого спектра); ризик деструкції легень потребує втручання дитячого хірурга. Вра­ховуючи неефективність антибактеріальної терапії протягом 3 діб, продовжувати лікування аугмен- тином недоцільно. При метицилін-резистентній флорі призначають ванкоміцин.

Завдання 9. Відповідь 3. Вогнищева пневмонія та муковісцидоз, легенево-кишкова форма. Наяв­ність кашлю у віці до 3 міс. викликає підозру на муковісцидоз; раннє формування БЕН, синдром мальабсорбції з типовими змінами випорожнень (стеаторея, збільшений об’єм), двобічне ураження легень свідчать про необхідність виключення муко- вісцидозу.

Завдання 10. Відповідь 1. Для підтвердження діагнозу муковісцидозу, поряд із рутинними мето­дами параклінічного дослідження, потрібне про­ведення копрограми та дослідження хлоридів по­ту, підвищення яких є діагностичним маркером цього захворювання.

ХРОНІЧНІ БРОНХОЛЕГЕНЕВІ

ЗАХВОРЮВАННЯ

Завдання 1. Відповідь 2. Хронічний бронхіт, період загострення, про що свідчить затяжний ка­шель, повторення епізодів кашлю кілька разів на рік протягом 2 років, несприятливі умови мешкан­ня, астенізація, деформація грудної клітки, різно­манітна, «строката» аускультативна картина з пев­ного локальністю, ознаки порушення вентиляцій­ної функції легень на спірограмі, характерні рент­генологічні зміни.

Завдання 2. Відповідь 3. Бронхоектатична хво­роба, про що свідчить деструктивна пневмонія та коклюш у анамнезі, характерне переважання виді­лення мокротиння вранці, тривалий характер каш­лю, затримка фізичного розвитку, деформація груд­ної клітки та дистальних фаланг пальців, короб­ковий відтінок перкуторного звуку, мозаїчна аус­культативна картина, стільникоподібні тіні на рент­генограмі.

Завдання 3. Відповідь 3. Дефіцит α-1-анти- трипсину, на що вказують: характерний анамнез (жовтяниця, часті респіраторні епізоди з бронхо- обструкцією), сімейний характер патології, ви­снажливий характер кашлю, ознаки дихальної не­достатності, емфізематозна деформація грудної клітки, коробковий відтінок перкуторного звуку, формування гіпертрофії правого шлуночка серця, гепатомегалія, ознаки емфіземи на рентгенограмі.

Завдання 4. Відповідь 4. Муковісцидоз, про що свідчить затяжне респіраторне захворювання з бронхообструкцією, затяжна жовтяниця в неона­тальному періоді, синдром мальабсорбції із за­тримкою фізичного розвитку, збільшенням живо­та, стеатореєю, мозаїчна аускультативна картина

в легенях і на рентгенограмі з наявністю інфільтра­тивних і стільникоподібних тіней, набряки, анемія, запальні зміни у загальному аналізі крові.

Завдання 5. Відповідь 1. Визначення рівня хло­ридів поту, молекулярно-генетичне дослідження мутації ТРБМ. Результати цих досліджень із висо­ким ступенем чутливості та специфічності під­тверджують діагноз муковісцидозу.

ВРОДЖЕНІ ВАДИ РОЗВИТКУ

ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Завдання 1. Відповідь 2. Синдром Картагенера, на що вказують наявність респіраторної патології у вигляді повторних епізодів бронхіту, гнійний характер мокротиння, непрямі ознаки синуситу у вигляді гнійного виділення з порожнини носа, фізикальні дані на користь формування бронхо- ектазів; зворотне розташування серця й органів че­ревної порожнини.

Завдання 2. Відповідь 1. Рентгенограма органів грудної клітки, ЕКГ, УЗД органів черевної порожни­ни. Результати рентгенограми й ЕКГ можуть під­твердити декстрокардію, дані УЗД — зворотне розташування печінки та селезінки; дані методи достатні для встановлення діагнозу.

Завдання 3. Відповідь 1. Гіпоплазія лівої легені. На це вказують торпідний перебіг пневмонії, від­ставання у фізичному розвитку, деформація груд­ної клітки з лівобічним сплющенням, асиметрія фізикальних даних з ослабленням дихання та на­явністю хрипів зліва, характерні рентгенологічні зміни.

Завдання 4. Відповідь 2. Бронхографія — дане обстеження дозволяє виявити зміни, що вірогідно вказують на легеневу гіпоплазію: зближення ураже­них бронхів з їх деформацією, заповнення контрас­том лише до рівня бронхів 4-5-ї генерації, зміщен­ня бронхів неуражених сегментів.

Завдання 5. Відповідь 3. Трахеобронхомаляція, що проявляється поєднанням ураження трахеї та бронхів у вигляді гучного дихання, експіраторної задишки, ознак бронхообструктивного синдрому; відсутність змін голосу, інспіраторної задишки, характерних для ларинготрахеїту; шумне дихання зберігається уві сні, на відміну від вродженого стридору.

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

Завдання 1. Відповідь 1. Атопічний обмежений дерматит, немовляча ексудативна форма, стадія виражених змін, легкий перебіг внаслідок харчо­вої сенсибілізації. Атопічний дерматит, тому що ураження шкіри виникло внаслідок харчової сен­сибілізації на введення молочної суміші. Обмеже­ний, тому що площа обмежена щоками. Немовля­ча форма, тому що вік дитини 3 міс. Стадія вира­жених змін, тому що є всі клінічні ознаки. Дитяча форма характерна для дітей віком від 3 до 12 років.

Немає розповсюдження ураження шкіри та тяжких клінічних проявів.

Завдання 2. Відповідь 2. Відмінити молочну суміш, прикладати дитину до грудей частіше удень і вночі для збільшення лактації. Тривале грудне вигодовування — запорука профілактики атопії. Частіше прикладання до грудей і годування вночі сприятиме збільшенню лактації. Лікувальну гіпо- алергенну молочну суміш можна призначити, як­що не вдасться відновити належну лактацію та як­що дитина перебувала б на штучному вигодову­ванні. При достатній кількості грудного молока додавати дитині молочну суміш недоцільно.

Завдання 3. Відповідь 2. Лікувально-косметичні засоби, топічні ГКС; антигістамінні препарати І покоління всередину на 1-2 тиж. Враховуючи об­меженість ураження, легкий перебіг, разом із ліку­вально-гігієнічними засобами необхідно почати місцеве лікування топічними ГКС. Наявність свер­бежу диктує необхідність призначення антигіста- мінних препаратів І покоління. Призначення ан- тигістамінних препаратів без місцевого лікування недоцільне. Системні ГКС усередину призначають лише при тяжкому перебігу та розповсюдженій і дифузній формах.

Завдання 4. Відповідь 2. Атопічний розповсю­джений дерматит, дитяча еритематозносквамозна форма, стадія виражених змін, тяжкий перебіг че­рез харчову сенсибілізацію. Для еритематозно- сквамозної форми характерні почервоніння, па­пули, лущення, екскоріації, потовщення шкіри, лімфаденопатія; дитячу форму реєструють у віці від 3 до 12 років. Висипання розповсюджене на ділянку ліктьових і колінних суглобів, передню та задню поверхні тулуба, шиї. За методом SCORAD визначають тяжку форму.

Завдання 5. Відповідь 4. Кропив’янка, алергічна гостра форма, стадія виражених змін, тяжкий пе­ребіг через укус оси. Захворювання виникло гостро, висипання швидко розповсюдилося, включаючи стопи та долоні. Провокуючий фактор — укус оси.

АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

Завдання 1. Відповідь 2. Сезонний алергічний риніт, кон’юнктивіт, перебіг середньої тяжкості. Сезонний тому, що виникає під час сезону цвітін­ня, уражені слизові оболонки носа та кон’юнкти­ва, є всі клінічні та лабораторні ознаки алергічно­го риніту. Перебіг середньої тяжкості тому, що по­рушена денна активність — втомлюється. Не тяж­кий перебіг тому, що відсутні ознаки погіршення загального стану, здібностей до навчання в школі, занять спортом. Неінфекційний риніт, кон’юнкти­віт, тому що відсутні клінічні та лабораторні оз­наки інфекції.

Завдання 2. Відповідь 1. Антигістамінні препа­рати у вигляді очних крапель і назального спрею та кромоглікат натрію у вигляді очних крапель, тому що їх призначають при сезонному алергічно­му риніті, при пераважанні симптомів кон’юнкти-

віту, перебігу середньої тяжкості. Холінолітики у вигляді назального спрею призначають при пере­важанні симптомів алергічного риніту. Топікальні ГКС призначають лише за відсутності ефекту від попередньої терапії. Системні ГКС призначають при тяжкому перебігу.

Заедания 3. Відповідь 1. Алергічний риніт, лег­кий перебіг. Алергічний тому, що виник після три­валого контакту з кішкою, є всі клінічні та лабо­раторні ознаки алері ічного риніту. Легкий перебіг тому, що відсутні ознаки порушення загальної ден­ної активності. Для перебігу середньої тяжкості ха­рактерні ознаки порушення загальної денної актив­ності. Для тяжкого характерні ознаки порушення загальної денної активності, погіршення навчан­ня у школі. Не інфекційний риніт тому, що відсутні клінічні та лабораторні ознаки інфекції.

Завдання 4. Відповідь 1. Припинити контакт дитини з папугою. Призначити антигістамінні пре­парати у вигляді назального спрею, що сприяти­ме зменшенню місцевих проявів алергії, а відсут­ність контакту з алергеном сприятиме одужанню. Кромоглікат натрію запобігає викиду медіаторів запалення, але не впливає на уражену слизову обо­лонку. Його терапевтична дія проявиться лише че­рез 1,5-2 міс. від початку терапії. Холінолітики при­значають при середній тяжкості алергічного рині­ту. Топікальні ГКС призначають при перебігу се­редньої тяжкості та лише за відсутності ефекту від попередньої терапії.

Завдання 5. Відповідь 3. Сезонний алергічний риніт, тяжкий перебіг. Сезонний тому, що вини­кає щороку під час цвітіння амброзії. Тяжкий пере­біг тому, що є ознаки погіршення денної активнос­ті. Наявні клінічні ознаки риніту та лабораторні ознаки атопії (еозинофілія, підвищений рівень за­гального IgE). Для легкого та середньої тяжкості перебігу не характерні ознаки погіршення денної активності та навчання у школі. Не інфекційний риніт тому, що відсутні клінічні та лабораторні ознаки інфекції (гнійний характер і неприємний запах виділень з носа, лейкоцитоз, зрушення лей­коцитарної формули ліворуч).

Завдання 6. Відповідь 2. Місцеві ГКС, всереди­ну антигістамінні таблетовані препарати призна­чають при тяжкому перебігу. Антигістамінні пре­парати у вигляді назального спрею призначають при легкому перебігу риніту. Системні ГКС при­значають лише за відсутності ефекту від поперед­ньої терапії. Антибіотик цефалоспоринової групи призначають за наявності інфекції, чутливої до цієї групи антибіотиків.

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Завдання 1. Відповідь 2. Атопічна інтермітую- ча БА, період загострення. Атопічна тому, що стан дитини погіршується весною і влітку під час цві­тіння амброзії та диких трав. Інтермітуюча тому, що загальний стан, зовнішній вигляд і мова не змі­нені, частота дихання збільшена у межах до 30,0 % від норми за віком, вислуховуються сухі свистячі хрипи на видиху, відсутній парадоксальний пульс. Період загострення тому, що у дитини є ознаки бронхіальної обструкції.

Завдання 2. Відповідь 2. Інгаляція β,-агоніста швидкої дії до 3 разів через спейсер або небулай- зер із подальшою оцінкою ПОШВ. Це алгоритм початкової терапії на догоспітальному етапі.

Завдання 3. Відповідь 1. Продовжувати викорис­тання β₂-aroHicτa кожні 3-4 год протягом 24- 48 год і звернутися до спеціаліста за подальшими рекомендаціями, тому що ПОШВ дорівнює 84 % протягом 5 год після введення β,-агоніста.

Завдання 4. Відповідь 2. Додати пероральний ГКС та інгаляційний холінолітик, продовжувати використання β,-агоніста і негайно звернутися до спеціаліста, тому що ПОШВ дорівнює 72 % про­тягом 5 год після введення β,-агоніста.

Завдання 5. Відповідь 4. Додати пероральний ГКС, негайно повторити введення β,-агоніста, ввести інгаляційний холінолітик і госпіталізувати дитину до відділення інтенсивної терапії, тому що ПОШВ дорівнює 54 ⁰ о протягом 4 год після вве­дення β,-агоніста.

Завдання 6. Відповідь 4. Атопічна легка персис- туюча БА, період загострення. Атопічна тому, що є зв’язок із вдиханням запаху квітів амброзії та туалетної води, рівень загального IgE дорівнює 116 МО/мл. Легка персистуюча тому, що дитина більше лежить, дещо збуджена, зовнішній вигляд і мова не змінені, при ходьбі з’являється задишка з незначним втягненням міжреберних проміжків; частота дихання збільшена у межах до ЗО %, ЧСС нормальна або більша на 20 % від норми за віком. Можуть бути дистанційні хрипи та сухі свистячі хрипи на видиху і свистячі хрипи на фоні жорст­кого дихання, ПП менше 10 мм рт. cτ., OΦB₁ за першу секунду дорівнює 80 % від належної вели­чини, а його коливання за добу становлять 22 %, Spo₂ дорівнює 94 %.

Завдання 7. Відповідь 3. Інфекційно-алергічна тяжка персистуюча БА, період загострення. Інфек­ційно-алергічна тому, що стан погіршується як улітку під час цвітіння трав, так і у зимовий пері­од після гострого респіраторного захворювання, підвищений рівень IgE до 126 МО/мл. Тяжка пер­систуюча БА тому, що є відповідна клінічна кар­тина, ПП дорівнює 24 мм рт. cτ.; ОФВ, за першу секунду дорівнює 54 ⁰ о від належної величини, а його коливання за добу становлять 32 %, PaO₂ мен­ше 60 %, PaCO₂ вище 45 мм рт. cτ., Spo₂ менше 82 %.

Завдання 8. Відповідь 1. Призначити інгаляцій­ний β,-агоніст, інгаляційний холінолітик, інгаляції кисню через маску, системний ГКС, тому що після інгаляції β,-агоніста швидкої дії 3 рази через спей­сер стан дитини не поліпшився, ПОШВ менше 60 %.

Завдання 9. Відповідь 1. Внутрішньовенно ввес­ти β,-агоніст, метилксантин та одноразово суль­фат магнію, тому що після інгаляції β,-агоніста швидкої дії 3 рази через спейсер, інгаляційного

холінолітика, інгаляції кисню через маску, систем­ного ГКС стан дитини не поліпшився, ПОШВ мен­ше 60 %, ПП дорівнює 20 мм рт. ст.

Завдання 10. Відповідь 4. Інфекційно-алергічна тяжка персистуюча БА, період загострення, астма­тичний стан. Астматичний стан тому, що напад три­ває понад 6 год, свідомість сплутана, над легенями не вислуховуються дихальні шуми; PaO₂ становить 42 %; Paco₂ — 58 мм рт. cτ., Spo₂ — 76 %.

ВРОДЖЕНІ ВАДИ СЕРЦЯ

Завдання 1. Відповідь 2. Відкрита артеріальна протока. Про це свідчать клінічні й інструмен­тальні дані: у II міжребер’ї ліворуч від груднини вислуховується грубий систоло-діастолічний шум, який проводиться на судини шиї та у міжлопатко- вий простір; II тон на легеневій артерії підсилений. На рентгенограмі: збільшення розмірів лівих від­ділів серця, вибухання дуги легеневої артерії; ЕКГ: відхилення електричної осі серця вліво, помірні ознаки гіпертрофії лівого передсердя та лівого шлуночка. Допплер-ЕхоКГ: значне скидання крові зліва направо, ознаки об’ємного перевантаження лівого шлуночка та лівого передсердя.

Завдання 2. Відповідь 4. Дефект міжпередсерд- ної перегородки. Про це свідчать клінічні й інстру­ментальні дані: затримка фізичного розвитку, схильність до частих ГРВІ, межі відносної тупості розширені праворуч, у II-III міжребер’ях ліворуч від груднини вислуховується «ніжний» систоліч­ний шум, II тон на легеневій артерії підсилений і розщеплений. На рентгенограмі: поперечник тіні серця збільшений за рахунок правих відділів сер­ця, правий кардіовазальний кут зміщений угору, тіні легеневих судин розширені, легеневий малю­нок підсилений, збагачений. На ЕКГ: електрична вісь серця зміщена праворуч, ознаки гіпертрофії правого передсердя. На допплер-ЕхоКГ: скидан­ня крові зліва направо у середній третині міжпе- редсердної перегородки, ознаки перевантаження правого передсердя та правого шлуночка.

Завдання 3. Відповідь 1. Хвороба Толочинова — Роже. Про це свідчать клінічні й інструментальні дані: фізичний і моторний розвиток дитини відпові­дає віку, відсутність схильності до ГРВІ, наявність грубого систолічного шуму з епіцентром у IV міжре­бер’ї зліва від груднини і на груднині. Межі віднос­ної серцевої тупості у межах вікової норми. На ЕКГ: помірне відхилення електричної осі серця вліво, оз­нак перевантаження та гіпертрофії правих і лівих відділів серця не виявлено. Допплер-ЕхоКГ: у м’я­зовій частині міжшлуночкової перегородки перер­ва ехосигналу; там же незначне скидання крові зліва направо.

Завдання 4. Відповідь 1. Дефект міжшлуночко­вої перегородки. Про це свідчать клінічні й інстру­ментальні дані: незначне поширення меж віднос­ної серцевої тупості у поперечнику та вгору, на­явність помірної епігастральної пульсації, пансисто- лічного шуму з епіцентром у III-IV міжребер’ях зліва від груднини, на груднині та на верхівці серця, який проводиться над усією серцевою ділянкою та на спину; II тон на легеневій артерії підсилений і роз­щеплений. На рентгенограмі: підсилення легенево­го малюнка за артеріальним типом. На ЕКГ: оз­наки перевантаження лівого шлуночка. Допплер- ЕхоКГ: ехонегативні сигнали у м’язовій частині міжшлуночкової перегородки, ліво-праве шунту­вання крові на рівні шлуночків.

Завдання 5. Відповідь 3. Тетрада Фалло. Про це свідчать клінічні й інструментальні дані: наявність задишково-ціанотичних нападів, які тривають від кількох хвилин до півтори години, характерна поза при цьому нападі (сідає навпочіпки), затрим­ка фізичного розвитку, ціаноз шкіри та слизових оболонок, відсутність патологічних змін з боку дихальної системи, збільшення частоти дихання при фізичному навантаженні, збільшення зліва меж відносної серцевої тупості, наявність уздовж лівого краю груднини грубого систолічного шуму з епіцентром у III міжребер’ї, II тон на легеневій артерії послаблений. Характерні ознаки на рент­генограмі: судинний малюнок легень збіднений, серце має форму «чобітка» з вираженою талією. На ЕКГ: зміщення електричної осі серця праворуч, ознаки гіпертрофії міокарда правого шлуночка.

Завдання 6. Відповідь 3. Стеноз легеневої ар­терії, ДМШП, транспозиція аорти праворуч, гіпер­трофія правого шлуночка характерні для тетради Фалло.

Завдання 7. Відповідь 4. Стеноз легеневої ар­терії. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й інструментальні дані: підвищене стомлювання та задишка при незначному фізичному навантаженні, незначний ціаноз кінчиків пальців на верхніх і ниж­ніх кінцівках, наявність грубого систолічного шу­му у II міжребер’ї зліва від груднини, II тон на леге­невій артерії ослаблений; І тон на верхівці підси­лений. На рентгенограмі: легеневий малюнок дуже збіднений, тінь серця збільшена за рахунок правих відділів, вибухає легенева артерія. На ЕКГ: відхи­лення електричної осі серця праворуч, ознаки гіпер­трофії правих відділів серця, метаболічні порушен­ня міокарда. Допплер-ЕхоКГ: звуження легеневої артерії на клапанному рівні, високошвидкісний тур­булентний потік крові через клапан легеневої ар­терії, перевантаження правих відділів серця.

Завдання 8. Відповідь 3. Коарктація аорти. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й інстру­ментальні дані: головний біль, запаморочення, но­сові кровотечі, біль і слабкість у ногах під час ходін­ня, біль у ділянці серця при фізичному наванта­женні, нормальний або збільшений розвиток м’язів на верхній половині тіла та недостатній на нижніх кінцівках. Різний AT на верхніх і нижніх кінцівках, слабкий пульс на артеріях стопи та стегнових. Вер­хівковий поштовх підсилений і зміщений ліворуч. Межі відносної серцевої тупості помірно розши­рені ліворуч. Вислуховування акценту II тону на аорті та систолічного шуму в II-III міжребер’ях уздовж лівого краю груднини, який проводиться на верхівку і судини шиї та ясніше вислуховується

на спині між лівою лопаткою і хребтом. Нормальні розміри серцевої тіні та розширення тіні висхідної частини аорти на рентгенограмі. На ЕКГ: елект­рична вісь серця помірно відхилена ліворуч, озна­ки гіпертрофії лівого шлуночка.

Завдання 9. Відповідь 4. Стеноз аорти підкла- панний. Про це свідчать характерні скарги, клі­нічні й інструментальні дані: підвищене стомлю­вання, періодична задуха, біль у серці, розширен­ня вліво меж відносної серцевої тупості, наявність грубого систолічного шуму у III-IV міжребер’ях біля лівого краю груднини й ослаблення II тону на аорті, слабкого наповнення пульсу на кінцівках. Характерні ознаки на рентгенограмі: легеневий малюнок посилений, серце збільшене за рахунок лівих відділів, має виражену талію. На ЕКГ: озна­ки гіпертрофії лівого шлуночка та передсердя, не­гативний зубець T у лівих грудних відведеннях.

Завдання 10. Відповідь 1. Для даної вади роз­витку характерні такі гемодинамічні порушення: скидання крові з аорти в легеневу артерію, пере­повнення малого кола кровообігу та переванта­ження лівих камер серця.

НЕЗАПАЛЬНІ ТА ЗАПАЛЬНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ

Завдання 1. Дилатаційна КМП, гостра ліво- шлуночкова CH. Цей діагноз підтверджують кар- діомегалія, що проявляється клінічно та рентгено­логічно, вибухання лівого шлуночка на рентгено­грамі, дилатація лівих камер серця, збільшення кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного розмірів лівого шлуночка, мітральна регургітація, значне зниження фракції викиду. У дитини є оз­наки гострої лівошлуночкової CH — набряк ле­гень. Відсутність інфекції за анамнестичними, клінічними та параклінічними даними виключає гострий міокардит і перикардит. Однаковий тиск на руках і ногах та відсутність характерних змін на ЕхоКГ виключають KA.

Завдання 2. Відповідь 2. Гострий міокардит (імовірно, вірусної етіології). Про це свідчать: зв’я­зок захворювання з вірусною інфекцією, кардіо- мегалія, ознаки порушення скорочувальної функ­ції серця, зниження серцевого викиду, застій у ма­лому колі кровообігу, порушення провідності; за­пальні зміни з лімфоцитозом у загальному аналізі крові вказують на вірусну етіологію.

Завдання 3. Відповідь 3. ct-Інтерферон і НПЗП. Ці препарати рекомендовані для початку терапії гострого міокардиту вірусної етіології. Антибак­теріальну терапію призначають для лікування гострого міокардиту бактеріальної етіології за умови відповідних змін у загальному аналізі крові. При хронічному міокардиті з ознаками серцевої недостатності та міокардитах алергіч­ного походження призначають преднізолон. При затяжному перебігу міокардиту, рецидивах хро­нічного міокардиту призначають делагіл або плаквеніл.

Завдання 4. Відповідь 2. Вторинний інфекцій­ний ендокардит. У дитини спостерігаються великі критерії інфекційного ендокардиту: позитивна ге- мокультура, дані ЕхоКГ, абсцеси на клапані та «свіжі» вегетації на папілярних м’язах; малі кри­терії інфекційного ендокардиту: гарячка, гемо­рагії. Для ГРЛ з оборотним ендокардитом мо­рального клапана, міокардитом характерні: високі титри АСЛ-О, негативна гемокультура, ефект від протизапальних препаратів.

Завдання 5. Відповідь 4. Ванкоміцин і гентамі- цин. При інфекційному ендокардиті, викликаному золотистим стафілококом, госпітальними штамами епідермального стафілокока, рекомендоване парен­теральне введення ванкоміцину дозою 15 мг/кг кожні 12 год у поєднанні з аміноглікозидами (ген- таміцин по 1 мг/кг маси тіла кожні 8 год).

Завдання 6. Відповідь 2. Інфекційний ендокар­дит аортального та трикуспідального клапанів. У дитини наявні великі критерії інфекційного ендо­кардиту — позитивна гемокультура, є ехопози- тивні вегетації на клапанах; малі критерії інфек­ційного ендокардиту — хірургічне лікування ВВС, внутрішньочерепний крововилив, гарячка. Проти діагнозу ГРЛ, ендокардиту аортального та трикус­підального клапанів свідчить відсутність характер­них великих і малих критеріїв ГРЛ, високого тит­ру АСЛ-О; відсутність ураження трикуспідально­го клапана.

ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ

ТА ПРОВІДНОСТІ У ДІТЕЙ

Завдання 1. Відповідь 1. Пароксизмальна атріовентрикулярна вузлова тахікардія. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й інструмен­тальні дані: раптове виникнення неприємних відчуттів у лівій половині грудної клітки, серце­биття, слабкість, блідість, холодний піт, відчут­тя страху. Відсутність затримки фізичного роз­витку дитини та функції органів дихання; помірні зміни з боку шкіри кінцівок: кінцівки бліді та хо­лодні, ціаноз нігтьових фаланг. Тахікардія більше 200 за 1 хв. Пульс слабкого наповнення, відсут­ність дефіциту пульсу. Межі серця не розширені, тони серця достатньо звучні, вислуховується ри­гідний «ембріокардіальний» ритм. На ЕКГ харак­терні ознаки: надшлуночкова тахікардія з вузь­ким комплексом QRS, нашарування зубця P на комплекс QRS.

Завдання 2. Відповідь 2. Атріовентрикулярна бло­када II ступеня типу Мобітц І. Про це свідчать харак­терні скарги, клінічні й інструментальні дані: задиш­ка при навантаженні, перебої в діяльності серця, зв’язок із вегетосудинною дистонією за ваготоніч- ним типом, емоційним навантаженням і стресовою ситуацією. Відсутність затримки фізичного роз­витку дитини та змін меж серцевої тупості. Діяль­ність серця аритмічна, ЧСС варіює від 64 до 80 за 1 хв. Пульс аритмічний, з періодичним випадан­ням пульсових хвиль, до 64 ударів за 1 хв. На ЕКГ:

наростаюче подовження інтервалу PQ аж до випа­дання комплексу QRS.

Завдання 3. Відповідь 2. Миготлива аритмія, тріпотіння передсердя. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й інструментальні дані: серцебит­тя, відчуття слабкості в кінцівках, нестача повітря, непродуктивний кашель, зв’язок із КМП токсико- інфекційного генезу, ГРВІ, характерний вигляд: помірний ціаноз носогубного трикутника, наяв­ність вологих хрипів у нижніх відділах легень. Пульс ритмічний, слабкого наповнення та напру­ження. Межі серцевої тупості розширені вліво, ЧСС — 250 за 1 хв, тони серця ослаблені. Пониже­ний AT до 80/50 мм рт. ст. На ЕКГ: правильний ритм із пилкоподібними передсердними хвилями (f) з ат- ріовентрикулярним проведенням від 2 : 1 до 4 : 1. Частота шлуночкових скорочень — 250 за 1 хв.

Завдання 4. Відповідь 1. Атріовентрикулярна блокада, синдром Морганьї — Адамса — Стокса. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й ін­струментальні дані: запаморочення, відчуття страху, наявність синкопальних станів, зв’язок із ВВС, за­тримка фізичного розвитку, кінцівки бліді та хо­лодні, ціаноз нігтьових фаланг. Діяльність серця аритмічна, є брадикардія. Межі серця помірно роз­ширені вліво: І тон хлопаючий, на верхівці серця вислуховується систолічний і мезодіастолічний шум. На ЕКГ: на кількох фрагментах видно по­слідовне виникнення атріовентрикулярної блока­ди І ступеня, потім II та III ступенів.

Завдання 5. Відповідь 3. Передсердні екстраси­столії. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й інструментальні дані: періодичні неприємні від­чуття зупинки діяльності серця. Відсутність затрим­ки фізичного розвитку дитини, порушення функції з боку органів дихання та черевної порожнини, змін меж серцевої тупості, наявність блідо-рожево­го кольору шкіри та задовільного тонусу м’язів, аритмії серця, посилення і передчасної появи І тону, аритмічного пульсу з нерівномірним напов­ненням і напруженням. На ЕКГ: позачерговий не- синусовий зубець Р, за яким іде нормальний ком­плекс QRS. Інтервал PQ — 0,15 с.

Завдання 6. Відповідь 1. Синусова брадикардія. Про це свідчать: відсутність скарг, зв’язок із занят­тям професійним спортом, задовільний стан, на­явність брадикардії до 56 за 1 хв. На ЕКГ: правиль­ний ритм, синусові зубці Р, інтервал PQ — 0,12 с.

Завдання 7. Відповідь 4. Дифузний токсичний зоб. Синусова тахікардія. Про це свідчать клінічні ознаки дифузного токсичного зоба (збільшення перешийка й обох залоз до III ступеня) з підвищен­ням функції. Наявність тахікардії до 100 за 1 хв на фоні ритмічної діяльності серця, незмінених роз­мірів серцевої тупості вказують на синусову тахі­кардію як симптом дифузного токсичного зоба. Підтвердженням цього є правильний ритм на ЕКГ, синусові зубці P звичайної конфігурації.

Завдання 8. Відповідь 4. Шлуночкові екстраси­столії. Про це свідчить наявність на ЕКГ позачер­гового, широкого (> 0,12 с) і деформованого комп­лексу QRS та сегмента ST і зубця Т, дискордант- ного до комплексу QRS, на фоні відчуття серце­биття та зупинки серця після фізичного наванта­ження. Задовільний загальний стан, відсутність змін шкіри, м’язового тонусу та порушень функцій з боку органів дихання, наявність аритмічної ді­яльності серця, посиленого верхівкового поштовху, аритмічного пульсу, неправильного наповнення та напруження, без змін AT.

Завдання 9. Відповідь 2. Пароксизмальна над- шлуночкова тахікардія при синдромі WPW. Про це свідчать характерні скарги, клінічні й інстру­ментальні дані: раптові неприємні відчуття в лівій половині грудної клітки, слабкість, блідість, хо­лодний піт, зв’язок із синдромом WPW. Харак­терні зміни пульсу (періодичний, малої величини, більше 215 за 1 хв), без змін ритму, тонів серця та його відносних вікових меж, відсутність шумів у серці. На ЕКГ: правильний ритм, укорочення інтервалу RP.

Завдання 10. Відповідь 1. Медикаментозну те­рапію не призначати, холтерівське моніторування серцевого ритму, подальше спостереження. Якщо у здорової дитини є поодинокі позачергові шлу­ночкові екстрасистолії, то ніякого лікування не потрібно, тільки спостереження та додаткове об­стеження. Призначення арнтмогенної терапії необ­хідне тільки при нерегулярних, повторних, групо­вих і політопннх екстраснстолах.

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Й АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ

Завдання 1. Відповідь 1. Есенціальна артеріаль­на гіпертензія. У дівчинки підліткового віку від­сутні клінічні симптоми та зміни у результатах параклінічннх досліджень, які могли б указувати на ураження нирок, серця, ендокринні захворю­вання, тому можна припустити, що це первинна (есенціальна) артеріальна гіпертензія.

Завдання 2. Відповідь 2. Коарктація аорти. У хлопчика виявлено диспропорцію розвитку — м’я­зи нижніх кінцівок розвинуті недостатньо, артері­альна гіпертензія та різниця AT на верхніх і нижніх кінцівках; аускультативні дані, що характерні для KA, дані ЕхоКГ підтверджують KA. У дитини не виявлено патології нирок, залоз внутрішньої сек­реції.

Завдання 3. Відповідь 3. Хронічний гломеруло­нефрит. У дитини спостерігається поєднання гіпер­тензії, набряків, олігурії, гематурії, протеїнурії.

Завдання 4. Відповідь 4. Усе перераховане вище. Дівчинці необхідно провести повний комплекс обстеження для виключення вторинної артеріаль­ної гіпертензії. Установити діагноз тільки на ос­нові клініки без інструментальних, загальних клі­нічних, загальних і спеціальних біохімічних дослі­джень неможливо.

Завдання 5. Відповідь 2. Діабетична нефропа­тія. Дівчинка тривало хворіє на цукровий діабет, глікемічннй контроль незадовільний; мікроальбу- мінурія більше ЗО мг за добу. Проти діагнозу пухли-

ни мозку свідчить відсутність змін на очному дні та на KT головного мозку.

Завдання 6. Відповідь 2. Ортостатична артері­альна гіпотензія. Дитина довго дотримувалася по­стільного режиму, у вертикальному положенні знижений як систолічний, так і діастолічний AT на 25 мм рт. ст. Проти діагнозу медикаментозної ар­теріальної гіпотензії свідчить відсутність прийому гангліоблокаторів, нітратів, ізадрину.

Завдання 7. Відповідь 4. Хронічна недостатність кори надниркових залоз. У дівчинки гіперпігмен- тація шкіри, шлунково-кишкові розлади, низький AT, затримка фізичного та статевого розвитку, гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпоглікемія, зниже­на секреція 17-КС і 17-ОКС у добовій сечі, відпо­відні дані УЗД. Проти діагнозу ортостатичної ар­теріальної гіпотензії свідчить однаковий AT у го­ризонтальному та вертикальному положеннях.

Завдання 8. Відповідь 1. β-Адреноблокатори. У дівчинки гіперкінетичний варіант гіпертонічно­го кризу, у разі якого доцільно використовувати β-адреноблокатори. При використанні діуретиків можливі побічні дії і, перш за все, ортостатична гіпотензія.

Завдання 9. Відповідь 1. Ідіопатична артеріаль­на гіпотензія. В анамнезі у дівчинки є несприят­ливий фактор (алкоголізм батьків), відсутні інші причини артеріальної гіпотензії. Проти діагнозу недостатності кори надниркових залоз свідчить відсутність гіперпігментації шкіри, гіпотонії м’язів, диспептичних проявів, зниження добової екскреції 17-КС і 17-ОКС із сечею, змін у надниркових за­лозах при УЗД.

Завдання 10. Відповідь 4. Усе перераховане вище. Дитині необхідна комплексна терапія: ре­жим, дієта, медикаментозні препарати, лікуваль­на фізкультура, фізіо- та бальнеотерапія. Тільки медикаментозні препарати без дотримання режи­му, повноцінного харчування, без лікувальної фіз­культури та бальнеологічних процедур ефекту не дадуть.

ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА

ТА ХРОНІЧНІ РЕВМАТИЧНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ

Завдання 1. Відповідь 1. Гостра ревматична ли­хоманка. Цей діагноз підтверджують: наявність кар­диту, малої хореї та ознаки попередньої стрепто­кокової інфекції. Проти діагнозу неревматичного кардиту свідчить відсутність помірно виражених клінічних симптомів міокардиту; при ньому не бу­ває хореї, відсутні ознаки ураження клапанів сер­ця на ЕхоКГ; відсутні ознаки попередньої стрепто­кокової інфекції.

Завдання 2. Відповідь 2. Лікування лакунарної ангіни антибіотиками пеніцилінового ряду. Ця група антибіотиків діє на стрептокок групи А — збудник ГРЛ.

Завдання 3. Відповідь 4. Гостра ревматична ли­хоманка. У дитини спостерігаються 2 великих кри­терії ГРЛ — поліартрит і ознаки попередньої стреп­тококової інфекції. Проти діагнозу ЮРА свідчать: відсутність ранкової скутості протягом 1 год, ура­ження 3 і більше суглобів, деформацій, анкілозів; рентгенологічно остеопорозу, ерозії суглобів; аномально високого титру ревматоїдного фактора.

Завдання 4. Відповідь 3. Активність III. Клініч­на картина у дитини зумовлена розвитком гаряч­ки, ендокардитом мітрального клапана, міокарди­том, хореєю, HK II-III ступенів; є виражені зміни на рентгенограмі, ЕКГ, ЕхоКГ, гострофазові по­казники запального процесу. Проти II ступеня ак­тивності ГРЛ свідчать клінічні симптоми кардиту і поліартриту без виражених ексудативних проявів, але з розвитком HK I-II ступенів; на ЕхоКГ ФВ менше 50 %.

Завдання 5. Відповідь 1. Бензилпеніцилін дозою 600 тис.-l млн ОД на 4 введення внутрішньом’я- зово протягом 10-14 днів. Бензилпеніцилін —стар­товий препарат етіотропної терапії, біцилін-5 при­значається наступним. Доза для дітей раннього віку 600 тис.-l млн ОД, доза 1,5-4 млн ОД —для дітей старшого віку.

Завдання 6. Відповідь 2. Активність II. У дити­ни клінічні симптоми кардиту і поліартриту без виражених ексудативних проявів, але з розвитком HKI-II ступенів; лабораторні показники активнос­ті виражені помірно; на ЕхоКГ ФВ менше 50 %. Проти діагнозу ГРЛ (активність III) свідчить від­сутність характерної клінічної картини — гаряч­ки, ендокардиту мітрального клапана, міокарди­ту, хореї, HK II III ступенів, виражених змін на рентгенограмі, ЕКГ, ЕхоКГ, гострофазових показ­ників запального процесу.

Завдання 7. Відповідь 4. ГРЛ-3, активна фаза (активність III), панкардит, поліартрит, гострий перебіг, НКІІБ. У дитини панкардит — ендоміо- кардит і перикардит; зміни, типові для перикар­диту, на ЕКГ відсутні; наявні ознаки попередньої стрептококової інфекції. Проти діагнозу туберку­льозного перикардиту свідчить відсутність харак­терних критеріїв: артриту, позитивних результатів туберкулінової проби або ПЛР.

Завдання 8. Відповідь 5. Усе перераховане вище. За протоколом на першому етапі лікування при активності III ступеня та хореї хлопчику рекомен­довані: етіотропна терапія, НПЗП, глюкокортикої- ди, транквілізатори і/або нейролептики і/або ан- тиконвульсанти.

Завдання 9. Відповідь 1. Постільний режим, дієта з обмеженням солі та вмістом білка не менше 1 г/кг; етіотропна терапія (бензилпеніцилін); НПЗП. У ди­тини мінімальна активність ГРЛ, тому на першо­му етапі лікування за протоколом рекомендовані: режим, дієта, етіотропна терапія бензилпеніциліном і НПЗП. Дітям із ГРЛ, активна фаза (активність III), призначаються глюкокортикоїди.

Завдання 10. Відповідь 4. Вводити біцилін-5 до­зою 1,5 млн ОД внутрішньом’язово 1 раз у 2 тиж. довічно. При сформованій ваді серця вторинна профілактика проводиться довічно. У дівчинки є набута вада серця без HK.

СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Завдання 1. Відповідь 1. Ювенільний ревматоїд­ний артрит. У дівчинки спостерігаються діагнос­тичні критерії ЮРА: ранкова скованість, симет­ричний артрит, артрит 3 суглобів, ураження очей, рентгенологічні зміни у суглобах. Проти діагнозу ГРЛ свідчить відсутність кардиту й ознак поперед­ньої стрептококової інфекції.

Завдання 2. Відповідь 3. Ювенільний ревматоїд­ний артрит, суглобово-вісцеральна форма. У хлоп­чика розвинувся синдром Стілла як варіант сугло­бово-вісцеральної форми ЮРА. Проти діагнозу СЧВ свідчить відсутність лейкопенії, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, LE-клітин, антитіл до подвійної спіралі ДНК при імунологічному дослідженні, а та­кож прогресування суглобового синдрому.

Завдання 3. Відповідь 3. Суглобово-вісцеральна форма ЮРА — алергосептичний синдром. У дити­ни довго зберігалася гектична гарячка, і макулопа- пульозне висипання на шкірі, спостерігалися лімфа- денопатія, перикардит, високі гострофазові показ­ники, артралгії великих суглобів трансформували­ся у типовий варіант ЮРА. Проти СЧВ свідчить відсутність ураження нирок, лейкопенії, гемолітич­ної анемії, тромбоцитопенії й імунологічних показ­ників.

Завдання 4. Відповідь 4. Усе перераховане вище. У дитини III ступінь активності ЮРА, тому при­значаються НПЗП, глюкокортикоїди, препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, а також місцева терапія очей. Використання тільки протизапальної, базисної терапії без місцевого лікування очей не­достатньо ефективне.

Завдання 5. Відповідь 2. Метотрексат і цикло­спорин. У хлопчика III ступінь активності ЮРА, тому за неефективності терапії рекомендоване при­значення цитостатиків і їх комбінація. Призначен­ня Д-пеніциламіну протипоказане через уражен­ням нирок у дитини.

Завдання 6. Відповідь 3. Системний червоний вовчак. Про це свідчить полісимптомність — ура­ження різних органів: шкіри обличчя (еритематоз- не дискоїдне висипання), великих суглобів, легень, серця (перикардит), нирок — і значні зміни в аналізі крові: анемія, лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, значне збільшення ШОЕ.

Завдання 7. Відповідь 3. Гемолітична гіперре- генераторна анемія, лейкопенія, лімфопенія, тром­боцитопенія, прискорення ШОЕ — зміни, харак­терні для СЧВ.

Завдання 8. Відповідь 4. Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, помірний ступінь ак­тивності, люпус-нефрит. Про це свідчать харак­терні клінічні та лабораторні дані: на обличчі в ділянці вилицеподібної дуги з обох боків наявне еритематозне висипання, що посилювалося після інсоляції, виразки у порожнині рота, артрит, ура­ження нирок. У загальному аналізі сечі помірна протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія, без збільшення кількості лейкоцитів.

Завдання 9. Відповідь 2. Преднізолон дозою 0,3— 0,5 мг/кг на добу протягом 4-8 тиж. При І (міні­мальному) ступені активності СЧВ призначають преднізолон дозою 0,3-0,5 мг/кг на добу, не більше 65-70 мг на добу протягом 4-8 тиж. Інші препа­рати призначають при активнішому процесі.

Завдання 10. Відповідь 3. Ювенільна системна склеродермія. Про це свідчать: проксимальна склеродермія — фіброзно-склеротичні зміни шкіри на кистях, стопах і обличчі, ураження стра­воходу (порушення ковтання, біль при ковтанні, ймовірно, езофагіт), легень (імовірно, дифузний пневмосклероз).

ФУНКЦІОНАЛЬНІ

Й ОРГАНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

СТРАВОХОДУ, ШЛУНКА

ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Завдання 1. Відповідь 4. Функціональна диспеп­сія. Цей стан виник у дитини з порушенням режи­му харчування, необтяженим сімейним анамнезом, без порушення загального стану та фізичного роз­витку, без чіткої клінічної картини ураження, без параклінічних змін з боку шлунка та дванадцяти­палої кишки. Хронічний гастрит, гастродуоденіт і BX виключають нормальні дані ФЕГДС, УЗД ор­ганів черевної порожнини, рН-метрії шлунка.

Завдання 2. Відповідь 1. Рекомендувати раціо­нальне харчування. Оскільки функціональна дис­пепсія пов’язана з порушеннями харчування, реко­мендація дотримуватися раціонального харчуван­ня є основною. За відсутності змін, характерних для гастродуоденіту і BX із доведеною НР-інфек- цією, ерадикаційна антибактеріальна терапія й антацидна терапія недоцільні.

Завдання 3. Відповідь 4. Функціональна диспеп­сія. У дитини є обтяжений сімейний анамнез щодо хронічного гастриту і BX, захворювання має хвиле­подібний перебіг, загострення настають після по­рушення режиму харчування, у неї з’являються бо­лі натщесерце, відзначаються порушення фізично­го розвитку, чіткі ознаки захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, що потребує диферен- ційного діагнозу між хронічним гастритом, гастро- дуоденітом і BX.

Завдання 4. Відповідь 1. ФЕГДС, УЗД органів черевної порожнини, інтрагастральна рН-метрія, дослідження на HP. Ці дослідження рекомендовані при підозрі на виразкову хворобу, хронічний гас­трит і гастродуоденіт. Фракційне дуоденальне зон­дування, аналіз дуоденального соку й іригографія неінформативні при захворюваннях шлунка та пілородуоденальної зони.

Завдання 5. Відповідь 1. Цибулина дванадцяти­палої кишки. Інтенсивний, нападоподібний біль, не пов’язаний із прийомом їжі, що локалізується у верхній половині живота з іррадіацією в ділян­ку серця, поперек, і позитивні симптоми Менделя, Боаса, Опенховського свідчать про наявність ви­разкового дефекту у дванадцятипалій кишці.

Завдання 6. Відповідь 3. Виразкова кровотеча. Це ускладнення BX проявляється раптово зникненням болю, блюванням «кавовою гущею», слабкістю, блідістю, холодним липким потом, запамороченням, тахікардією, зниженням артеріального тиску. Живіт при цьому доступний пальпації, безболісний. При пенетрації та перфорації виразки живіт стає дошко- подібним із проявами «гострого живота».

Завдання 7. Відповідь 4. Хронічний гастрит підтверджується даними ФЕГДС (плямиста гіпер­емія та набряк слизової оболонки антрального відділу шлунка, відсутність виразкового дефекту шлунка та дванадцятипалої кишки). Дані УЗД ор­ганів черевної порожнини виключають діагнози панкреатиту та холециститу.

Завдання 8. Відповідь 1. Однотижнева потрійна терапія: колоїдний субцитрат вісмуту + амокси- цилін (рокситроміцин, кларитроміцин, азитромі- цин) + ніфурател (фуразолідон) або ранітидин. Схе­ма рекомендована дітям до 12 років.

Завдання 9. Відповідь 3. Виразкова хвороба шлунка зі шлунковою кровотечею. Раптове виник­нення блювання «кавовою гущею», дьогтеподіб- них випорожнень із загальною слабкістю, запамо­роченням і блідістю шкіри свідчить про кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що має бути в разі виразкової хвороби. Дивертикул Меккеля з кровотечею та хронічний виразковий коліт супроводжуються клінікою кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. А от ДВЗ- синдром виключається нормальними показниками згортання крові.

Завдання 10. Відповідь 3. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується сезон­ними загостреннями, болями в епігастральній зоні вночі та натщесерце, зменшенням або зниканням болю після прийому їжі.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ Й ОРГАНІЧНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ КИШЕЧНИКУ

ТА ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

У ДІТЕЙ

Завдання 1. Відповідь 2. Хронічний холецистит. Факторами ризику формування захворювання є сальмонельоз і хронічний тонзиліт у анамнезі. Біль у правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопат­ку після прийому жирної та смаженої їжі, гіркота в роті, неприємний запах із рота, болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі і Kepa, збільшення печінки, незначне під­вищення ШОЕ та лейкоцитів крові свідчать про хронічний холецистит.

Завдання 2. Відповідь 4. УЗД органів черевної порожнини, яке є найінформативнішим при підозрі на патологію жовчного міхура. Оглядове рентгенологічне дослідження та комп’ютерна то­мографія органів черевної порожнини є додатко­вими методами дослідження. Іригоскопія рекомен­дована лише за наявності клінічної картини ура­ження нижніх відділів кишечнику.

Завдання 3. Відповідь 2. Гіпокінетично-гіпото­нічна дисфункція жовчного міхура. Для цієї пато­логії притаманні: періодичний тупий ниючий біль у правому підребер’ї, що виникає через 1-1,5 год після прийому їжі та після фізичних навантажень, нудота, печія, відрижка з гіркуватим присмаком, біль при пальпації у правому підребер’ї в зоні про­екції жовчного міхура, позитивні симптоми Орт- нера — Грекова, Kepa, збільшення розмірів жовч­ного міхура за даними УЗД.

Завдання 4. Відповідь 1. Динамічна УЗ холе­цистографія, дуоденальне зондування. Ці методи дослідження дозволяють виявити функціональні порушення жовчного міхура та виключити за­пальні зміни в жовчному тракті, тобто хронічний холецистит.

Завдання 5. Відповідь 3. Гіперкінетично-гіпер- тонічна дисфункція жовчного міхура. Для цієї патології притаманні: інтенсивний короткочас­ний колючий біль у правому підребер’ї, що ви­никає через 20-30 хв після прийому їжі, особли­во холодної, або після фізичного чи емоційного навантаження, загальна збудженість, дратівли­вість, болючість при пальпації у правому підре­бер’ї.

Завдання 6. Відповідь 1. Загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові (білірубін і його фракції, холестерин, АлАТ, AcAT, лужна фосфа­таза, α-амілаза), копрограма, динамічна УЗ-холе- цистографія, дуоденальне зондування дозволяють виявити функціональні порушення жовчного міхура та виключити запальні явища в біліарно- му тракті. Рентгенологічне дослідження, магнітно- резонансна томографія та комп’ютерна томогра­фія органів черевної порожнини є додатковими ме­тодами дослідження.

Завдання 7. Відповідь 3. Розмір каменів більше 2 см і їх рентгенопозитивність, нефункціонуючий жовчний міхур, гострі запальні захворювання жовчного міхура та жовчних проток, супровідний цукровий діабет є протипоказаннями до консерва­тивного лікування жовчнокам’яної хвороби.

Завдання 8. Відповідь 4. ФЕГДС, іригографія, ректороманоскопія та колоноскопія з морфологіч­ним дослідженням біоптатів кишечнику. Ендоско­пічне дослідження з біопсією є обов’язковим, тому що дозволяє виявити патогномонічне трансму- ральне ураження кишечнику із залученням слизо­вої та м’язової оболонок, субсерозного шару, лім­фатичних судин кишечнику.

Завдання 9. Відповідь 2. Хвороба Крона. Пато- гномонічним є ураження глибоких шарів стінки товстої кишки, наявність виразок-тріщин, що про­никають у м’язовий і субсерозний шари кишечни­ку. При неспецифічному виразковому коліті запа­лення обмежується ректальною та товстокишко- вою слизовою оболонкою. Синдром подразнено­го кишечнику є функціональним гастроінтести- нальним порушенням без специфічної органічної патології.

Завдання 10. Відповідь 3. Ендоскопія товстого кишечнику. Це дослідження дозволяє виявити дис­

трофічні й атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок, ерозій і мікроерозій. Рент­генографія та рентгеноскопія товстого кишечни­ку, бактеріологічне дослідження калу є додатко­вими методами дослідження.

ЗАХВОРЮВАННЯ

ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

Завдання 1. Відповідь 4. Через 24 год від почат­ку захворювання дослідження активності «-аміла­зи сечі є найінформативнішим.

Завдання 2. Відповідь 1. Хронічний панкреатит. На це вказують: різкий біль у верхній частині жи­вота з іррадіацією в спину, який виникає після по­рушення дієти (переїдання смаженого м’яса та фруктів у великій кількості), часте блювання, які не приносять полегшення, підвищення температу­ри тіла до 38 °С, загальна слабкість, рідкі випо­рожнення. Здутий живіт, болючість у епігастрії та точці Дежардена додатково свідчать про патоло­гію підшлункової залози.

Завдання 3. Відповідь 4. Гострий панкреатит. Виникнення захворювання пов’язане з травмою підшлункової залози (удар у живіт). Воно прояв­ляється сильними болями у верхній частині живо­та, повторним блюванням, слабкістю, підвищен­ням температури тіла до 37,8 °С, здуттям і напру­женням живота у верхніх відділах, болючістю в епігастрії, точці Дежардена, підвищенням актив­ності «-амілази сечі.

Завдання 4. Відповідь 2. Хронічний панкреатит. Клінічна картина захворювання типова з наявніс­тю інтенсивного болю у верхній ділянці живота, у правому та лівому підребер’ях, який зменшується в положенні лежачи на лівому боці, диспептично- го й астеновегетативного синдромів, болючості при пальпації в епігастральній ділянці та навколо пупка, у точці Дежардена та в зоні Шоффара.

Завдання 5. Відповідь 3. Загальний аналіз крові, копрограма, біохімічні дослідження крові: глюко­за, «-амілаза, протеїнограма, АлАТ, AcAT, луж­на фосфатаза; «-амілаза сечі, УЗД органів черев­ної порожнини, ФЕГДС, оглядова рентгенографія живота. Клінічна картина захворювання свідчить про патологію підшлункової залози, тому необхід­но призначити дослідження активності «-амілази крові та сечі, що вказані лише у відповіді 3.

Завдання 6. Відповідь 3. Хронічний панкреатит. Діагноз підтверджується підвищенням активності «-амілази крові та сечі.

Завдання 7. Відповідь 4. Хронічний панкреатит. Тупий, ниючий біль у верхній ділянці живота, у лівому підребер’ї, диспептичні й астеновегетативні прояви, напруження м’язів у верхній половині че­ревної стінки, підвищена чутливість шкіри зліва від пупка, болючість у лівій половині живота, за­пальна реакція крові (лейкоцитоз, зрушення лей­коцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ), гіперглікемія натще вказують на цей діагноз.

Завдання 8. Відповідь 3. Загальний протеїн і його фракції, білірубін та його фракції, АлАТ,

AcAT, лужна фосфатаза, холестерин, а-амілаза. При підозрі на хронічний панкреатит треба визна­чати активність «-амілази крові, яка є індикатор­ним ферментом ураження підшлункової залози. Гіперглікемія натще є вторинною, пов’язаною з ен­докринною недостатністю підшлункової залози.

Завдання 9. Відповідь 2. Гострий панкреатит. Про це свідчать: різко виражений больовий синд­ром (біль локалізується у верхній половині живо­та, у ділянці пупка, віддає в спину), внаслідок чого дитина набуває вимушеного положення (лежачи на лівому боці), диспептичні явища, запальна ре­акція крові, значне підвищення активності «-амі­лази крові та сечі.

Завдання 10. Відповідь 2. Дієта: 1-2 дні голоду, вживання лужної негазованої води, потім протер­та їжа (каші, слизові супи); дезінтоксикаційна ін- фузійна терапія, спазмолітики, Н₂-гістаміноблока- тори, інгібітори протонної помпи. У періоді загост­рення дитина потребує суворої дієтотерапії, стіл № 5 можливий лише через 1 міс. Жовчогінні пре­парати протипоказані.

ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Завдання 1. Відповідь 1. Цистит. На користь цього діагнозу свідчать: характерні дизуричні про­яви, помірно виражені гострофазові зміни з боку гемограми, сечовий синдром. Для первинного пієлонефриту в активній стадії зі збереженням функції нирок характерні більш виражені ознаки системної запальної реакції, інтоксикації, а також протеїнурія та більш виражена бактеріурія.

Завдання 2. Відповідь 4. Пієлонефрит. Діагноз обґрунтовується характерною клінікою (гарячка, інтоксикаційний синдром, дизуричні прояви), се­човим синдромом (лейкоцитурія, помірна еритро- цитурія, лейкоцитарна циліндрурія, протеїнурія) та вираженою бактеріурією. Діагноз сепсису не підтверджується через відсутність септичних осе­редків і септицемії.

Завдання 3. Відповідь 4. Урахування ознак син­дрому системної запальної реакції, інтоксикації, сечового синдрому, що характерні для пієлонеф­риту в активній стадії процесу, та дослідження функції нирок. Сечовий синдром характеризуєть­ся, крім лейкоцитурії й еритроцитурії, також по­мірною протеїнурією та циліндрурією. Залежно від стадії процесу та ступеня активності при пієлонеф­риті може бути порушення функції нирок, на відміну від циститу. Результати дво- та тристаканної проби враховуються при проведенні диференційної діа­гностики між пієлонефритом і циститом, але не мо­жуть бути остаточними для верифікації діагнозу.

Завдання 4. Відповідь 4. III ступінь активності. На це вказують: гарячка більше 38,5 °С, значна вираженість симптомів інтоксикації, лейкоцитоз більше 15 Г/л, HIOE більше 25 мм/год, наявність С-реактивного протеїну (+++).

Завдання 5. Відповідь 2. Цефалоспорини III по­коління або захищені пеніциліни. Ці групи антибак­

теріальних препаратів рекомендовані як стартова терапія гострого пієлонефриту в активній стадії згідно з протоколом. Аміноглікозиди або цефало- спорини IV покоління є препаратами резерву.

Завдання 6. Відповідь 2. Аміноглікозиди. З урахуванням виявленої клініко-лабораторної не­ефективності призначеної стартової терапії цефа- лоспорином III покоління, доцільно призначити антибіотик із групи резерву — аміноглікозид. За­хищені пеніциліни рекомендуються поряд із цефа- лоспоринами III покоління як стартова терапія пієлонефриту в активній стадії, фторхінолони при­значають за життєвими показаннями (їх у даному разі немає).

Завдання 7. Відповідь 4. Хронічний обструктив­ний пієлонефрит, активна стадія, з порушенням функції нирок. Про це свідчать: тривалість захво­рювання, симптоми хронічної інтоксикації та за­тримка фізичного розвитку дитини, характерні диз- уричні прояви, сечовий синдром і дані про пору­шену функцію нирок (ніктурія, зниження концент­раційної функції, гіпопротеїнемія); на УЗД нирок визначається гідронефроз лівої нирки.

Завдання 8. Відповідь 4. Екскреторна урографія та мікційна цистографія. Саме рентгеноурологічні дослідження виявляють наявність або відсутність обструкції сечовивідної системи. Радіонуклідне дослідження нирок характеризує функцію нирок і сечовивідної системи.

Завдання 9. Відповідь 3. Хронічний вторинний (дисметаболічний) пієлонефрит, активна стадія, зі збереженою функцією нирок. На користь цього діагнозу свідчать: тривалість захворювання, клі­нічні ознаки та сечовий синдром, характерні для пієлонефриту в активній стадії процесу. Пієлонеф­рит розвинувся на фоні оксалатної нефропатії, що підтверджено підвищеною екскрецією оксалатів із сечею — більше 1 мг/кг за добу. Функціональне дослідження нирок показало задовільну сечовиділь­ну та концентраційну функції, а також відсутність азотемії.

Завдання 10. Відповідь 3. Питний режим зі збільшенням рідини, картопляно-капустяна дієта з додаванням рослинних жирів і несолодких фруктів. За оксалатної нефропатії рекомендується питний режим зі збільшенням рідини за рахунок лужних розчинів, дієта зі зменшенням оксалатів (наприк­лад, картопляно-капустяна) з додаванням рослин­них жирів і несолодких фруктів.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДІТЕЙ.

ХРОНІЧНА НИРКОВА

НЕДОСТАТНІСТЬ

Завдання 1. Відповідь 3. Гострий ГН із нефри- тичним синдромом. На користь цього діагнозу свідчать: характерний початок хвороби, ознаки інтоксикації, помірні набряки, артеріальна гіпер­тензія та сечовий синдром з помірно вираженою протеїнурією та макрогематурією. Для гострого гло­мерулонефриту з нефротичним синдромом характер­на більш виражена протеїнурія (більше 1 г/м², більше 3,5 г за добу), більш виражена гіпопротеїнемія та, як наслідок, значний набряковий синдром.

Завдання 2. Відповідь 1. Добова екскреція білка із сечею. Найінформативнішим лабораторним по­казником для нефротичного синдрому є добова екс­креція білка із сечею, яка перевищує 1 г/м², або більше 3,5-4 г за добу. Досить інформативними, але менш специфічними, параклінічними критеріями є також дослідження протеїнограми та ліпідограми.

Завдання 3. Відповідь 2. Хронічний ГН, нефро- тична форма, активна стадія, з порушенням функ­ції нирок. На користь цього діагнозу свідчать ха­рактерні клініко-лабораторні ознаки — набряки, артеріальна гіпертензія, анемія, значна протеїнурія та виражена гіпоальбумінемія, а також порушена функція нирок — олігурія, ніктурія, гіпоізостенурія. Для XHH характерні зниження ШКФ < 90 мл/хв і підвищення креатиніну крові > 0,104 ммоль/л.

Завдання 4. Відповідь 3. Глюкокортикостерої- ди. Базисним патогенетичним програмним ліку­ванням нефротичного синдрому є призначення глюкокортикоїдів. Сечогінні препарати признача­ють як симптоматичне лікування.

Завдання 5. Відповідь 4. Підгострий (швидко- прогресуючий) ГН із порушенням функції нирок. На користь цього діагнозу свідчить дуже тяжкий перебіг захворювання з вираженими ознаками інтоксикації, набряками, артеріальною гіпертен­зією, олігурією й анемією. Виявляються ознаки полі- органної дисфункції. На відміну від гострого ГН з нефротичним або нефритичним синдромом, харак­терне раннє прогресування порушення функції ни­рок: азотемія, зниження ШКФ.

Завдання 6. Відповідь 1. Плазмаферез, плазмо- сорбція або гемосорбція. З урахуванням особли­востей перебігу та несприятливого прогнозу швид­ко прогресуючого ГН, на початку лікування за по­казаннями рекомендується застосування одного з апаратних еферентних методів (плазмаферез, плазмосорбція, гемосорбція чи гемодіаліз). Сечо­гінні, гіпотензивні препарати призначають як симп­томатичне лікування.

Завдання 7. Відповідь 1. XHH IV або терміналь­ної стадії, ХЗН V стадії. На користь цього діагнозу свідчать: наявність хронічного процесу у нирках, виражені симптоми хронічної інтоксикації та знач­не порушення функції нирок — артеріальна гіпер­тензія, поліурія, гіпоізостенурія, азотемія, гіпокаль- ціємія, гіперфосфатемія, гіперкальціємія. Ступінь XHH та ХЗН визначають підвищення креатиніну до 0,44 ммоль/л і зниження ШКФ до 15 мл/хв.

Завдання 8. Відповідь 1. Гемодіаліз. У дитини є абсолютні показання до гемодіалізу: підвищення креатиніну до 0,44 ммоль/л і зниження ШКФ до 15 мл/хв, гіперкаліємія до 7,5 моль/л.

Завдання 9. Відповідь 2. Хронічна ниркова не­достатність. На користь цього діагнозу свідчать наявність хронічного захворювання нирок, симп­томи хронічної інтоксикації, затримка фізичного розвитку, артеріальна гіпертензія та порушення функції нирок (поліурія, гіпоізостенурія, азотемія).

Завдання 10. Відповідь 3. ШКФ, креатинін сиро­ватки крові. Хронічна ниркова недостатність вери- фікується за такими показниками, як зниження клу- бочкової фільтрації менше 90 мл/хв і підвищення сироваткового креатиніну > 0,105 ммоль/л.

ДИСМЕТАБОЛІЧНІ НЕФРОПАТІЇ

Завдання 1. Відповідь 4. Оксалатна нефропатія. Цей діагноз підтверджують: обтяжений алерголо­гічний анамнез, ознаки ураження суглобів, диз- уричні прояви та характерний сечовий синдром. Діагноз верифікований через збільшену добову екскрецію оксалатів із сечею. Хронічний пієлонеф­рит у активній стадії з порушеною функцією ни­рок не підтверджується через відсутність синдро­му системної запальної реакції, більш значущих протеїнурії та бактеріурії. Показники, що харак­теризують функцію нирок, у межах норми.

Завдання 2. Відповідь 4. Добова екскреція ок­салатів із сечею. Діагноз дисметаболічної нефро­патії (у даному разі оксалатної нефропатії) верифі- кується через визначення екскреції метаболіту із се­чею або через концентрацію метаболіту у сироват­ці крові.

Завдання 3. Відповідь 1. Спадковий нефрит Альпорта. Діагноз підтверджений сімейним анам­незом, характерною клінікою поєднання ознак не­фриту з гематурією та туговухістю, а також пору­шенням функції нирок.

Завдання 4. Відповідь 3. Біопсія нирок і гене­тичні дослідження. Діагноз спадкового нефриту Альпорта необхідно запідозрити клінічно на під­ставі обтяженого сімейного анамнезу, нефропатії з гематурією у поєднанні зі зниженням слуху, про­гресуючого порушення функції нирок. Верифіку- вати діагноз можна на підставі результатів дослі­дження біоптату нирок і генетичних досліджень.

Завдання 5. Відповідь 1. Уратна нефропатія. На користь цього діагнозу свідчать обтяжений сімей­ний і алергологічний анамнез, характерна клініка, наявність типового сечового синдрому та підви­щення концентрації сечової кислоти у крові. Для оксалатної нефропатії характерна значніша добо­ва екскреція оксалатів із сечею (більше 1 мг/кг).

Завдання 6. Відповідь 2. Добова екскреція ме­таболітів із сечею або концентрація метаболіту у сироватці крові. Для верифікації діагнозу дисме­таболічної нефропатії найінформативніші дослі­дження обміну метаболітів (екскреція із сечею або концентрація у сироватці крові).

Завдання 7. Відповідь 3. Гострий вторинний пієлонефрит, активна стадія з порушенням функції нирок. Про це свідчить наявність характерних для пієлонефриту клінічних і параклінічних змін, які виникли на фоні дисметаболічної нефропатії. У цьо­му разі наявні ознаки порушеної ниркової функції (ніктурія, гіпоізостенурія), але відсутні типові оз­наки XHH (зниження ШКФ < 60 мл/хв).

Завдання 8. Відповідь 1. Антибіотики широко­го спектра дії, дієта зі зменшеною кількістю окса­латів. Відповідно до діагнозу, рекомендовані курс антибактеріальної терапії, дієта зі зменшеною кількістю оксалатів. У періоді оборотної динамі­ки клінічних проявів використовують також ві­таміни групи В і мембраностабілізувальні препа­рати.

Завдання 9. Відповідь 4. Цистинурія, ускладне­на хронічним пієлонефритом в активній стадії з порушеною функцією нирок. На користь діагно­зу свідчать характерні для хронічного пієлонефри­ту в активній стадії клінічні та параклінічні озна­ки — симптоми системної запальної реакції, інток­сикації, дизурія, сечовий синдром. Пієлонефрит ускладнив дисметаболічну нефропатію. Цистин- урію підтверджують обтяжений сімейний анамнез і виражена аміноацидурія. У даній клінічній ситуа­ції є ознаки порушення функції нирок (ніктурія, гіпоізостенурія, артеріальна гіпертензія), але від­сутні такі ознаки XHH, як зниження ШКФ і гіпер- креатинінемія.

Завдання 10. Відповідь 4. Антибіотики широко­го спектра дії; дієта з обмеженням білка тваринно­го походження; питний режим з домінуванням лужних розчинів. Відповідно до діагнозу, рекомен­дований курс антибактеріальної терапії, дієта з переважанням білків рослинного походження та питний режим із домінуванням лужних розчинів для запобігання утворенню кристалів цистину та сечових каменів.

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ

Завдання 1. Відповідь 3. Штучне вигодовуван­ня адаптованою молочною сумішшю. Цей вид ви­годовування доцільно рекомендувати ВІЛ-інфіко- ваній матері, тому що при проживанні у велико­му місті вона має умови для такого вигодовуван­ня дитини — доступні якісні адаптовані замінни­ки грудного молока, безпечна вода, можливість дотримуватися гігієнічних норм при приготуванні їжі, достатній час; штучне вигодовування прийнят­не для матері. Суміші домашнього виготовлення з незбираного коров’ячого молока, згідно з реко­мендаціями ВООЗ, не рекомендуються для вигодо­вування немовлят взагалі.

Завдання 2. Відповідь 2. Не робити щеплення БЦЖ до виключення діагнозу ВІЛ-інфекції; не да­вати живу оральну вакцину проти поліомієліту. Таких рекомендацій необхідно дотримуватися до виключення діагнозу ВІЛ-інфекції та при вияв­ленні у дитини ВІЛ-інфекції без тяжкого імуноде­фіциту. Оральну живу вакцину не можна давати і не інфікованим ВІЛ дітям, якщо інші члени сім’ї інфіковані ВІЛ.

Завдання 3. Відповідь 2. Сульфаметоксазол/три- метоприм дозою 5/25 мг/кг тричі на тиждень з 4- 6-тижневого віку. У новонароджених не розвиваєть­ся клініка ВІЛ-інфекції, та їм, як правило, не при­значають сульфаніламіди. Доза сульфаметокса- золу/триметоприму 20/100 мг/кг — це терапевтич­на доза, що призначають для лікування пневмо-

цистної пневмонії. Азитроміцин в означеній дозі призначають ВІЛ-інфікованим дітям з дуже тяж­ким імунодефіцитом для профілактики дисеміно- ваних інфекцій, що викликаються атиповими міко­бактеріями.

Завдання 4. Відповідь 2. Визначити антитіла до ВІЛ методом ІФА у дитини та у матері; якщо мати серопозитивна, тестувати дитину методом ПЛР; якщо мати серонегативна, позитивний результат ІФА у дитини підтверджує інфікування ВІЛ. На­явність антитіл до ВІЛ у дитини до 18 міс. не під­тверджує діагноз ВІЛ-інфекції, тому що вони мо­жуть бути материнськими; ПЛР-діагностику, як правило, проводять тільки після ІФА.

Завдання 5. Відповідь 3. III клінічна стадія. У дитини є персистуюча генералізована лімфадено- патія, двобічне збільшення привушних слинних залоз, лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт; ге- пато- та спленомегалія. Лімфоїдний інтерстиціаль­ний пневмоніт, підтверджений типовими клінічни­ми проявами хронічного ураження легень, ознака­ми хронічної гіпоксії та рентгенологічною карти­ною, належить до III клінічної стадії, інші прояви — до І та II клінічних стадій. Діагноз встановлю­ють за максимальною тяжкістю.

Завдання 6. Відповідь 3. Середньої тяжкості ступінь ВІЛ-асоційованого імунодефіциту. Віднос­ний рівень СО4-лімфоцитів 22 % у віці 2,5 роки відповідає імунодефіциту середньої тяжкості.

Завдання 7. Відповідь 3. Загальний аналіз крові, визначення активності АлАТ, AcAT, рівня біліру­біну, креатиніну, глюкози у сироватці крові, загаль­ний аналіз сечі. Враховуючи можливі побічні ефек­ти APB-препаратів, необхідно провести означені дослідження для правильного вибору стартової схеми BAAPT. Вірусне навантаження досліджують під час лікування як вірусологічний контроль ефективності BAAPT.

Завдання 8. Відповідь 2. Зниження когнітивної та пізнавальної функції мозку. Про неефективність BAAPT свідчать порушення функції мозку у ди­тини, виникнення яких без ознак опортуністич­них інфекцій може вказувати на розвиток ВІЛ- енцефалопатії. Комп’ютерна томографія мозку може підтвердити чи виключити діагноз ВІЛ- енцефалопатії.

Завдання 9. Відповідь 1. Рівень С04-лімфоцитів, вірусне навантаження. При медичному веденні ВІЛ- інфікованих дітей, які отримують специфічне лі­кування, оцінюють клінічну ефективність BAAPT (фізичний і нервово-психічний розвиток, захворю­вання), імунологічну ефективність BAAPT (рівень С04-лімфоцитів) і вірусологічну ефективність BAAPT (вірусне навантаження).

Завдання 10. Відповідь 3. Менше 80 % — неза­довільна. За 3 міс. дитина повинна була прийняти 360 пігулок (А); у дитини залишилося 80 пігу­лок (Б). Розрахунок прихильності за 3 міс.:

(360 - 80): 360 · 100 ⁰ о = 77 %.

Прихильність до BAAPT менше 80 % вважаєть­ся незадовільною.

ОРГАНІЗАЦІЯ

ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ

ДОПОМОГИ НОВОНАРОДЖЕНИМ

Завдання 1. Відповідь 2. Наявність шкідливих звичок у батьків і соціальний стан сім’ї. При пер­винному огляді новонародженої дитини необхід­но визначити групу ризику за соціальними факто­рами, до якої належать діти з сімей, що опинили­ся в складних життєвих обставинах. Групу здо­ров’я дитини визначати недоречно.

Завдання 2. Відповідь 1. Фізіологічна жовтяни­ця. На це вказує таке: жовтяниця виникла на 3-тю добу життя, виявляється вище лінії пупка (зона 2 за шкалою Крамера); загальний стан дитини не порушений; печінка та селезінка не збільшені; сеча світла, випорожнення забарвлені; вік дитини не перевищує 2 тиж.

Завдання 3. Відповідь 2. Визначення рівня білі­рубіну, його фракцій і трансаміназ. У дитини про­лонгована (затяжна) жовтяниця, тому що визна­чається після 14-ї доби життя у доношених. Це па­тологічна жовтяниця, вона потребує додаткового обстеження дитини, визначення рівня білірубіну, його фракцій, трансаміназ. Негайна госпіталізація дитини з патологічною жовтяницею необхідна: при погіршенні її стану; якщо загальний білірубін сиро­ватки крові перевищує 200 мкмоль/л; якщо фракція прямого білірубіну більше 34 мкмоль/л (або більше 20 % від рівня загального білірубіну); при наяв­ності гепато-, спленомегалії та/або темної сечі або знебарвлених випорожнень.

Завдання 4. Відповідь 3. Направити дитину на консультацію до кардіолога та для додаткового об­стеження. Наявність систолічного шуму на верхів­ці серця, поява ціанозу носогубного трикутника при смоктанні грудей є симптомами ВВС, що не проявлялися в перші дні життя, тому потрібна кон­сультація кардіолога та додаткове обстеження ди­тини (ЕхоКГ, ЕКГ та ін.). У дитини немає проявів CH, тому негайна госпіталізація та консультація кардіохірурга недоцільні.

Завдання 5. Відповідь 4. Препарат заліза все­редину протягом першого півріччя. Якщо дити­на народжена з масою тіла до 1800 г у термін гес- тації до 32 тиж., рекомендовано почати (у віці З тиж.) або продовжити профілактичне введення препаратів заліза, які призначаються на перше півріччя.

Завдання 6. Відповідь 4. Дитина неправильно захоплює сосок. У матері немає патології соска, вона правильно сидить, тіло дитини також розта­шоване правильно. Є порушення процесу захоп­лення соска дитиною. Спочатку мати повинна до­торкнутися соском до губ дитини і почекати, коли дитина широко відкриє рот, а потім швидко на­близити дитину до грудей, направивши її нижню губу нижче соска так, щоб дитина захопила ниж­ню частину ареоли. Якщо дитина захопить сосок правильно, то смоктання грудей буде ефективним, повільним, глибоким, дитина не буде швидко втомлюватися.

Завдання 7. Відповідь 1. Продовжувати году­вання дитини грудьми за потреби. У разі захворю­вання матері на ГРВІ годування грудьми необхід­но продовжувати. Грудне вигодовування слід при­пинити у разі прийому матір’ю лікарських засобів, що, відповідно до інструкції про застосування, ма­ють протипоказання для матерів, які годують дітей грудьми. Описаний стан матері не потребує ліку­вання препаратами, що протипоказані при году­ванні грудьми.

Завдання 8. Відповідь 3. Профілактика синдро­му раптової смерті. У даному випадку найактуаль­нішим є питання профілактики CPCH, тому що виявлена ціла низка факторів ризику CPCH: тю­тюнокуріння батька, куріння у приміщенні, інтер­вал між народженням попередньої дитини менше 12 міс.; чоловіча стать дитини; холодні місяці року (жовтень-березень); сон на м’якому матраці; зай­ве укутування, укривання пуховою ковдрою; при­кривання обличчя. Інші теми консультування та­кож важливі, але досвідчена мати вже вміє догля­дати за дитиною, правильно її годує грудьми.

Завдання 9. Відповідь 2. Очевидна життєзагро- жувальна подія, направити дитину до стаціонару для обстеження. Виявлення епізоду апное або ОЖП потребує додаткового обстеження дитини в стаціонарі з метою виявлення причини (можливі гастроезофагеальний рефлюкс, розлади метаболіз­му, патологія ЦНС, вади розвитку, порушення сер­цевого ритму тощо).

Завдання 10. Відповідь 1. Що більше дитина смокче груди, то більше в них молока. Годуйте дитину 8-10 разів на добу, прикладайте її до гру­дей уночі, тоді буде значно більше молока, а ди­тина стане спокійнішою. Доречна — це така ін­формація, що потрібна у даний час для прийняття правильного рішення. Зараз найважливіше зберег­ти виключно грудне вигодовування, тому необхід­но порадити, як збільшити лактацію.

МЕДИЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

ЗА ЗДОРОВИМИ ДІТЬМИ

ПЕРШИХ З РОКІВ ЖИТТЯ

Завдання 1. Відповідь 1. Фізичний розвиток нормальний, відповідає віку. Про це свідчить те, що маса та довжина тіла знаходяться в інтервалі від 0 до 2 σ, співвідношення маси тіла і його дов­жини й IMT (18,4 кг/м²) — в інтервалі від 0 до 1 σ.

Завдання 2. Відповідь 1. Психомоторний розви­ток відповідає віку. Усі навички, виявлені у дити­ни, відповідають 6-місячному віку.

Завдання 3. Відповідь 2. Ввести по черзі молоч­но-круп’яну кашу, овочеве пюре, фруктове пюре. М’ясо, рибу, кисломолочні продукти вводять після каші, овочевого/фруктового пюре.

Завдання 4. Відповідь 4. Нетривале годування грудьми перед підгодовуванням і після нього, го­дувати дитину грудьми за її потреби без обмежень. При введенні підгодовування його дають після не­тривалого годування грудьми; також необхідно прикладати дитину до грудей щоразу після того, як дитина отримала підгодовування. Такий підхід дає можливість зберегти лактацію та забезпечить потреби дитини. Бажано, щоб мати годувала ди­тину грудьми до 1-2 років.

Завдання 5. Відповідь 1. Проти гепатиту В. Згідно з календарем обов’язкових щеплень (наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595), у 6 міс. роб­лять щеплення проти гепатиту В.

Завдання 6. Відповідь 3. Надмірна маса тіла. Про це свідчить те, що маса тіла знаходиться в інтервалі від 2 до 3 σ, його довжина — в інтервалі від 0 до 2 σ, співвідношення маси тіла і його дов­жини й IMT (21,2 кг/м²) — в інтервалі від 2 до 3 σ.

Завдання 7. Відповідь 3. Нераціональне вигодо­вування. Дитині рано введене підгодовування — манна каша; вона отримує її забагато — тричі на день, п’є солодкі соки та коров’яче молоко; не отри­мує м’ясо, рибу, яйце.

Завдання 8. Відповідь 2. Відставання розвитку великої моторики та статики на 2 міс.

Завдання 9. Відповідь 4. Залізо сироватки крові, загальна залізозв’язувальна здатність крові. Від­сутність у раціоні дитини у другому півріччі м’я­са, бліді шкіра та слизові оболонки, систолічний шум на верхівці серця, зниження гемоглобіну, ко­льорового показника, підвищення рівня ретикуло- цитів (анемія І ступеня, гіпохромна, гіперрегене- раторна) вимагають визначення рівня залізодефі- циту.

Завдання 10. Відповідь 4. Ввести в раціон м’я­со, яєчний жовток, рибу, замінити коров’яче мо­локо на адаптовану суміш, виключити з раціону манну кашу, цукор із соків. Ці рекомендації не­обхідні через наявність у дитини анемії, атопічно- го дерматиту, обструктивного бронхіту в анамнезі.

МЕДИКО-ПЕДАГОГІЧНИЙ

КОНТРОЛЬ ЗА ФІЗИЧНИМ

ВИХОВАННЯМ УЧНІВ.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

ПРИ РАПТОВІЙ СЕРЦЕВІЙ СМЕРТІ

Завдання 1. Відповідь 1. У спеціальну групу. Згідно з індексом Руф’є > 10, рекомендовані занят­тя у спеціальній групі.

Завдання 2. Відповідь 2. У підготовчу групу на З міс. Згідно з індексом Руф’є — 7, рекомендовані заняття у підготовчій групі; тривалість (3 міс.) ви­значається перенесенням гострого захворювання.

Завдання 3. Відповідь 3. У підготовчу групу на 12 міс. Згідно з індексом Руф’є — 9, рекомендовані заняття у підготовчій групі; тривалість (12 міс.) ви­значається перенесенням дуже тяжкого захворю­вання.

Завдання 4. Відповідь 1. Загроза PCC через фі­зичне перевантаження. Про це свідчать ознаки фізичного перевантаження: скарги на серцебиття, головний біль, задуху, шум у вухах; прискорене дихання, червоний колір шкіри обличчя, напруже­

ний вираз обличчя, нетверді кроки; запаморочен­ня. Такий стан є фактором ризику PCC.

Завдання 5. Відповідь 1. Викликати досвідчений персонал до дитини (бригаду швидкої медичної допомоги, шкільного медичного працівника). Вра­ховуючи, що стан дитини загрожує життю, насам­перед учитель фізкультури повинен попросити будь-кого викликати медичного спеціаліста, потім оцінити наявність/відсутність свідомості, дихання та серцебиття і, за необхідності, розпочати серцево- легеневу реанімацію.

Завдання 6. Відповідь 3. Надання до госпіталь­ної допомоги, госпіталізація, обстеження та ліку­вання у стаціонарі для виявлення можливої пато­логії. Оскільки цей стан розцінюється як загроза PCC, необхідне обстеження та лікування у стаціо­нарі.

Завдання 7. Відповідь 4. Визначення групи за­няття фізкультурою медичною комісією на під­ставі результатів обстеження в стаціонарі та про­би Руф’є.

Завдання 8. Відповідь 1. Раптова серцева смерть. У дитини були фактори ризику PCC — смерть ма­тері від зупинки серця, патологія серця — пролапс мітрального клапана, фізичне навантаження, що передувало смерті, дані про інші захворювання або травми відсутні.

Завдання 9. Відповідь 3. Наявність або відсут­ність ознак ураження серця за умови відсутності патолого-анатомічних ознак будь-якого іншого захворювання.

Завдання 10. Відповідь 4. Усе перераховане вище. У зв’язку з виявленням патології серця хлоп­чик повинен перебувати під диспансерним спосте­реженням кардіолога, обстежуватися й отримува­ти необхідне лікування. Потрібно провести пробу Руф’є та на підставі її результатів визначити гру­пу занять фізкультурою. Виживання пацієнтів піс­ля PCC залежить від часу до початку кваліфіко­ваних реанімаційних заходів.

МЕДИЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

ЗА ДІТЬМИ ПІДЛІТКОВОГО ВІКУ

Завдання 1. Відповідь 1. Огляд проходить у при­сутності одного з батьків (їх законного представ­ника).

Завдання 2. Відповідь 1. Тільки огляд педіатра або сімейного лікаря. У 11, 12, 13, 14 років 1 раз на рік дитину оглядають дільничний педіатр або сімейний лікар, вузькі спеціалісти обстежують її за необхідності. Додаткові дослідження призначають за показаннями.

Завдання 3. Відповідь 3. Визначення рівня глюко­зи в крові. Враховуючи обтяжений сімейний анам­нез, наявність розчухування шкіри, у дитини необ­хідно виключити цукровий діабет. Скринінговим дослідженням для виявлення цього захворювання є рівень глюкози в сироватці крові натщесерце.

Завдання 4. Відповідь 3. Хворобливе надмірно цінне захоплення, що може бути початковим про­явом розладів «шизофренічного ряду». Про це свідчать: стійкість і тривалість заняття, однобокість змісту занять; «ненормальне» захоплення, тому що неможливо відволікти увагу на інше; викликає сі­мейну та соціальну дезадаптацію, втрачаються навички гігієни та потреба у їжі.

Завдання 5. Відповідь 4. Направити хлопчика на консультацію до дитячого психіатра. Значна вираженість розладів поведінки, втрата навичок гігієни та потреби у їжі вказують на необхідність виключення психіатричного діагнозу.

Завдання 6. Відповідь 3. Нервова анорексія. На користь цього свідчить надмірне захоплення дів- чинки-підлітка дієтами та неадекватна оцінка своєї маси тіла.

Завдання 7. Відповідь 3. Направити дитину на консультацію до психолога, дитячого ендокрино­лога та дитячого гінеколога. Госпіталізація у сома­тичне відділення менш доцільна у зв’язку з відсут­ністю у стаціонарі II рівня медичної допомоги оз­начених спеціалістів. Якщо в дитини була б знач­ніша затримка розвитку, її доцільно направити до стаціонару III рівня медичної допомоги.

Завдання 8. Відповідь 3. Рентгенологічне дослі­дження шлунка та дванадцятипалої кишки з кон­трастом. Поки ще не виключена ймовірність вагіт­ності, не слід призначати рентгенологічне дослі­дження. Крім того, ФЕГДС і УЗД органів черев­ної порожнини є більш інформативними метода­ми диференційної діагностики хронічного гастро- дуоденіту порівняно з рентгенологічними.

Завдання 9. Відповідь 3. Тест на антитіла до ВІЛ. Враховуючи, що у дівчинки постійні статеві стосунки з хлопцем, який є ін’єкційним наркома­ном, обстеження на ВІЛ з дотестовим і післятес- товим консультуванням (у тому числі при негатив­ному результаті) є вкрай важливим.

Завдання 10. Відповідь 4. Усе перераховане вище. При наданні медичної допомоги підліткам слід вра­ховувати розвиток їх сексуальної активності.

Завдання 11. Відповідь 1. Аналіз сечі за Зим- ницьким. Оскільки лікар проводить диференцій- ний діагноз уретриту/циститу, то аналіз сечі за Зимницьким недоцільний, тому що він характери­зує функцію нирок.

ІНТЕГРОВАНЕ ВЕДЕННЯ

ХВОРОБ ДИТЯЧОГО ВІКУ

Завдання 1. Відповідь 3. З чотирьох перерахо­ваних загальних ознак небезпеки у дитини вияв­лена одна — вона не може пити.

Завдання 2. Відповідь 2. У дитини немає загаль­них ознак небезпеки або втягнення нижньої части­ни передньої стінки грудної клітки, або стридору у спокої; у віці 6 міс. частота дихання дорівнює 58 за 1 хв, тобто її дихання прискорене, тому стан дити­ни слід класифікувати як пневмонію.

Завдання 3. Відповідь 3. Оскільки у дитини є тільки одна ознака — п’є жадібно, немає інших ознак зневоднення, її стан можна класифікувати як

стан без зневоднення, це «зелений» ряд; рекомен­довано давати більше рідини, ніж звичайно; на­ступний огляд через 5 днів за умови відсутності покращання стану.

Завдання 4. Відповідь 2. Оскільки у дитини є більше двох ознак зневоднення: дратівливість, за­палі очі, п’є жадібно, шкірна складка розправля­ється повільно, то її стан слід класифікувати як по­мірне зневоднення.

Завдання 5. Відповідь 4. У дитини немає загаль­них ознак небезпеки, не прискорене дихання, тому її стан слід класифікувати як кашель або застуду. Дитина не потребує лікування антибактеріальним препаратом, треба призначити безпечний засіб для полегшення кашлю, одужання настане через 1 2 тиж.; подальший огляд — через 5 днів.

Завдання 6. Відповідь 2. У дитини немає ознак «рожевого» ряду для класифікації проблеми з ву­хом. У неї є видимі гнійні виділення з вуха впро­довж 3 днів, тому її стан слід класифікувати як гостру інфекцію вуха.

Завдання 7. Відповідь 1. У дитини немає загаль­них ознак небезпеки. Оцінка кашлю виявила те, що у дитини немає втягнення грудної клітки або стридору, немає прискореного дихання, тому її стан треба класифікувати як кашель або застуду. У дитини не виявлено ознак порушення фізично­го розвитку. Значна блідість долонь дозволяє кла­сифікувати стан як тяжку анемію, що потребує не­гайної госпіталізації дитини — терміново напра­вити дитину до стаціонару.

Завдання 8. Відповідь 1. У немовляти спостері­гається прискорене дихання, тому його стан можна класифікувати як дуже тяжке захворювання, що по­требує негайної госпіталізації. Класифікацію тяжкої пневмонії або дуже тяжкого захворювання викорис­товують для оцінки стану дітей у віці від 2 міс. до 5 років і не використовують у малюків до 2 міс.

Завдання 9. Відповідь 2. Лікар виявив жовтя­ничне забарвлення шкіри обличчя та тулуба не­мовляти, але не виявив жовтяничного забарвлення долонь і підошов стоп; жовтяниця з’явилася на 3-й день, тому стан немовляти можна класифікувати як жовтяницю. Необхідно проконсультувати матір, як доглядати немовля, у яких випадках звернутися по допомогу; наступний огляд — через 1 день.

Завдання 10. Відповідь 3. Стан немовляти мож­на класифікувати як проблему годування або не­достатню масу тіла. У немовляти маса тіла для віку у центильній таблиці знаходиться між лініями стан­дартних відхилень -2 σ та -3 σ. Немовля неправиль­но прикладають до грудей, тому воно смокче не­ефективно. Мати годує грудьми тільки 3 рази на день і тричі дає замінник грудного молока. Необ­хідно проконсультувати матір з приводу кожної з проблем годування, навчити правильного прикла­дання до грудей, режиму годування; треба пора­дити матері частіше годувати дитину грудьми, зменшити об’єм замінника грудного молока; на­ступний огляд з приводу проблем з годуванням — через 2 дні, з приводу недостатньої маси тіла — через 14 днів.

СИНДРОМ ЖОРСТОКОГО

ПОВОДЖЕННЯ з дитиною

Завдання 1. Відповідь 2. Перелом правої стегно­вої кістки, фізичне насильство, що, ймовірно, є ре­зультатом поганого поводження з дитиною моло­дого батька; не можна виключити синдром «стру­су дитини» або інше застосування сили до дитини. Оскільки у дитини немає на шкірі синців та ознак перенесених травм у минулому, це не можна назва­ти синдромом «побитої дитини». Шестимісячна дитина не вміє повзати, сидіти і ходити, тому не може самостійно скоїти перелом стегна, отже, ця травма не є результатом зневаги до дитини.

Завдання 2. Відповідь 3. Тяжке виснаження, зне­вага до дитини — занедбаність. Тяжке виснажен­ня є результатом жорстокого поводження з дити­ною батьків, які вживають наркотичні речовини та нехтують батьківськими обов’язками, про що необхідно вказати у діагнозі, тому що цей факт є підставою для ініціації процесу про позбавлення їх батьківських прав.

Завдання 3. Відповідь 2. Госпіталізувати дити­ну для додаткового обстеження та лікування ви­явлених захворювань, повідомити службу у спра­вах неповнолітніх. Хоча у дитини виявлене тільки ураження шкіри, вона потребує госпіталізації для додаткового обстеження. У неї є ознаки «поби­тої дитини», що потребують виключення уражен­ня мозку, органів зору, переломів у минулому. Необхідно обстежити дитину для виключення сексуального насильства, вживання психоактив- них речовин, різних інфекцій. Необхідно повідо­мити службу у справах неповнолітніх, яка оцінить дійсну ситуацію в сім’ї дитини та вирішить долю дитини.

Завдання 4. Відповідь 3. Емоційне (психологіч­не) та фізичне насильство — синдром «побитої дитини». У хлопчика є ознаки двох видів насиль­ства — емоційного та фізичного, при цьому він добре доглянутий. Ця родина потребує психоло­гічної допомоги, про що необхідно інформувати місцеву службу у справах неповнолітніх.

Завдання 5. Відповідь 4. Емоційне (психологіч­не) насильство у школі. Дитину необхідно лікува­ти з приводу ожиріння, їй потрібна консультація психолога. Батькам варто звернутися до директо­ра школи, щоб він розслідував цю ситуацію та вжив заходів для її вирішення.

Завдання 6. Відповідь 2. Госпіталізувати дитину для додаткового обстеження та лікування виявлених захворювань, забезпечити консультацію психолога, повідомити дільничного педіатра (сімейного лікаря), службу у справах неповнолітніх і місцеві органи внутрішніх справ, про що зробити запис у спеціаль­ному журналі. Ймовірно, дитина зазнала сексуаль­ного та фізичного насильства — зґвалтування, що підпадає під ознаки кримінального злочину.

Завдання 7. Відповідь 3. Сексуальне та фізичне насильство (синдром «побитої дитини»). У дити­ни наявні ознаки обох видів насильства, вона по­требує обстеження на інфекції, що передаються

статевим шляхом, необхідно забезпечити консуль­тацію психолога, повідомити дільничного педіат­ра (сімейного лікаря), службу у справах непов­нолітніх і місцеві органи внутрішніх справ, про що зробити запис у спеціальному журналі.

Завдання 8. Відповідь 4. Фізичне насильство — синдром «побитої дитини». Дані анамнезу супе­речливі, не відповідають клінічній картині на­слідків падіння з висоти. Про синдром «побитої дитини» свідчать крововиливи на різних етапах «цвітіння», множинні переломи на різних стадіях загоєння, над дитиною неодноразово знущалися.

Завдання 9. Відповідь 1. Амбулаторне лікуван­ня акне, психологічна допомога матері і дитині (у кризовому центрі). У даному випадку відзначаєть­ся емоційне насильство над дитиною, мати і дів­чинка потребують психологічної допомоги у кри­зовому центрі. Лікування акне необхідне для під­вищення самооцінки підлітка. Немає ознак фізич­ного насильства над дитиною. Немає ознак вживан­ня дівчинкою психоактивних речовин, її недоцільно направляти у психоневрологічне відділення.

Завдання 10. Відповідь 4. Фізичне насильство — синдром «Мюнхгаузена за дорученням», відлучити дитину від матері (наприклад, госпіталізувати дити­ну з іншим членом родини, з яким мати не може до­мовитися). У дитини не виявлено соматичних і нев­рологічних проблем, при цьому встановлено кризу у сімейних стосунках батьків, що могла спровоку­вати матір до шантажу батька хворобою дитини.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

ТА ТРИВАЛИЙ ДОГЛЯД ЗА ДІТЬМИ

ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

Завдання 1. Відповідь 4. Рівень глюкози у крові. Погіршення стану у дитини, у якої нещодавно вияв­лено цукровий діабет 1 типу, після дня народжен­ня може бути зумовлене як порушенням прихиль­ності до лікування (порушення раціону харчуван­ня, режиму введення інсуліну), так і кишковою інфекцією (є дані про наявність блювання у сест­ри). Найважливіше визначити рівень глюкози в крові: якщо рівень глюкози значно підвищений, їй загрожує розвиток кетоацидозу, тому дитині не­обхідна стаціонарна допомога. Наявність ацето­ну в сечі є менш інформативною ознакою для оцін­ки тяжкості стану та визначення тактики медич­ного ведення. Наявність змін у загальному аналізі крові та копрограмі не виключає поганого глік- емічного контролю та загрози кетоацидозу.

Завдання 2. Відповідь 3. Організувати отриман­ня дівчинкою APB-препаратів. Переривання BAAPT дуже небезпечне для здоров’я ВІЛ-інфіко­ваної дівчинки. Безумовно, бабусю необхідно об­стежити та лікувати, проте малоймовірно, що за 2 дні вона буде здатна поїхати до обласного центру.

Завдання 3. Відповідь 4. Усе перераховане вище. Для організації та налагодження безперервного спе­цифічного лікування ВІЛ-інфікованої дитини не­обхідна тісна співпраця між лікарями первинної ланки та центру СНІДу, між лікарями та держав­ними соціальними службами і недержавними гро­мадськими організаціями.

Завдання 4. Відповідь 1. Якщо при клінічному обстеженні у дитини не виявлять гострих інфекцій, то її слід вакцинувати проти грипу. Дитині з ХЗН рекомендована вакцинація проти грипу за умови відсутності гострих інтеркурентних інфекцій, вона обстежена 1 міс. тому, додаткові дослідження ро­бити недоцільно.

Завдання 5. Відповідь 3. Як дотримуватися аг- лютенової дієти. Основа лікування целіакії — до­вічна аглютенова дієта — виключення продуктів, які містять явний і прихований глютен: злаків — жита, пшениці, ячменю, вівса та продуктів їх пе­реробки; інших продуктів, які містять 1 мг глюте­ну у 100 г продукту. Дозволяється вживати рис, гречку, кукурудзу, пшоно, свіжі овочі та фрукти, свіже м’ясо, рибу, яйця, молочні продукти, спе­ціалізовані безглютенові продукти для харчуван­ня хворих на целіакію. За умови дотримання аглю- тенової дієти зменшаться явища дефіцитної анемії та виснаження.

Завдання 6. Відповідь 2. Ні. Медичний висно­вок MCEK може видати на підставі виписки за підписом лікаря, зав. відділення, заступника керів­ника закладу, затвердженою печаткою закладу.

Завдання 7. Відповідь 1. Антигістамінні сис­темні препарати. їх не рекомендують застосовува­ти при лікуванні дітей із муковісцидозом, оскіль­ки вони «висушують» слизову оболонку бронхів, посилюючи в’язкість секрету дихальних шляхів, сприяють загостренню респіраторних порушень при муковісцидозі.

Завдання 8. Відповідь 4. Рівень глюкози в крові та при нормальному рівні — тест толерантності до глюкози, тому що у дитини є спрага. Відомо, що прогресування ураження підшлункової залози може призвести до розвитку цукрового діабету у 2 % дітей із муковісцидозом.

Завдання 9. Відповідь 3. Обговорити проблему хлопчика з директором школи. Доцільно, щоб до директора школи звернулася мати дитини.

Завдання 10. Відповідь 4. Усе перераховане вище, тому що усі патологічні стани, що є у хлоп­чика, тісно пов’язані, вони потребують комплекс­ної оцінки.