ОСЛОЖНЕННЫЕ КАТАРАКТЫ

Осложненные (последовательные) катаракты — помутнения хрусталика, развивающиеся при хронических заболеваниях глазного яблока — иридоциклите, увеите, дистрофиях и отслойке сетчатки, глаукоме и др.

Клиника осложненных катаракт отличается большим полиморфизмом в связи с различной степенью помутнения хрусталика, многообразием других изменений переднего и заднего отделов глазного яблока. Чаще вначале поражаются задние слои хруста*

Рис. 110.

Осложненная катаракта при юношеском ревматоидном артрите.

лика и появляются изменения под задней капсулой. Такую локализацию первичных изменений объясняют тем, что токсичныѳ агенты в первую очередь влияют на задние отделы хрусталика из-за тонкости задней капсулы и отсутствия эпителия, который выполняет защитную функцию.

Ранним признаком осложненной катаракты является полихром- ная переливчатость под задней капсулой у заднего полюса хрусталика. Затем появляются нежные помутнения, которые постепенно становятся более грубыми, пористыми, губчатыми (вид пемзы) и приобретают желтоватую окраску. Распространяясь, помутнения приобретают характерную чашеобразную форму, затем захватывают средние слои хрусталика. Осложненная катаракта медленно прогрессирует, и в конечном результате развивается полное помутнение хрусталика.

При иридоциклитах изменения могут появляться вначале под передней капсулой, в области иридокапсулярных сращений, а также под сформировавшейся прехрусталиковой пленкой.

При осложненных постувеальных катарактах, как правило, наблюдаются задние спайки различной степени выраженности, деформации и заращение зрачка, плоскостные сращения радужки с передней капсулой хрусталика и со стекловидным телом. Нередко формируются прехрусталиковые пленки. Следствием перенесенного воспалительного процесса могут быть дистрофия роговицы, атрофия радужки, помутнения стекловидного тела. Внутриглазное давление часто снижено в связи с тяжелым хроническим воспалительным процессом. При зрачковом или ангулярном блоке может развиться вторичная глаукома.

Осложненная катаракта, иридоциклит и лентовидная дистрофия роговицы (рис. 110) являются основными проявлениями поражения глаз, как'правило двустороннего, при юношеском p e в м а т о и д н о м a p т p и т e. Заболевание глаз возникает вследствие первичного вовлечения в процесс мезенхимальных тканей и сосудов. Катаракта развивается у 42—58% больных [Хватова А. В. и др., 1981], нередко служит первым выявленным признаком заболевания и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Могут наблюдаться тотальная кальцификация хрусталика, выраженное уплотнение и утолщение капсулы хрусталика, в которой обнаруживают разжиженное мутное вещество, катаракта с тонкой капсулой, содержащей вязкие полупрозрачные массы.

Катаракта при инфекционном неспецифиче- c к о м п о л и a p т p и т e характеризуется ранним появлением помутнений под передней капсулой в центре, которые в дальнейшем распространяются на более глубокие слои хрусталика, приводя в конечном итоге к его полному помутнению.

П p и т у б e p к у л e з н о м у в e и т e катаракта сочетается с мощными спайками, секлюзией и окклюзией зрачка, очаговой атрофией радужки, помутнениями стекловидного тела. Для осложненных катаракт, развивающихся при периферических у в e и т а X, характерно первоначальное помутнение прилежащих к хрусталику слоев стекловидного тела, затем задней капсулы и субкапсулярных слоев хрусталика; нередко образуются ретрохрусталиковые помутнения (мембраны), сращенные с хрусталиком.

Катаракта у детей с в p о ж д e н н о й г л а у к о м о й, как правило, развивается в поздних стадиях заболевания, когда уже имеются значительные анатомические изменения глаз; нередко возникает подвывих хрусталика вследствие растяжения и разрыва волокон ресничного пояска.

Осложненная катаракта часто наблюдается п p и в н у т p и у т- p о б н о п e p e н e с e н н ы X у в e и т a x различной этиологии, при этом отмечаются высокая частота сопутствующих изменений глаз, микрофтальм, помутнение роговицы, передние и задние си- нехии, помутнение стекловидного тела (рис. 111); большинство детей рождаются уже с полным или частичным помутнением хрусталика.

Диагноз осложненных катаракт устанавливают на основании характерной клинической картины помутнения хрусталика и патологических изменений глаза, изучения анамнеза, результатов лабораторного и общеклинического обследования ребенка, выполняемого с целью выяснения этиологии основного процесса и степени его активности. B комплекс обследования включают иммунологические и вирусологические методы: реакции микропреципитации по Уанье и бласттрансформации лимфоцитов периферической крови с наборами антигенов для выявления вирусной и бактериальной инфицированности, а также аутосенсибилизации; метод флюоресцирующих антител с целью исключить персистен- цию вируса герпеса, гриппа и цитомегаловируса в конъюнктивѳ и др.

При существенном снижении остроты зрения осложненные катаракты удаляют.

При определении показаний к операции учитывают степень помутнения хрусталика, остроту зрения и тяжесть сопутствующих

Рис. 141.

Осложненная катаракта, развившаяся вследствие внутриутробного увеита.

изменений глаза. При постувеальных катарактах в связи с возможностью неблагоприятного течения послеоперационного периода необходимо учитывать степень активности основного процесса, следствием или проявлением которого они явились. Операцию целесообразно производить в период стойкой (не менее года) ремиссии процесса.

Противопоказаниями к операции являются слепота и выраженное обострение воспалительного процесса. K относительным противопоказаниям относят выраженную гипотонию (внутриглазное давление ниже 10 мм рт. ст.), фиброз стекловидного тела, ограниченную отслойку сетчатки, отсутствие ЭРГ.

Осложненные катаракты у детей удаляют экстракапсулярным способом (линеарная экстракция, аспирация), используя микрохирургическую технику. Применяют дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от характера и степени выраженности сопутствующих изменений глаза. При наличии сращений хрусталика с окружающими структурами глаза предварительно производят рассечение передних и задних спаек, чтобы избежать тракции до выведения катаракты, рассекают спайки со стекловидным телом.

Для того чтобы предотвратить обострение процесса в послеоперационном периоде, необходимо проводить лечение как до хирургического вмешательства, так и после него в соответствии с этиологией заболевания. B тех случаях, когда она не установлена, проводят противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Выявленная в результате иммунологического исследования сенсибилизация к бактериальной инфекции служит основанием для поиска и санации очагов хронической инфекции, а также проведения антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. При персистенции вирусов в конъюнктиве оперируемого глаза целесообразно осуществить противовирусную терапию за 2—3 дня до операции и в раннем послеоперационном периоде (инстилляции керецида, пирогенала, интерферона). Выявление сенсибилизации к аутотканям служит основанием для назначения кортикостероидов.

При обострении воспалительного процесса после удаления катаракты проводят массивную общую и местную противовоспалительную терапию с применением кортикостероидов, десенсибилизирующую, симптоматическую, рассасывающую.

Прогноз в отношении восстановления функций зрения после удаления осложненных катаракт зависит от оптического эффекта операции, течения послеоперационного периода и тяжести изменений глаз, являющихся следствием основного процесса (помутнение роговицы и стекловидного тела, поражение сетчатки и др.). Лечение амблиопии, которая может развиться при раннем возникновении катаракты и длительном ее существовании, может способствовать улучшению остроты зрения после удаления катаракты в тех случаях, когда нет помутнения стекловидного тела и поражения зрительно-нервного аппарата.