Хирургическое лечение травматической катаракты

B настоящее время ведущим методом реабилитации пациентов с травматической катарактой является ее удаление с одномоментной имплантацией ИОЛ. При этом предпочтение отдается малотравматичной факоэмульсификации [Гун- дорова P.

B исследованном нами материале зависимости от плотности хрусталика и сопутствующих изменений на 1680 глазах с травматической катарактой выполнялись следующие операции: экстракапсулярная экстракция, интракапсулярная экстракция, факоэмульсификация, ленсэктомия.

При выборе метода операции исходили из показаний, представленных в табл. 6.1.

Ленсэктомию производили по классической методике C выполнением склеральных разрезов в зоне плоской части цилиарного тела. B остальных случаях отдавали предподчтение роговичным подходам.

Удаление катаракты сочеталось с одновременным устранением других сопутствующих повреждений в 868 случаях (51,7 % операций), представленных в табл. 6.2.

При этом частота сочетанных операций составила:

• при экстракапсулярной экстракции — 54,4 % (569 глаз);

• при интракапсулярной экстракции — 67 % (132 глаза);

• при факоэмульсификации — 29,6 % (97 глаз);

• при ленсэктомии — 64,2 % (70 глаз).

Как видно из табл. 6.2, чаще всего (62,3 % случаев) применялась экстракапсулярная методика. Ee преимущества заключались в возможности одновременного выполнения других вмешательств на переднем отделе и, в частности, удаления осколка из хрусталика, пластику радужной оболочки, рассечение различных сращений радужки с роговицей и хрусталиком. Наиболее часто выполнялась реконструкция передней камеры (29,3 %), обычно это было рассечение различных переднекамерных сращений, которое в 91 случае сочеталось с иридо- пластикой.

Иридопластика заключалась в рассечении измененной радужки и наложении швов, обеспечивающих восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

Таблица 6.1. Показания к различным методам оперативного вмешательства при травматической катаракте

Метод операции

Определяющие факторы

состояние хрусталика

сопутствующие повреждения

Экстракап

сулярная

экстракция

(ЭЭК)

Центральные и парацентральные протяженные рубцы роговицы, эктопия зрачка, ригидная радужка, паралитический мидриаз, протяженные дефекты радужки, отслойка сетчатки

Плотное ядро, задняя субкапсулярная катаракта, спайки радужки с капсулой, дефект передней капсулы, полурассосавшаяся катаракта, тонкая передняя капсула, наличие инородного тела в хрусталике

Интракапсулярная экстракция

(ИЭК)

Повреждения радужки, паралитический мидриаз

Подвывих хрусталика с плотным ядром

Ядерная и субкапсулярная катаракта, подвывих хрусталика

Факоэмуль-

сификация

(ФЭ)

Отсутствие рубцов центральных отделов роговицы, дефекты радужки, ани ридия, помутнение стекловидного тела, отслойка сетчатки

Ленсэкто- мия (ЛЭ)

Помутнение стекловидного тела, отслойка сетчатки, мидриаз, аниридия

Мягкая катаракта, подвывих хрусталика

Tаблица 6.2. Варианты реконструктивной хирургии при травматической катаракте

При интракапсулярной экстракции, выполняемой по поводу сублюксации хрусталика, она выполнялась чаще всего (43,6 % операций) из-за паралитического мидриаза.

Учитывая малую травматичность и безопасность фако- эмульсификации травматической катаракты [Антонюк С. A., 2003; Егорова B.C., 2003; Гундорова P,A. идр., 2003], эта операция выполнена по представленным показаниям у 19,5 % больных (рис. 6.1).

B 19 случаях при помутнениях стекловидного тела одновременно с факоэмульсификацией после герметизации роговичных разрезов выполняли витрэктомию. B 14 случаях в связи с наличием тракционной отслойки сетчатки осуществляли витрэктомию с введением ПФОС и эндолазеркоагуляцией, что обеспечило непосредственно во время операции прилегание сетчатки у всех пациентов. B подобных ситуациях, однако, более удобным вариантом было проведение ленсвитрэкто- мии (70 глаз), позволяющей производить всю операцию с использованием только витреотома через 2—3 разреза в плоской части цилиарного тела. Магнитное инородное тело в хрусталике (7 глаз) размером не более 1 мм также удаляли через те же разрезы постоянным магнитом в ходе ленсэктомии.

Рис. 6.1. Факоэмульсификация травматической катаракты.

Таким образом, при необходимости реконструктивных вмешательств в переднем отделе целесообразнее использовать методики с роговичным доступом, а в случаях необходимости в витреоретинальной хирургии—ленсэктомию через плоскую часть цилиарного тела.

Для пластики радужки использовали различные технологии в зависимости от метода удаления катаракты.

При экстракапсулярной и интракапсулярной методике с разрезом роговицы 6—8 мм наложение швов осуществляли через тот же разрез с помощью обычной атравматичной иглы с нитью 10-0.

Для устранения паралитического мидриаза в этих случаях использовали прямые атравматичные иглы длиной 12—16 мм с той же нитью.

При ушивании колобом радужки, устранении иридодиали- за, находящихся на удалении от разрезов роговицы, а также при иридопластике, сочетающейся с факоэмульсификацией, использовали специальные методики. Через парацентез роговицы проводили прямую атравматичную иглу с впаянной в нее нитью 10-0, прокалывали края раны радужки и выводили нить через другой парацентез в противоположном квадранте, а затем обратным движением через переднюю камеру возвращались к первому разрезу роговицы. После завязывания шва узел подтягивали к ране и пересекали нить у края раны. Радужку репонировали на место шпателем.

Естественным вопросом после удаления травматической катаракты является проблема последующей коррекции афа- кии. B 1293 случаях (77,1 % операций) этот вопрос решался в пользу интраокулярной коррекции.

Противопоказаниями к одномоментной имплантации ИОЛ были:

• полная аниридия;

• иридодиализ более половины окружности, комбинированный с ретрофлексией радужки, множественными разрывами и спайками (из-за угрозы тяжелого постоперационного увеита);

• посттравматическая глаукома;

• травматическая отслойка сетчатки;

• ленсэктомия, сочетанная с витреоретинальной хирургией.

Кроме того, при ленсэктомии в 102 случаях (93,6 %) имплантацию ИОЛ не производили. B этих случаях, а также при наличии перечисленных противопоказаний вопрос о вторичной имплантации ИОЛ решался через 6—12 мес строго индивидуально при условии полного купирования постоперационного увеита, нормализации ВГД, отсутствии рецидива отслойки сетчатки, прозрачности центральной зоны роговицы, сохранности сетчатки и зрительного нерва.

Основными принципами выбора оптимальной модели ИОЛ при экстракции травматической катаракты были:

• выраженность сопутствующей патологии роговицы, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва;

• состояние капсулы хрусталика (сохранность, наличие дефектов);

• состояние радужки (площадь дефектов, выраженность атрофии, сохранность зрачка).

Показаниями к выбору модели ИОЛ были:

— при наличии задней капсулы хрусталика или небольших дефектах в ней наиболее предпочтительна имплантация заднекамерных моделей ИОЛ (872 глаза — 67,4 %);

— при отсутствии задней капсулы хрусталика или значительных повреждениях ее в результате предшествующей травмы или в ходе операции оптимальной является имплантация иридовитреальной ИОЛ RSP-3 с дополнительной шовной фиксацией к радужке (247 глаз — 19,1 %);

Таблица 6.3. Частота осложнений, развившихся после разных операций у пациентов с травматическими катарактами

П p и м e ч а н и e. Знак «+» после названия операции означает, что это сочетанная операция.

— при наличии грубой деформации заднекамерного пространства производили имплантацию ИКЛ Т-19 с обязательной шовной фиксацией к радужке (174 глаза — 13,5 %).

B большинстве случаев операции прошли без осложнений (табл. 6.3).

Из табл. 6.3 видно, что количество осложнений было невелико, но после сочетанных операций их, как правило, было значительно больше (в 2—4 раза), что связано с большим объемом этих операций. Самым частым осложнением отдаленного периода после ЭЭК и ФЭ был фиброз задней капсулы, устраняемый с помощью ИАГ-лазера. Лечение остальных осложнений выполняли аналогично изложенным в главе 5 принципам.

Оптические последствия проведенных операций, учитывая выраженность постоперационного воспаления, оценивали по данным отдаленных результатов (табл. 6.4).

Из табл. 6.4 видно, что у 88 % оперированных пациентов удалось получить остроту зрения выше 0,2:

• после ЭЭК у 91,8 % (438 глаз);

• после ЭЭК+ у 89,1 % (507 глаз);

• после ИЭК у 63,1 % (41 глаз);

Tаблица 6.4. Острота зрения после хирургического лечения травматической катаракты (через 2 мес)

• после ИЭК+ у 84,1 % (111 глаз);

• после ФЭ у 87 % (201 глаз);

• после ФЭ+ у 82,5 % (80 глаз);

• после ЛЭ у 84,6 % (33 глаза);

• после ЛЭ+ у 81,4 % оперированных (57 глаз).

Низкие результаты у остальных пациентов связаны, как правило, с посттравматическими изменениями сетчатки, диагностика которых до операции была невозможна: посттравматическая ЦХРД, ретинальные кровоизлияния. B 17 случаях причиной были поздние постоперационные осложнения: макулярный отек (8 глаз) и отслойка сетчатки (7 глаз).

Эффективность комбинированных операций при удалении катаракты, как видно из полученных результатов, примерно одинаковая с операциями без дополнительных вмешательств. При ИЭК эффективность комбинированных операций, включающих одномоментное выполнение витрэктомии и иридо- пластики, даже выше, чем при обычной ИЭК: 84,1 и 63,1% соответственно.

Полученные результаты позволяют рекомендовать при удалении травматической катаракты одномоментно выполнять витрэктомию и иридопластику (по показаниям) с имплантацией ИОЛ.

6.1.2.