ВТОРИЧНЫЕ КАТАРАКТЫ

Вторичные катаракты - зрачковые мембраны, которые образуются после удаления катаракт и являются значительным оптическим препятствием, обусловливающим снижение остроты зрения по сравнению с ее максимальным уровнем, достигнутым в результате хирургоплеоптического лечения катаракты [Хватова A.

По данным гистологических исследований [Голубева К. И., 1963; Пучковская H. A., Войно-Ясенецкий В. B., 1975], вторичные катаракты наиболее часто состоят из волокнистой соединительной ткани различной степени зрелости, остатков хрусталикового вещества и капсулы, пигментных включений, нередко содержат новообразованные сосуды. Для вторичных катаракт, развивающихся у детей, характерна пролиферация эпителия капсулы хрусталика с трансформацией ее в нежную волокнистую соединительную ткань, склонную к дистрофическим изменениям и гиалинозу [Хватова A. B., Арестова H. H., 1980].

Патогенез вторичных катаракт многообразен. Одной из основных причин образования их у детей является неполное удаление хрусталикового вещества и капсулы во время операции. Важную роль в формировании вторичных катаракт у детей играет регенеративный процесс, точнее — пролиферация эпителия капсулы. Наблюдается две формы катаракт такого генеза. Кольцевидная катаракта состоит из вновь образующихся атипичных хрусталиковых волокон, заключенных между остатками передней и задней капсулы и располагающихся по периферии. Вторая форма (шары Адамюка — Эльшнига) является результатом вакуольного перерождения размножающихся клеток эпителия, увеличившихся в несколько раз. Они могут выстилать поверхность задней капсулы, напоминая лягушачью икру, или проминировать в переднюю камеру в виде гроздьев винограда. Одной из часто встречающихся форм является вторичная катаракта в виде тонкой мембраны, которая возникает вследствие помутнения задней капсулы хрусталика в связи с оставшимся субкапсулярным слоем.

B формировании вторичной катаракты важную роль играет воспалительный процесс. Наличие в передней камере экссудата вместе с остатками хрусталикового вещества является основой для развития зрачковой мембраны.

Пигментные включения являются одним из часто выявляемых составных элементов вторичной катаракты. Это могут быть остатки разорвавшихся задних сращений или частички пигмента на поверхности пленки. Истинные пигментные катаракты, возникающие вследствие пролиферации пигментного эпителия радужки и ресничного тела, у детей встречаются редко.

Вторичные катаракты очень разнообразны в связи с различными этиологическими, патогенетическими и клиническими факторами их формирования. B зависимости от характера зрачковой мембраны, отсутствия или наличия, а также степени выраженности сращений с окружающими структурами, васкуляризации, изменений заднего отрезка глаза наблюдаются различные формы, индивидуальные в каждом конкретном случае. Основные из них представлены в классификации, разработанной А. В. Хватовой и H. H. Арестовой (1980) (табл. 25).

Вторичные катаракты могут быть полными (занимают всю область зрачка) и частичными, а в зависимости от структуры простыми и сложными. K простым относят пленчатые зрачковые мембраны различной толщины и плотности (тонкие, плотные, шварты). Тонкие полупрозрачные зрачковые мембраны в основном представляют собой фиброзно-измененную заднюю капсулу хрусталика. Плотные пленчатые зрачковые мембраны грубые, непрозрачные, нередко кальцинированные. Шварты — это мощные разрастания соединительной ткани в области зрачка, они чаще сращены с рубцом роговицы, радужкой или ресничным телом, нередко васкуляризированы.

Чаще, чем простые, наблюдаются сложные вторичные катаракты, которые представляют собой сочетание пленчатых образований либо с остатками хрусталикового вещества, либо с шарами Адамюка - - Эльшнига. Комбинированные вторичные катаракты

включают все три элемента^пленку, хрусталиковое вещество и шары Адамюка - - Эльшнига.

Форма вторичной катаракты, ее клинические особенности, остаточная острота зрения и степень ее снижения по сравнению с ранее достигнутой имеют важное значение при определении показаний к удалению катаракты и сроков проведения операции, выбора рациональной тактики и метода хирургического лечения.

Хирургическое лечение вторичных катаракт показано при остроте зрения 0,2 и ниже, а также при значительном снижении остроты зрения, связанном с наличием оптического препятствия в области зрачка, по сравнению с уровнем, достигнутым в результате ранее проведенного хирургоплеоптического лечения первичной катаракты. Вопрос о целесообразности и возможности удаления вторичной катаракты необходимо решать индивидуально, учитывая прогноз в отношении повышения остроты зрения и риск развития тяжелых осложнений в связи с повторным хирургическим вмешательством (нередко на глазу со значительными изменениями, возникшими после первой операции). Необходимо принимать во внимание функциональное и анатомическое состояние второго глаза. Рискованным является удаление вторичной катаракты на единственном глазу, а также у детей с тяжелыми заболеваниями второго глаза. Вопрос о выполнении операции в таких

случаях необходимо решать индивидуально в каждом конкретном случае. j

Оптимальным для удаления вторичной катаракты является срок не раннее полугода после предшествовавшей экстракций катаракты (в связи с опасностью развития послеоперационных воспалительных осложнений) и не позднее 1 года с момента образования зрачковой мембраны из-за опасности развития амблиопии.

B связи с большой полиморфностью вторичных катаракт необходим дифференцированный подход к выбору наиболее рационального метода хирургического вмешательства в зависимости от клинической формы зрачковой мембраны, наличия и степени выраженности сращений ее с окружающими структурами глаза.

При тонких зрачковых мембранах можно произвести дисцизию, однако предпочтительнее извлечение пленки, в связи с тем что остатки капсулы нередко могут явиться причиной рецидива вторичной катаракты.

Полное удаление плотных и тонких пленок производят крючком или микрохирургическим пинцетом. При наличии сращений зрачковой мембраны с окружающими структурами предварительно рассекают их ножом Сато или микроножницами. B тяжелых случаях с наличием обширных сращений более целесообразным может оказаться частичное удаление вторичной катаракты путем иссечения лоскута различной формы и размера. Большинство хирургов извлекают вторичную катаракту через область зрачка, однако имеются сторонники удаления ее через базальную колобо- му. Установлена возможность удаления плотных вторичных зрачковых мембран с помощью витреотомов [Краснов M. M., Архангельский В. B., 1976], используют также бимануальную технику, разнообразные специальные инструменты.

При обширных сращениях и заращениях зрачка производят иридокапсулэктомию, а также реконструктивные вмешательства — центрацию, создание зрачка, а при дефектах радужки — ири- допластику. При сложных вторичных катарактах остатки хрусталиковых масс (после предварительного раздробления цистотомом), а также шары Адамюка — Эльшнига выводят путем ирригации — аспирации, а затем извлекают пленчатую часть катаракты. Операции при вторичных катарактах производят с использованием микрохирургической техники, в условиях сниженного внутриглазного давления, преимущественно через небольшие разрезы (1,5—

2,0 мм).

Применение канюлированных инструментов позволяет производить операции при сохраненной передней камере, что уменьшает ее травматичность. Для лечения вторичных катаракт с успехом применяют лазеры, из которых наиболее перспективным является неодимиевый IAg-лазер.

B связи с применением дифференцированной хирургической тактики в зависимости от клинической формы зрачковой мембра- ны, Ia также микрохирургической техники значительно улучши- лись\ исходы удаления вторичных катаракт. По данным А.

Прогнбз в отношении восстановления остроты зрения при вторичных катарактах определяется достигнутым оптическим эффектом операции; уровнем остроты зрения, достигнутым в результате удаления врожденной катаракты, после которой сформировалась зрачковая мембрана; наличием и степенью выраженности изменений глаза; длительностью существования вторичной катаракты.

ДФДКИЯ

Афакия (отсутствие в глазу хрусталика) может быть врожденной или возникает после удаления катаракты. При биомикроскопии не определяется оптический срез хрусталика. B области зрачка могут быть выявлены остатки хрусталикового вещества или капсулы.

При исследовании фигурок Пуркинье в области зрачка видно только одно отражение пламени свечи от передней поверхности роговицы. Характерна более глубокая, чем в глазу с хрусталиком, передняя камера. Радужка, лишенная опоры, дрожит при движениях глаза (иридодонез). Имеется послеоперационный рубец роговицы или роговично-склеральной области.

Рефракция в среднем на 9,0—12,0 дптр слабее по сравнению с глазом, в котором имеется хрусталик. После удаления врожденной катаракты у большинства детей обнаруживают дальнозоркость, степень которой, варьируя от 1,0 до 18,5 дптр, наиболее часто равняется 10,0 -13,0 дптр. Высокие степени дальнозоркости чаще встречаются при микрофтальме. B первое время после удаления катаракты у значительного числа больных наблюдается обратный астигматизм, который уменьшается или исчезает через 3~6 мес после операции. Острота зрения при афакии без коррекции снижена до нескольких сотых.

Восстановительное лечение после удаления катаракт. Лечение катаракт у детей, помимо хирургического вмешательства с последующей медикаментозной терапией, включает комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для зрения и его развития: 1) оптическую коррекцию афакии, 2) плеоптику, 3) устранение косоглазия, 4) лечение нистагма, 5) ортоптику (по показаниям).

O п т и ч e с к а я к о p p e к ц и я а ф а к и и. C целью создания оптимальных условий для зрения при афакии следует стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. При афакии применяют очковую коррекцию, контактные и интраокулярные линзы.

Очки детям назначают на основании результатов объективйого исследования рефракции и субъективной проверки переносимости коррекции, которая возможна у детей старше 4—5 лет. У/детей более младшего возраста приходится руководствоваться только результатами объективного исследования. Помимо коррекции афа- кии для дали, необходимо назначать очки для работы на&кизком расстоянии. Они, как правило, на 2—3 дптр сильнее очковых линз, назначенных для дали. /

При односторонней афакии очковую коррекцию нельзя использовать в связи с высокой степенью анизейконии (до'25- 35%), что делает невозможным восстановление бинокулярного зрения и служит причиной непереносимости очков. При отсутствии возможности применить другие виды коррекции односторонней афакии очки могут быть использованы для тренировок зрения (при условии выключения здорового глаза).

Для коррекции афакии у детей широко применяют к о н т а к т- н ы e л и н з ы, которые уменьшают величину анизейконии. B связи с этим с их помощью можно проводить коррекцию односторонней афакии и у большинства больных добиться восстановления бинокулярного зрения. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют ребенка от необходимости пользоваться тяжелыми очками; важна также косметическая сторона. Больные легче переносят мягкие контактные линзы, изготовленные из гидроколлоида (гель). Мягкие контактные линзы можно назначать в ближайшие сроки после операции, твердые, как правило, * - не ранее чем через полгода после удаления катаракты. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз.

И н т p а о к у л я p н у ю к о p p e к ц и ю а ф а к и и в последние десятилетия широко применяли при лечении взрослых. Предложены многочисленные модели интраокулярных линз: переднекамерные, заднекамерные. По способу крепления различают переднекамерную фиксацию (в области радужно-роговичного угла)г фиксацию к радужке, к радужке и капсуле хрусталика (иридо- капсулярная), к капсуле хрусталика (капсулярная). Наибольшее распространение получила ирис-клипс-линза Федорова -=- Захарова (1967).

Имплантацию искусственного хрусталика применяют для коррекции как односторонней, так и двусторонней афакии. Наиболее эффективен этот вид коррекции при односторонней афакии: благодаря малой степени анизейконии (не более 2,84%)восстановле- ние бинокулярного зрения наблюдается у 77,4—98% больных [Федоров С. H., 1966, 1977; Егорова Э. B., 1979, и др.].

С. H. Федоров и соавт. рекомендуют производить имплантацию искусственного хрусталика у детей старшего школьного возраста по строгим показаниям. Имплантация искусственного хрусталика противопоказана при тяжелых посттравматических изменениях переднего и заднего отделов глаза, при осложненных катарактах

(вторичная глаукома, рецидивирующие иридоциклиты и др.), а также при возникновении тяжелых осложнений в ходе удаления катаракты.

JI ъч e н и e о б с к у p а ц и о н н о й а м б л и о п и и. Одним из основных методов лечения амблиопии является прямая окклюзия, котораДпрактически не имеет возрастных противопоказаний. Од- 4 новремецно с прямой окклюзией проводят локальное световое раздражекие центральной ямки сетчатки по методу Аветисова. Однако прц нистагме, узком ригидном зрачке, а также у маленьких детей Ьтот метод не удается применить. B этих случаях можно использовать красный фильтр для общего засвета заднего полюса сетчатки.

Упражнения в локализации предметов выполняют с использованием локализатора-корректора или амблиотренера. Систематически проводят тренировочные упражнения, которые подбирают в зависимости от возраста ребенка, его интересов и способностей. Это могут быть складывание мозаик, рисование, раскрашивание картинок, обведение контуров рисунков, вышивание, чтение.

Лечение амблиопии следует начинать как можно раньше после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода оно может быть начато на 8-9-й день после удаления катаракты и должно быть интенсивным и длительным. У детей дошкольного возраста лечение амблиопии после удаления катаракты целесообразно проводить в специализированных детских садах.

При врожденных катарактах до достижения ребенком возраста, в котором может быть произведена операция, сразу после выявления заболевания следует предпринять меры, направленные на предупреждение амблиопии, — расширение зрачка и проведение соответствующих упражнений.

Лечение косоглазия. Хирургическое лечение косоглазия у детей с афакией преследует две цели: 1) изменить положение глаза, чтобы создать более благоприятные условия для проведения пле- оптического лечения; 2) устранить косметический дефект. Показания к хирургическому лечению косоглазия устанавливают индивидуально на основании степени отклонения глаза, результатов удаления катаракты, достигнутой остроты зрения, выраженности сопутствующих изменений органа зрения, времени, прошедшего после операции.

Ортоптическое лечение целесообразно проводить у детей: 1) с односторонней посттравматической афакией в условиях контактной или интраокулярной коррекции; 2) с двусторонней афакией, возникающей после удаления зонулярных катаракт. Ортоптическое лечение показано при остроте зрения не нижѳ 0,2-0,3 на хуже видящем глазу и отсутствии выраженного нистагма.

Лечение нистагма. Система лечебных мероприятий при нистагме включает оптическую коррекцию афакии, плѳоптическое лечение, медикаментозную терапию и операции на глазодвигательных мышцах.