НЕКОГОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ HA ТКАНЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Вопросы местной анестезии и акинезии достаточно подробно рассматриваются в современных отечественных руководствах. Поэтому в данном руководстве мы обратим внимание читателя лишь на некоторые детали этих процедур.

Начинать обезболивание предпочтительнее с закапывания 0,25% раствора дикаина. Далее осуществляется акинезия, при выполнении которой иглу следует вводить после внутрикожной анестезии (образования «лимонной корочки»), быстро и достаточно глубоко, но не до надкостницы. Извлекать иглу лучше медленно, по мере введения новокаина. Иглу можно вводить не только через кожу, но и через конъюнктиву свода в нижненаружном отделе.

Для ретробульбарной инъекции не следует брать новые иглы. Они избыточно остры и могут проколоть сосуды, что приводит K ретробульбарной гематоме, после которой часто приходится откладывать операцию и даже производить декомпрессию глазницы глубокими дренирующими разрезами во избежание возможной атрофии зрительного нерва. Кстати, при подобном осложнении полезно выполнить наружную кантотомию, которая позволяет глазному яблоку несколько сместиться вперед, что уменьшает сдавливание зрительного нерва.

Очень важно ввести иглу внутрь мышечной воронки. Этому способствует поворот глаза в верхненазальном направлении, при котором натягивается нижневисочная часть межмышечной фасции и облегчается ее прокол. При выборе места вкола в кожу следует учитывать два обстоятельства: 1) игла не должна проходить через хрящ века, следовательно, вкол должен быть осуществлен не ближе 6—7 мм от края нижнего века; 2) продвигать иглу кзади нужно примерно посередине между нижней и наружной прямыми мышцами. Когда конец иглы минует экватор глаза, его нужно слегка повернуть к глазному яблоку —- до соприкосновения острия иглы с межмышечной фасцией. Этот момент улавливается и тактильно, и по повороту глазного яблока в сторону иглы. Далее фасция с иекоторым усилием прокалывается, игла проводится касательно к поверхности глаза на глубину еще 8—10 мм (в общей сложности на 18—20 мм), и 2% раствор новокаина в количестве 2 мл медленно вводится в передний отдел мышечной воронки.

O правильно выполненной ретробульбарной анестезии свидетельствуют умеренный птоз, мидриаз (если нет кругового сращения зрачка) и движения глазного яблока лишь при попытке смотреть вниз (действие верхней косой мышцы). Дополнительным критерием служит сохранность нормальной формы нижненаружной части века и свода конъюнктивы.

Для снижения тургора глаза желательно провести пальцевой массаж: давление на глазное яблоко через сомкнутые веки, прикрытые листком тонкой стерильной резины, в течение 3—5 мин; после массажа полезно измерить внутриглазное давление тоно-

метром и промыть конъюнктивальный мешок еще раз дезинфицирующим раствором. Снижения тургора глаза можно достигнуть и применяя различные модификации окулопрессии. Однако следует помнить, что через 20—25 мин гипотония сменяется реактивной гипертензией. Поэтому массаж глаза или окулопрессию нужно делать непосредственно перед вскрытием фиброзной капсулы.

Капельная и ретробульбарная анестезия обеспечивает безболезненный захват конъюнктивы, но чувствительность теноновой капсулы и мышц все же сохраняется. Поэтому ретробульбарную инъекцию иногда следует усилить локальным введением анестетика под конъюнктиву. Вводить необходимо минимальное количество раствора, чтобы не очень нарушать топографию тканей и иметь возможность выполнять манипуляции по трансконъюнктивальному захвату эписклеры пинцетом, проведению швов для фиксации глазных колец Флиринга и т. д. Конъюнктиву у места вко- ла инъекционной иглы следует удерживать хирургическим пинцетом. Если место локальной анестезии прикрыто верхним веком, то его следует оттянуть пальцами или векорасширителем. Для более глубокой капельной анестезии конъюнктивы можно применить 2% раствор дикаина, что делает излишней субконъюнктивальную инъекцию новокаина. Однако это можно делать только в том случае, когда нет необходимости офтальмоскопического контроля в ходе операции.

Иногда рекомендуют разводить веки при помощи швов-держалок, которыми прошивают края век, а свободные концы нитей фиксируют к подвесным грузикам или зажимами к операционному белью.

Если векорасширитель снабжен подвижными упорами на края орбиты (см. рис. 68, а) или браншами с фиксируемым углом наклона (см. рис. 68, б), то положение этих опорных элементов регулируется винтами и зажимами после того, как захваты инструмента заведены за веки. Положение векорасширителей с неподвижными опорами (см. рис. 68,B,r) регулируется подкладыванием под опорные дуги ватных «сигарет». Показателем правильного расположения векорасширителя служит наличие зазора между нижней поверхностью захватов инструмента и поверхностью глазного яблока.

Если в векорасширителе имеется третья бранша (см. рис. 68, б), то она заводится за наружную спайку век после того, как инстру-

Рпс. 68. Общий вид векорасширителей основных типов:

а — модель M. M. Краснова; б — модель A. M. Водовозова; в, г —

модели авторов руководства; д, з — простые расширители

мент устанавливается между веками в правильной позиции. После оттягивания наружного угла глазной щели третьей браншей она в зависимости от конструкции инструмента фиксируется дополнительным зажимом или же путем введения фиксационной перемычки в прорезь.

Чем больше на векорасширителе винтов, пружин и выступов, тем больше вероятность помех при завязывании лигатур. Особенно это важно иметь в виду при работе с операционным микроскопом, когда поле обзора значительно сужено.

Предпочтительнее инструменты, выполненные из тонких округлых элементов, которые бликов почти не дают.

Векорасширитель может иметь сплошные или рамочные захваты для век. Выбирать тот или иной инструмент нужно с учетом характера оперативного вмешательства и возраста больного. Если основные манипуляции выполняются в области верхней (нижней) части глазного яблока при помощи микрохирургического, легко повреждаемого инструментария; если глаз в орбите расположен глубоко, то желательно иметь рамочные захваты для век, которые почти не ограничивают операционное поле. Правда, они требуют обязательной стрижки ресниц, а у детей эта процедура не очень желательна, так как отрастание ресниц в послеоперационном периоде вызывает у них беспокойство. Поэтому, оперируя детей, лучше пользоваться маленьким векорасширителем со сплошными захватами (почти во всю длину свободного края века) или же подкладывать под захват кусочек тонкой стерильной резины (предложение E. Б. Зверевой). Простые пружинные векорасширители, не имеющие замка для фиксации створок инструмента (см. рис. 68,д,е), или же такие, в которых замок пришел в негодность, опасны при проведении операции со вскрытием глазного яблока под местной анестезией. Они не препятствуют сжатию век, например, под воздействием внезапной боли, последствием чего могут быть весьма тяжелые осложнения, вплоть до выпадения содержимого глаза в рану.

Удлинеппые векорасширители (см. рис. 68,г,з) под влияниехМ собственного веса нередко перекашивают веки. Bo избежание этого необходимо подложить между кожей височной области и рукояткой инструмента марлевый валик нужной толщины либо заранее подогнуть бранши инструмента, адаптируя их к лицевому скелету, в зоне глазницы и височной области (см.

Векорасширители, створки которых расходятся, вращаясь вокруг общей оси (см. рис. 68, д, e), не могут обеспечить параллельности захватов для верхнего и нижнего век и при введении инструмента в глазную щель, и в момент максимального ее раскрытия. Видимо, бранши подобных векорасширителей должны быть расположены так, чтобы параллельность краев век обеспечивалась именно в момент операции (см. гл. 5, где даны также рекомендации по устранению других деформаций векорасширителей, возникающих при длительной или неправильной эксплуатации).

Если в ходе операции неожиданно обнаружится, что векорас- ширитель все же давит на глазное яблоко, то может возникнуть срочная потребность в подъеме инструмента вместе с веками над поверхностью глаза. Для этого ассистент должен захватить замок расширителя двумя пальцами и приподнять его вверх (рис. 69, а). Проще выполнить эту манипуляцию, если под расширителем находится марлевый валик.

Тогда нужный эффект обеспечивается простым нажатием пальца на конец инструмента (рис. 69, б).

Снятие векорасширителя является обычно ответственным моментом. Хотя операционная рана в конце вмешательства герметизируется довольно надежно, небрежность здесь опасна. Насильственное и грубое проведение этой заключительной манипуляции является результатом незнания функциональных свойств инструмента. Прежде чем приступать к операции, необходимо хорошо изучить конструкцию используемого векорасширителя. Проще снимается пружинный векорасширитель без замка (рис.

Аналогично, в принципе, производится и снятие векорасширителя со стопорным винтом, который ограничивает степень раскрытия глазной щели. При этом важно избежать внезапного полного раскрытия инструмента после ослабления винта. Поэтому нужно сначала надежно зафиксировать бранши пальцами одной руки, держа ее над глазом. Затем другой рукой следует захватить головку стопорного винта и ослабить зажим, после чего сдавить бранши и извлечь инструмент из глазной щели, при необходимости оттягивая кожу век свободной рукой (рис. 70, а). При снятии расширителя, в котором сближение и разведение бранш достигается вращением винта или гайки на рукоятке, положение рук может быть таким же.

Иначе снимается реечный векорасширитель с «заклинивающимся» замком, створки которого свободно скользят по направляющей планке в обе стороны, но перестают сближаться, как

Рис. 69. Приемы быстрого снятия давления векорасширителя на глазное яблоко (объяснение в тексте)

Рис. 70. Техника извлечения векорасширителей из глазной щели:

а — со стопорным винтом; б — реечного, в — проволочного

только больной начинает сжимать веки. Чтобы снять такой веко- расширитель, снабженный иногда слабой возвратной пружиной, без резкого сближения бранш, нужно удерживать его на весу за хвостовики бранш пальцами обеих рук, одновременно смещая их по направлению друг к другу. Это можно сделать и одной рукой, используя сразу четыре пальца, что требует определенной сноровки, но зато освобождает вторую руку для оттягивания век (рис. 70, б).

Простой проволочный непружинящий векорасширитель снимается путем разворота из рабочей позиции (вдоль глазной щели) на 90° в позицию поперек глазной щели (рис. 70, в).

Перед извлечением векорасширителей любых типов, снабженных дополнительными опорами на край глазницы, необходимо сначала опустить инструмент в исходную позицию на глазное яблоко (винтами или извлечением подложенных ватных «сигарет»). Это уменьшает опасность толчка века, освобождаемого от захвата, о поверхность глазного яблока. B трехбраншевых расши-

Рис. 71. Схема управления положением глазного яолока при помощи уздечного шва

яблока

рителях первой ослабляется и отводится в сторону (или просто снимается, если это предусмотрено конструкцией) дополнительная височная бранша; затем инструмент извлекается по приведенным ранее правилам, причем свободно вращающиеся захваты, не снабженные замками, лучше выводить из-нод век поочередно при помощи жесткого анатомического пинцета.

После наложения векорасширителя приступают ко второй подготовительной процедуре — наложению уздечного шва на сухожилие верхней прямой мышцы (при необходимости такой шов накладывают и на сухожилия других мышц глаза). Этот шов обеспечивает не только относительную иммобилизацию глазного яблока, но и управляемость положением глаза вне зависимости от воли больного (рис. 71).

Для надежного захвата сухожилия прямой мышцы глаза сквозь конъюнктиву с целью проведения уздечного шва удобнее пользоваться относительно грубым хирургическим пинцетом со скошенными зубцами или достаточно большим пинцетом Хоскина. Последний удобнее, так как для захвата сухожилия концы инструмента следует плотно прижимать к поверхности глаза. Острые зубцы хирургического пинцета при этом могут захватить в складку не только конъюнктиву с сухожилием, но и эписклеру. При этом возможна двойная перфорация стенки глазного яблока иглой.

Для захвата сухожилия верхней прямой мышцы в 10—12 мм от лимба и проведения здесь уздечного шва под микроскопом требуются три инструмента. Сначала глазное яблоко захватывают у лимба на 6 часах микрохирургическим пинцетом, взятым в правую руку, и отводят до предела книзу. Затем вторым пинцетом, взятым в левую руку, снизу — вверх захватывают сухожилие мышцы. Если это сделано правильно, то при сведении концов пинцета формируется довольно толстая складка сухожилия. Кроме того, при подтягивании пинцета тракция явпо будет передаваться на глазное яблоко. После этого пинцет в правой руке заменяют на иглодержатель (лучше замковый) с режущей иглой длиной 14—16 мм, в которую введена капроновая нить, и игла проводится поперек сухожилия выше пинцета так, чтобы конец ее был направлен вдоль поверхности глазного яблока. He следует заканчивать вы- кол, не убедившись в том, что игла действительно прошла сквозь сухожилие в 3—4 мм от места его прикрепления к склере (в этом случае ее трудно оттянуть от глазного яблока). Удостоверившись в правильном положении иглы, выкалывают ее через конъюнктиву. Лишь после того, как игла будет перехвачена иглодержателем, можно снимать пинцет, удерживающий сухожилие мышцы. Если уздечный шов провести непосредственно у места прикрепления мышцы к склере, то при его натяжении отвести глазное яблоко книзу почти не удается. Кроме того, увеличивается опасность повреждения мышечных артерий и деформации глазного яблока при тяге за нити.

Если операционная маска на больном окрашена, то для уздечного шва лучше брать белую нить. Наоборот, при использовании белой маски больше подходят нити, окрашенные в яркие цвета. B любом случае эти нити должны быть хорошо заметны на фоне маски. Ha свободном их конце подвешивают кровоостанавливающие зажимы для того, чтобы глазное яблоко удерживалось в нужном положении. He видя нити, в конце операции можпо случайно убрать такой «лишний» инструмент, вызвав сильный рывок глазного яблока. Защемлять зажимом вместе с нитью ткань маски больного не следует — при этом затрудняется изменение степени отведения оперируемого глаза книзу.

При необходимости выполняется наружная кантотомия. Она не только позволяет максимально расширить глазную щель веко- расширителем, но и заметно снижает опасное давление краев век на глазное яблоко. После анестезии в области наружной спайки век 2% раствором новокаина и введения векорасширителя мягкие ткани наружного угла глазной щели пережимают на 10—15 мм с браншами узкогокровоостанавливающего зажима типа«москит», концы которого доводятся почти до костного края глазницы. Это обеспечивает сравнительную бескровность последующего разреза. Затем прямыми тупоконечными ножницами производят разрез сдавленных тканей строго вдоль спайки век к виску длиной 4—5 мм (рис. 72, а). Если требуется полностью снять давление векнаглаз- ное яблоко, то следует после кантотомии произвести кантолиз (подкожное отсечение верхней и нижней порций этой спайки вблизи надкостницы — рис. 72,6). Незначительное кровотечение

Рис. 72. Кантотомия (а) и кантолиз (6) и их конечные результаты (в, г) (по Eisner)

Рис. 73. Глазные каркасные кольца:

а — простые; б — объемные; в — двойные; г — фигурные

Рис. 74. Варианты неправильного наложения глазного кольца (объяснение в тексте)

после этого разреза обычно легко останавливается самостоятельно. I to окончании операции накладывать шов на рассеченную спайку нек не надо, так как и без него нормальные взаимоотношения тканей полностью восстанавливаются.

При нежелании производить наружную кантотомию целесообразно воспользоваться трехбраншевым векорасширителем, описанным ранее.

Последний, хотя и не обязательный, элемент подготовки к операции со вскрытием глазного яблока — это наложение кольца Флиринга. Правильно наложенные глазные кольца обеспечивают сравнительную сохранность формы глазного яблока даже при потере его содержимого. Профилактика коллапса фиброзной капсулы глаза — это и предупреждение выпадения стекловидного тела, и обеспечение нормального обзора внутриглазных структур, и облегчение наиболее точного проведения швов при герметизации раны.

Глазные кольца могут быть простыми (рис. 73, а) и объемными (рис. 73,6). Если используются объемные, двойные (рис. 73,в) или фигурные кольца (рис. 73, г), то нужно подобрать кольцо такого размера, чтобы все его края равномерно ложились на конъюнктиву склеры. Если это правило не соблюдается, то после подшивания даже простого кольца металл может либо вдавиться в склеру (рис. 74,a), либо в зоне каждого шва подтянуть склеру к кольцу (рис. 74, б), что приводит к повышению внутриглазного давления. B обоих случаях нарушается сферичность глазного яблока, т. e. вызывается эффект, прямо противоположный ожидаемому. Поэтому для операций типа экстракции катаракты лучше пользоваться простыми глазными кольцами диаметром 16—20 мм, которые легко могут быть изготовлены из проволоки диаметром около 0,3 мм (см. гл. 5).

Объемные кольца, если их размер выбран правильно, имеют то преимущество, что после подшивания всех их элементов к эписклере они образуют устойчивый внешний «скелет» глазного яблока на большей части его поверхности. Поэтому при особо широком вскрытии фиброзной капсулы глаза (операции типа «открытое небо», удаление опухоли, крупных амагнитных осколков и др.) они не только желательны, но и необходимы. Особо оправдано применение объемных колец с Г-образными выступами, которые подводят под прямые мышцы и тем самым снимают их давление на глазное яблоко.

Для операций на хрусталике и радужке простое кольцо подбирается таким образом, чтобы сверху оно проходило в 5—7 мм от лимба. Снизу оно может быть уложено и ближе к роговице. Если предполагается выкроить большой лоскут конъюнктивы, то не следует увеличивать диаметр кольца: чем дальше оно располагается от лпмба, тем труднее его фиксировать сквозь покровные ткани. Лучше сначала выкроить лоскут слизистой оболочки, а затем уже пришить кольцо, проводя нити в верхнем секторе непосредственно сквозь обнаженную эписклеру.

Иногда фиксируют кольцо проведением 4 швов в промежуточных меридианах, где меньше сосудов. Ho этого мало. Мы накладываем 8 швов — по 2 шва в интервалах между сухожилиями прямых мышц, избегая видимых цилиарных сосудов. Дело в том, что стабилизирующую роль играет не сам металл кольца, а лишь те точки, где к нему подшита эписклера. B промежутках между шва- ми капсула глаза может провисать, хотя, конечно, и не так сильно, как без кольца. Для проведения шва удобнее пользоваться атравматической иглой с любой нитыо от № Оз до Об и крупной микроиглой с ушком. Она должна быть режущей (лучше плоской или с обратной заточкой) и крутоизогнутой (%—4Is)- Мало изогнутые иглы негодны, так как образуют в эписклере слишком длинный канал, что ведет к деформации ее при завязывании узла.

Наложение одиночного кольца лучше осуществлять следующим образом. Сначала кольцо, подобранное по диаметру, с помощью анатомического пинцета укладывают на конъюнктиву (до этого вводить под конъюнктиву новокаин ни в коем случае нельзя!). Изогнутым хирургическим пинцетом со скошенными зубцами сквозь конъюнктиву и тенонову капсулу захватывают эписклеру у височного края лимба, и глазное яблоко вместе с кольцом левой рукой отворачивают в сторону противоположного меридиана. Правой рукой вблизи пинцета с наружной стороны кольца (на 8 ч 30 мин для правого и 3 ч 30 мин для левого глаза) иглой прокалывают конъюнктиву с теноновой капсулой обязательно в направлении к лимбу и «на ощупь» делают вкол в эписклеру. Этот момент ощущается обычно хорошо и уточняется по тенденции глазного яблока перемещаться в сторону движения иглы (нужно остерегаться перфорации склеры). Затем игла проводится к лимбу сквозь эписклеру под кольцом и выкалывается с внутренней его стороны (рис. 75,a). При этом конец иглы не должен попасть в металл кольца, иначе игла будет испорчена. Нить завязывают на кольце двухэтажным узлом и отсекают. Если первый шов расположился слишком далеко или близко от лимба и кольцо сместилось вбок, шов сразу же нужно снять и наложить вновь. Вслед за этим накладывают шов с внутренней стороны. Далее швы накладывают с нужной частотой по кругу всегда по направлению от свода к лимбу (рис. 75, б,в). Если вколу вдоль меридиана мешает нижняя бранша векорасширителя, то иглу можно проводить и под некоторым углом к кольцу, в общем выдерживая направление от свода к лимбу. Труднее проводятся швы в секторе между 2 и 10 часами. Здесь приходится шить уже от себя, по-разному захватывая иглодержатель пальцами.

Как упоминалось, после завязывания всех фиксирующих швов кольцо не должно вдавливаться в глаз или располагаться на конъюнктиве с зазором.

Для укладки кольца и для снятия его с глазного яблока в конце операции нельзя использовать тот пинцет, которым фиксируется глазное яблоко за эписклеру, — его тонкие зубцы быстро затупятся, и инструмент будет испорчен.

Чтобы в нужный момент имелась возможность «подвесить» глазное яблоко на кольце и предотвратить его коллапс, под проволоку целесообразно заранее подвести 2—4 нити-держалки. Срезанные концы этих страхующих нитей прижимают к маске влажными шариками. Если нужно, нити подтягивает ассистент, или же их

Рис. 75. Последовательные этапы (a—в) наложения глазного кольца

перебрасывают через высокие марлевые валики и оттягивают тяжелыми зажимами.

Снимают швы, фиксирующие глазное кольцо, кусочком бритвенного лезвия. Узелок шва захватывают остроконечным пинцетом, и петельку шва надсекают с одной стороны. Поскольку это занимает обе руки хирурга, то для снятия каждого из узелков ассистент должен поворачивать глаз в удобную позицию, смещая кольцо анатомическим пинцетом или натягивая нити-держалки.