Контузии глазного яблока

Биомеханика контузионных повреждений глазного яблока достаточно сложна. Под воздействием внешней силы (нанесенного удара) глазное яблоко, несмотря на то что его содержимое устойчиво к сжиманию, деформируется.

Одним из ранних признаков контузии у большинства больных является инъекция глазного яблока, которая в последующие дни нарастает. Расширение поверхностной сосудистой сети возникает вследствие вазомоторной реакции сосудистой системы глаза на механическую травму и может сохраняться в течение определенного времени.

Степень контузионных повреждений тканей глазного яблока и их комбинации весьмаразнообразны. Чаще всего наблюдается одновременное повреждение сразу нескольких структур. Так, сильное размозжение век, выраженный отек и локальный хемоз конъюнктивы, как правило, сочетаются с субконъюнктивальными разрывами склеры. Контузии средней и тяжелой степени часто проявляются кровоизлияниями в различные структуры глаза: под конъюнктиву, в переднюю камеру, захрусталиковое (ретролентальное) пространство, в сетчатку. Внутриглазные кровоизлияния в стекловидное тело нередко возникают при повреждении сосудистого тракта: радужки, ресничного тела, хориоидеи. Тщательный первичный осмотр позволяет оценить степень повреждения и выработать оптимальную лечебную тактику.

Повреждения роговицы. Наиболее распространенной формой поражения роговицы являются эрозии, которые могут быть весьма разнообразны по величине и глубине залегания (рис. 17.6). Поверхностные и небольших размеров эрозии, как правило, эпи гелизируются в первые 3 дня, более обширные — B течение недели.

Рис. 17.6. Эрозия роговицы

При центральном расположении

эрозии пациенты отмечают затуманивание зрения, при поражении стромы — снижение остроты зрения. Исходом стромальных поражений может быть стойкое помутнение роговицы в виде различных по величине и форме (округлая, решетчатая, веретенообразная) помутнений.

Лечение. Назначают дезинфицирующие капли, мази, стимуляторы регенерации роговицы (корнерегель, солкосерил), метиленовый синий с хинином; B случае сильного блефароспазма осуществляют перивазальную блокаду 5 мл 0,5 % раствора лидокаина вдоль поверхностной височной артерии. Ha травмированный глаз накладывают повязку. Обязательно вводят противостолбнячный анатоксин.

Повреждение эндотелия наблюдается реже, оно приводит к дискообразному отеку стромы в глубоких слоях. Проникновение отечной жидкости в средние и передние слои стромы вызывает помутнение роговицы в виде полос или решетки, которое постепенно (в течение нескольких дней или недель) исчезает, но после значительных повреждений заднего эпителия (эндотелия), разрывов задней пограничной мембраны и волокон стромы может остаться рубцовое помутнение роговицы.

Почти никогда при контузиях не возникает полный разрыв роговицы (во всю толщину)> что объясняется ее значительной прочностью и эластичностью.

Тяжелая контузия может сопровождаться имбибицией стромы роговицы кровяным пигментом — гематокорнеа, которая возникает в результате разрыва заднего эпителия и задней пограничной мембраны при наличии кровоизлияния в переднюю камеру и повышении внутриглазного давления. Помутнение красноватобурого цвета впоследствии становится зеленовато-желтым, а затем серым. Прозрачность роговицы восстанавливается очень медленно и не всегда полностью.

Л e ч e н и e. Сначала для рассасывания помутнений назначают фибринолизин, гемазу, физиотерапевтические процедуры и гипотензивные препараты.

Повреждения склеры. Клинически контузионное повреждение склеры проявляется ее разрывом (обычно полулѵнной формы) в самом слабом участке — верх- ненар^жном или верхневнутреннем квадранте в 3—4 мм оз лимба и концентрически ему (рис. 17.7). Разрыв склеры может сопровождаться разрывом конъюнктивы (при этом возможно выпадение в ранѵ радужки, рееничного тела, хрусталика и стекловидного тела) или не сопровождаться им (субконъюнктивальный разрыв).

Рис. 17.7. Разрыв склеры

Основные симптомы субконъюнктивалъного разрыва склеры — ограниченный хемоз конъюнктивы и гифема (кровоизлияние в переднюю камеру), гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), изменение глубины передней камеры, кровоизлияние вблизи лимба, гипотония, выпадение под конъюнктиву хрусталика, радужки, сдвиг зрачка в сторону разрыва.

Диагностика затруднена в результате отека и субконъюнктивального кровоизлияния, которые могут прикрывать разрыв склеры. Для уточнения диагноза применяют диафаноскопическую пробу (Л.Ф. Линник, 1964): подсвечивая склеральной лампой сквозь роговицу и зрачок, в месте разрыва склеры определяют красное свечение. Также помоіает диагностике симптом болевой точки (Ф.В, Припечек, 1968): послеэпибульбарной анестезии 0,25 % раствором алкаина нажатие стеклянной палочкой на участок разрыва вызывает резкую боль, если разрыва нет — боль не появляется.

Разрыв склеры наиболее часто возникает вдоль лимба, а в тяжелых случаях дефект продолжается под прямые мышцы глазного яблока вплоть до зрительного нерва. B месте разрыва выходит ресничное тело; также возможно выпадение хрусталика, стекловидного тела и сетчагки. Ha разрыв склеры указываюг косвенные признаки: снижение зрения, выраженная гипотония,

Лечение. B случае подозрения на разрыв склеры в обязательном порядке проводят ревизию раны, ушивание раны склеры с вправлением или иссечением (при размозжении) выпавших внутренних оболочек.

Кровоизлияние в переднюю камеру (гиФема) является частым клиническим симптомом, встречаюшимся у большинства больных с тупой травмой глаза. Источником гифемы служит повреждение сосудов радужки и ресничного тела (рис. 17.8).

Гифемы могѵт быть различной интенсивности, от небольших до тотальных, в зависимости от степени повреждения сосудистого сплетения. Небольшие кровоизлияния дают опалесценцию влаги передней камеры с примесью незиачи- тельною количесіва эритроии- тов, которые нередко оседаюг на эндотелии задней поверхности роговицы в виде треугольника, острым концом направленного к центру Частичные тифемы занимают нижнюю часть передней камеры, в некоторых случаях могут иметь вид сгустка крови, осевшего на радужке или в ибласти зрачка. Нередко возникает вторичная гифема, когда взвешенная кровь или ярко- алый слой крови появляется над старой гифемой. При тотальных гифемах передняя камера полностью заполнена кровью, такое состояние может сопровождаться незначительным повышением внутриглазного давления, а в некоторых случаях быть причиной осгрого приступа вторичной глаукомы. При длительно нерассасывающихся или рецидивирующих гифемах возникает гакое осложнение, как имбибиция роговицы кровью. Одпако при своевременной консервативной терапии или хирургических мегодах лечения данное осложнение встречается довольно редко.

Рис. 17.8. Гифема

Контузии хрусталика. При контузиях глаза часто наблюдают помутнение хрусталика (травматическая катаракта) или изменение его положения (вывих или подвывих хрусталика; рис. 17.9).

Рис. 17.9. Травматическая катаракта, вывих хрусталика в переднюю камеру

Помутнениехрустапит может возникнут ь в резульгате проникновения водянистой влаги через разрывы капсуглы (даже самые мельчайшие). Клинически передние и задние субкапсу- лярные катаракты проявляются в течение 1—2-й недели от момента травмы.

При значительном поражении передней капсулы хрусталика поврежденные волокна мутнеют и в виде набухающей массы заполняют ее полость. B некоторых случаях они могут блокировать угол передней камеры, тем самым затрудняя отток водянистой влаги, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.

Л e ч e н и e. B таких случаях показана срочная операция — экстракция катаракты. Изменение положения хрусталика происходит вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. B зависимости от механизма контузии хрусталик может смещаться в переднюю камеру или стекловидное тело.

Подвывих хрусталика характеризуется такими симптомами, как неравномерность передней камеры, дрожание радужки (иридодонез); возможны выпадение стекловидного тела и повышение внутриглазного давления.

При вывихе хрусталика кпереди передняя камера углубляется, радужка смещается кзади, а хрусталик имеет вид жировой капли.

Вывиххрусталика в стекловидное тело сопровождается углублением передней камеры, иридодонезом, снижением остроты зрения. При движении глазного яблока вывихнутый хрусталик может перемещаться или опускаться на глазное дно. Используя методы офтальмоскопии и УЗИ (А- и В-исследование), можно определить месторасположение вывихнутого хрусталика и дальнейшую лечебную тактику.

Л eч e н и e. При полном вывихе хрусталика показано его удаление.

Контузии ресничного тела. При тупой травме могут наблюдаться расстройства аккомодации в результате спазма или паралича ресничной мышцы Нередко возникает отслойка ресничного тела, что приводит к свободному сообщению между передней камерой и супрахориоидальным пространством. При расщеплении ресничной мышцы ресничное тело вместе с радужкой и хрусталиком смещается назад, что обусловливает рецессию радужно-роговичного утла и может быть причиной вторичной глаукомы.

Кровоизлияния в стекловидное тело могут выглядеть в виде нитей, паутинок. Незначительное количество крови в передней его части может остаться незамеченным Спускаясь вниз и собираясь в нижнем отделе, они обнаруживаются в месте соприкосновения нижней части пограничного слоя и задней капсулы хрусталика. Если же крови больше, то она имеет вид красноватых масс разнообразной формы. Кровоизлияния могут быть более массивными, когда рефлекс с глазного дна полушить не удается, а острота зрения падает до светоошуще- ния. При биомикроскопии видно, что кровь пропитывает стекловидное тело. O степени кровоизлияния можно сущить по результатам УЗИ (В-исследование, которое позволяет определить степень гемофтальма). Такое кроьоизлияние рассасывается медленно и в процессе резорбции способствует разжижению стекловидного тела. B результате образуются стойкие помутнения и соединитель

нотканные шварты, которые впоследствии могут вызвать отслойку стекловидного тела и сетчатки.

Рис. 17.10. Разрыв сосудистой оболочки

Л e ч e н и e. Сразу после травмы назначают постельный режим, накладывают бинокулярную повязку, вводят гемостатические препараты (викасол, дицинон, аскорутин, аминокапроновая кислота, этамзи- лат, доксиум). Через 3—5 дней, если нег рецидива кровоизлияния, показаны рассасывающая терапия (внутривенно вводят гипертонические растворы натрия хлорида и калия йодида), аутогемотерапия, фермен- тотерапия (фибринолизин, трипсин, лидаза, гемаза), тканевая и витаминотерапия, плазмаферез, ультразвуковая и лазертерапия.

Если консервативная терапия не.эф&ек.тивна, показано хирургическое лечение — закрытая витрэкгомия через плоскую часть ресничного тела; оптимальный срок для нее — 1 мес. после травмы

Повреждения сосудистой оболочки. Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются ее разрывы, которые всегда сопровождаются кровоизлияниями (рис. 17 10). Как правило, выявлению разрыва предшествует обнаружение кровоизлияния в сосудистую оболочку, так как только после рассасывания крови становягся видимыми беловатые или розоьые полосы разрыва сосудистой оболочки. Возникшие нарушения кровообращения в хориоидее при повреждении сосудов ведут в коьечном результате к развитию атрофических изменений.

Контузии радужки клинически могуѵ проявляться надрывом зрачкового края, мидриазом, иридодиализом, аниридией.

При конгузиях зрачок приобретает неправильную, полигональную форму, часто в виде выгянутого овала с надрывами зрачкового края и отложением пигмента на передней капсу'ле хрусталика (кольцо Фоссиуса). Миоз при контузии наблюдается редко и является результатом спазма аккомодации или вегетативной дистонии.

Парез или паралич сфинктера рад^вкки может вызывать паралитический мидриаз. При этом отмечается ухудшение зрение на близком расстоянии, реакция зрачка на свет отсутствует или сохраняется, вялой. B условиях сохранности дилататора необходимо с осторожностью применять мидриатики, поскольку зрачок в таких случаях максимально расширяется и остается расширенным в течение длительного времени. Обездвиженный зрачок на фоне развившейся воспалительной реакции способствует образованию круговых синехий, окклюзии зрачка, нарушению оттока водянистой влаги из задней в переднюю камеру, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.

При иридидиаіизе — отрыве коиня радѵжки от ресничного тела — зрачок приобретает D-образнуто форму (рис. 17 11). Наличие зторого отверстия (кроме зрачка) может повлечь за собой диплопию, а также светобоязнь в результате избыточного засвечивания внутренних отделов глаза. Сквозь участок отрыва нередко видно край хрусталика При надрыве радужной оболочки около зрачковою края зрачок приобретает неправильную форму. При диализе более 1/2 окрѵжносги радѵжки происходит ее заворот с деформацией зрачка и обнажением передней капсулы хрусталика (рис. 17.12).

При контузиях тяжелой степени возможен полный отрыв рад^жки от корня — аниридия Повреждение радужки, как правило, сопровождается кровотечением из сосудов в переднюю камеру, которая заполняется кровью частично или полностью (частичная или тотальная гифема). Повреждение и нарушение

Рис. 17.12. Посттравматический ири- додиализ и травмагическая катаракта

Рис. 17.11. Посттравмагический иридодиализ

проницаемости сосудов радужной оболочки может привести к повторному кровоизлиянию, в связи с чем возникает угроза вторичной глаукомы и гематокорнеа.

Лечение. Показаны покой, постельный режим, наложение бинокулярной повязки с повышенным положением головы в течение 2—3 дней. Сначала назначают гемостатики (аскорутин внутрь, дицинон парабульбарно, аминокапрочовая кислота внутрь или внутривенно, 10 % раствор кальция хлорида вну-

Рис. 17.13. Частичное (а) и полное (б) иридоппотезиривание

тривенно, этамзилат внугрь или парабульбарно), а с 4—5-го дня — рассасываю щую терапию (фибринолизин, гемаза парабульбарно), физиотералию (фоно форез папаина). Если положительною эффекта нет, на 4—6-й день необходимо сделать парацентез с промыванием передней камеры. Хирургическое устранение иридодиализа, мидриаза, когюбомы рацужки с оптической целью выполняют через 2—3 мес. после травмы.

Хирургическое лечение бсльных с аниридией, когда для восстаьовления целостности радужной оболочки необходимо частичное или полное иридопро- тезнрование, проводят не ранее чем через 5—6 мес. после траЕмы (рис. 17.13).

Повреждения сетчатки. При тутюй травме возможно сотѵясение сетчатки, так назыьаемое берлиновское помутнение. Чаще оно располагается в центральной части, вдоль крупных сосудов, и в области диска B зависимости от интенсивности помутнения сегчатка приобретает цвет от бледно-серого до молочно-белого, что связано с дезинтеграцией и внутриклеточным отеком элементов сетчатки. Как правило, центральное зрение значительно не снижается, за исключением случаев, когда изменения охватывают область желтого пятна (макулярную область). Чаще всего отмечается концентрическое сужение поля зрения. Такие изменения кратковременны и проходят бесследно, функции зрения восстанавливаются. B слѵчае выраженного отека в области желтого пятна впоследствии возможно развитие постконтузионной макѵлипатии.

При ушибах глаза могут наблюдаться преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния, Кровоизлияния в сетчатку чаще всего локализуются в макулярной и парамакулярной области, вокруг диска зрительного нерва и по ходу крупных сосудов. B области желгого пягна они приводят к резкому снижению остроты зрения Обычно, даже после рассасывания кровоизлияний, острота зрения полностью не восстанавливается. Кровоизлияния, расположенные по периферии, заметного влияния ка остроту зрения не оказывают.

Травматическая отслойка сетчатки является очень гяжелым поражением (рис. 17.14). Сетчатка не плотно сращена с расположенными ниже тканями (за исключением месга выхода зрительного нерва и зубчатого края), а лишь прилегаег к ним. B момент тупой травмы сетчатка растягивается, в результате чего возможен разрыв ее или отрыв от зубчатого края Для контузии характерен дырчатый разрыв сетчатки в участке ямки, что объясняется морфологическими особенностями этой самой тонкой часги сетчатки. При таком разрыве зрение резко снижается, появляется центральная абсолютная скотома. Контузионные разрывы могут быть одиночными и множественными, линейными, дырчатыми или клапанными, разных размеров. B образованное отверстие проникает жидкость и отслаивает сетчатку, которая пѵзырем выстѵпает в стекловидное тело. Это сопровождается сужением поля зрения и снижением остроты зрения.

Рис. 17.14. Травматическая отслойка сетчат ки

B поздние сроки после конгузии разрывы и отслойка сетчатки возникают в результате ее кистозной дегенерации и образования спаек в стекловидном теле (тракционная отслойка).

Лечен ие При травматических поражениях сетчатки назначают противовоспалительную и темостатическую терапию, осмотические диуретики внутрь, инъекции витаминных и тканевых препаратов внутримышечно; в дальнейшем показаны фибринолитические средства, ферменты, кортикостероидные препараты

B случае посттравмагических разрывов сетчатки, а также ее кистозной деге- нераиии показана лазер - или ф< шжоагуляция сетчатки. Лечение травмагической отслойки сетчатки только хирургическое; при наличии спаек в стекловидном теле его обязательно сочетают с закрыгой витрэктомией через плоскую часть ресничного тела.

Л e ч e н и e к о н т у з и й г л а з. I {ель — устранение последст вий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты; коррекция сосудистых нарушений, постконтузиошшой воспалительной реакции и гидродинамики глаза.

K основным направлениям лечения относятся:

1 Диагностика с определением локализации и объема повреждения.

2. Специализироваггная хирургическая помощь и последующая реабилитация.

3. Предупреждение развития инфекционныхосложнений.

4. Нормализация психологического состояния больного.

Лечение пострадавших с контузией легкой степени ггроводят в амбулаторных условиях, пациенты с тяжелыми и средней степени тяжести повреждениями подлежат госпитализации. B первые сутки после травмы всем пациентам рекомендованы покой, постельный режим, возможно применение холодных компрессов.

Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений. Оно включает комплексное использование лекарственных средств и при необходимости — оперативное лечение.

Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.

1. Противовоспалительные средства:

• глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву по 2—4 мг, на курс — до 10 инъекций; флостерон, дипроспан парабульбарно 3 инъекции с перерывом 2—3 недели;

• нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс — 7—10 дней, или индометацин внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс — 7—10 дней.

2. Блокаторы Н1-рецепторов: лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней; тавегил (клемастин гидрофумарат) внутримышечно или внутривенно по 2 мл 2 раза в день, утром и вечером.

3. Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10—20 мг при психомоторном возбуждении, по 5—10 мг — при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом.

4. Ферментные препараты: фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно,

5— 10 инъекций; гемаза по 5000 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида,

5— 10 инъекций; лидаза 6—12 ЕД, 5—10 инъекций; химотрипсин в виде компрессов 2—3 раза.

5. Ангиопротекторы: дицинон (этамзилат натрия) парабульбарно по 40—60 мг, 5—10 инъекций; дицинон внутривенно по 250—300 мг, 5—8 инъекций, или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 10—30 дней.

6. Диуретики: диакарб внутрь, лазикс внутримышечно или внутривенно.

7. Препараты для инстилляций в конъюнктивальный мешок:

• антибактериальные средства: вигамокс (моксифлоксацина гидрохлорид

0. 5 % раствор) по 1 капле 3 раза в день в течение 4 дней; флоксал (офлоксацин 3 мг) по 1—2 капли 4 раза в день в течение 5—7 дней;

• офтаквикс (левофлоксацин 5 мг) no 1—2 капли до 8 раз в день на протяжении нескольких дней, потом по 1 капле 4 раза в день;

• антисептики: офтальмо-септонекс (карбетопендициния бромид 0,002 г, кислота борная 0,19 г, натрия тетраборат 0,005 г);

• глюкокортикоиды: декса-Пос, максидекс, дексаметазон;

• нестероидные противовоспалительные препараты- индоколлир, униклофен.

8. Комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицина сульфат 3500 ME, полимиксина B сульфат 600u ME); тобрадекс (суспензия тоОра- мицина 3 мг и дексаметазона 1 мг).

B зависимости от клинических проявлений контузии глаза проводят разные оперативные вмешательства. Так, при субконъюнктивалъном разрыве склеры показана хирургическая обработка раны; при стойкой гифехме необходимо вымыть кровь из передней камеры и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида. B случаях гемофтальма Еыполняют витрэктомию в сочетании с консервативным течением.

Повреждения зрительного нерва чаще всего возникают в результате нарушения его целости или ущемления костными обломками, гематомой глазницы, кровоизлиянием между оболочками зрительного нерва. Ущемление или разрыв возможн ы на разных уровнях: в глазнице, в канале зрительного нерва, в церебральной зоне. Симптомы поражения зрительного нерва — снижение остроты зрения и изменение поля зрения.

Ущемяение зрительного нерва характеризуется снижением остроты зрения, на глазном дне может определяться картина тромбоза центральной вены сетчатки, а в случае более сильной травмы появляются признаки окклюзии цен- гральной артерии сетчатки.

Разрыв зрительного нерва может быть частичным или полным. B первые дни после травмы глазное дно чаще всего без изменений, поэтом>' жалобы больного на резкое снижение или полную потерю зрения могут вызывать у врача подозрение на аггравацию. B дальнейшем на глазном дне развивается картина атрофии зрительного нерва. Чем ближе к глазному яблоку локализуется разрыв, тем раньше происходят изменения на глазном дне. При неполной атрофии зрительного нерва возможно сохранение сниженной остроты зрения и части поля зрения.

Отрыв зрительного нерва происходит в случае сильной тѵпой травмы в медиальной части глазницы (концом палки и т. n.), если при этом задний отдел глаза внезапно сдвигается кнаружи. Отрыв сопровождается полной потерей зрения, на глазном дне сначала определяется большое кровоизлияние, а впоследствии — дефект ткани в виде углубления, окруженного кровоизлиянием.

Лечение. Назначают гемостатическую и дегидратационную терапию; если есть подозрение на гематому глазницы, возможен хирургический разрез ее — орби- тптомия. B дальнейшем в условиях частичной атрофии зрительного нерва проводят повторные курсы ультразвуковой, сосудорасширяющей и стимулирующей терапии.

17.1.2.