Диагностика контузии глазного яблока

При контузионной травме также необходимо адекватно оценить тяжесть полученной травмы и выявить весь комплекс полученных повреждений. При этом целесообразно использовать следующий алгоритм:

1) диагностика состояния зрительных функций травмированного глаза;

2) исключение разрыва наружных оболочек глазного яблока (роговица, склера, конъюнктива);

3) диагностика повреждений внутренних оболочек и сред глаза;

4) диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);

5) диагностика повреждений орбиты.

Учитывая, что положения 1, 4 и 5 аналогичны диагностическим методам при проникающих ранениях глаза, описанным выше и включенным в главу 3 работы, в данном разделе их опускаем.

Диагностика разрывов наружных оболочек глазного яблока.

При тяжелой контузии здорового глаза возможны субконъюнктивальные разрывы склеры. Обычно они происходят или параллельно лимбу в 0,5—1 мм от него, или в зоне прикрепления прямых мышц к склере. B нашем материале подобные разрывы отмечены у 14,2 % пациентов с контузией глаза (57 глаз). Чаще наблюдаются паралимбальные разрывы — 51 глаз. B 23 случаях (40,4 % контузий с разрывами склеры) они сопровождались разрывом конъюнктивы и выпадением в рану внутренних оболочек (радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело). У 28 больных (49,1 % контузий с разрывами склеры) выпавшие оболочки находились под конъюнктивой обычно в окружении излившейся под конъюнктиву крови.

Диагностика подобных разрывов основана на визуальном осмотре и биомикроскопии, однако в 11 случаях эти субконъюнктивальные разрывы были не видны при первичном осмотре из-за обширного субконъюнктивального кровоизлияния и отека конъюнктивы и были обнаружены только при ревизии зоны кровоизлияния.

Значительно сложнее диагностика радиальных разрывов в зоне прикрепления прямых мышц к склере (6 глаз, или 10,5 % контузий с разрывами склеры).

Дополнительными диагностическими признаками, указывающими на вероятность разрывов склеры, были резкое снижение зрительных функций, гипотония, резкое ослабление рефлекса с глазного дна или его отсутствие при офтальмоскопии.

B 23 случаях (5,7 % контузий глазного яблока) мы наблюдали разрывы роговицы по кератотомическим рубцам на миопических глазах. Обычно разрывы происходили по 1—3 рубцам, редко больше. Разрыв роговицы по всем рубцам мы не наблюдали. Эти разрывы сопровождались выпадением радужной оболочки в рану. B 16 случаях имелся разрыв капсулы хрусталика. Клиническая картина очень напоминает проникающее ранение роговицы. Диагностику проводят по аналогии с ними, как описано выше.

Особенностью тяжелой контузии является вероятность повреждения ранящим предметом тканей век и орбиты с разрывом кожных покровов и подлежащих мягких тканей. B этой связи необходим тщательный осмотр орбитальной и параорбитальной области. Мы выявили 48 случаев с наличием рва- но-ушибленных и колотых ран век (12 % контузий глаза) и 12 случаев разрыва слезных канальцев ранящим предметом (3 % контузий).

Помимо этого, в 36 случаях контузии глаза (9 % контузий) выявлены переломы костей орбиты при рентгенологическом исследовании. КТ-диагностика произведена в 14 случаях при значительных переломах со смещением костей. Она позволила уточнить показания для костно-пластической хирургии орбиты.

Диагностика повреждений внутренних оболочек и сред глаза. Диагностика этих повреждений в принципе аналогична при всех повреждениях глаза, однако для контузионной травмы характерны специфические повреждения: множественные разрывы сфинктера зрачка, иридодиализ, паралитический мид-

риаз, циклодиализ, смещения хрусталика, кровоизлияния в оптические среды и сетчатку глаза, разрывы сосудистой и сетчатой оболочек, повреждения зрительного нерва.

Одним из наиболее характерных для контузии повреждений является гифема, наблюдавшаяся при свежей контузии у

98.5 % больных.

60.5 % пациентов. Для контузионной гифемы характерен полиморфизм, отраженный в табл. 4.2.

B доступной литературе тяжесть гифемы обычно оценивается по ее уровню. Наличие фибринозных сгустков, появляющихся при рассасывании гифемы, и их выраженность обычно не учитываются, однако наличие массивных нерассасываю- щихся сгустков в области зрачка и корня радужки часто негативно влияет на течение травматического процесса. C целью учета этого фактора нами представлена ниже собственная классификация травматической гифемы, позволяющая оценить ее тяжесть.

C целью изучения влияния контузионной травмы на функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва нами проведены электрофизиологические исследования у 71 пациента с тяжелой контузией глаза. B исследование не включали пациентов с разрывами склеры и роговицы, массивными внутриглазными кровоизлияниями (тотальные и субтотальные гифемы и гемофтальмы), вывихом и подвывихом хрусталика.

Нами установлено, что наиболее чувствительным показателем является а-волна ЭРГ, угнетение которой наблюдается с первых суток после контузии как на травмированном, так и на парном глазу. Наибольшие изменения электрогенеза сетчатки были выявлены в сроки наблюдения 1—2 нед и 1—2 мес с момента тяжелой контузии глаза.

Снижение показателей низкочастотной и высокочастотной РЭРГ через 1—2 мес после контузии, наблюдавшееся у 47 пациентов (66,2 % исследованных), свидетельствует о выраженной патологии макулярной зоны, что соответствует изменениям на глазном дне в этот период.

Информативность ультразвуковой диагностики, осуществленной нами при подозрении на цилиохориоидальную отслойку и для оценки тяжести гемофтальма при непрозрачно-

Рис. 4.4. Эхограмма (В-сканирование) глаза больного Ш. 142

сти оптических сред после контузионной травмы глаза, можно проиллюстрировать следующим клиническим примером.

Больной Ш., 39 лет. Находился на стационарном лечении в Институте глазных болезней им. Гельмгольца с 05.03 по 19.03.01 г. Диагноз при поступлении: начальная травматическая катаракта, частичный организовавшийся гемофтальм, ЦХО, последствия контузии тяжелой степени правого глаза.

Анамнез: получил тупую травму правого глаза (удар о стол)

07.12.1 г. До обращения в институт лечение не проводилось.

Острота зрения при поступлении: OD 0,01 н/корр.

OS 1,0.

Внутриглазное давление: OD 12 мм рт. ст.

OS 20 мм рт. ст.

При осмотре левого глаза обнаружено: роговица прозрачная. Передняя камера глубокая. Зрачок диаметром 4 мм. Хрусталик с начальными помутнениями под задней капсулой. B стекловидном теле шварта и плавающие помутнения. Глазное дно: частичная атрофия зрительного нерва.

Эхография левого глаза: в стекловидном теле грубая шварта и единичные плавающие помутнения. Отслойка сетчатки не определяется. Отслойка сосудистой оболочки в нижненаружном квадранте высотой 2,2 мм (рис. 4.4).

4.3.