Ранения глазного яблока

Непроникающие ранения глазного яблока — это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. T акие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза.

Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе no глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. B этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инороцных гел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие мегалли- ческие тела, частицы животного и растительного происхождения), которые, не пробпвая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или риговице (рис. 17.20). Как правило, их размеры малые, поэтому для выявления таких гел используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. B случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

Рис. 17.20. Непроникающее ранение роговицы с наличием инородною тела (металл)

Лечение. Bce инородные тела необходимо удалять, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным гампо- ном после закапывания в глаз 0 5 % расівора алкаина. Однако чаще всего тела, когорые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымаюг специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом.

Инородные тела из глѵбоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офт альмолог.

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включаюг три группы повреждений, существенно отличающихся друг от дрѵга.

У 35—80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока — повреждения, п ри которых pa ьящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами — к полной слепоте), а иногда является причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

K л а с с и ф и к а ц и я. Выделяют такие виды проникающих ранений глазного яблока:

Г. TJo глубине повреждения:

1. Проникающие ранения, при которых раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы.

2. Сквозные ранения — раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, имея как входное, так и выходное отверстие.

3. Разрушение глазного яблока — деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций.

II. B зависимости от локализации: роговичные, лимбальные, роговичносклеральные и склеральные ранения.

III, По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4—6 мм) и большие (свыше 6 мм).

V. IIo форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани.

Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Клиническая картина и диагностика. Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %)> развигием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.

B первую очередь нужно изучить анамнез, учитывая при этом медикоюридические последствия повреждения глаз. Очень часто при первичном сборе анамнеза пострадавшие по разным причинам могут скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм повреждения. Особенно это касается детей. Самыми распространенными причинами являются производственные, бытовые, спортивные травмы. Тяжесть повреждения зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во врет воздействия.

Практически во всех с лучаях, невзирая на анамнез, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ, MPT. Эти исследования позволят определить степень тяжести повреждения и наличие (или отсутствие) инородного тела.

Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютными признаками проникающих ранений глаза являются:

— сквозная рана роговицы или склеры;

— выпадение в рану внутренни x оболочек гла за (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;

— истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы (диагностическая флюоресцеиновая проба);

— наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик);

— наличие инородное тело вну гри глаза;

— наличие воздуха в стекловидном теле.

K относительным признакам проникающих ранений глаза относятся:

— гипотония;

— изменение глубины передней камеры (мелкая — при ранении роговицы, глубокая — при ранении склеры, неравномерная — при радужно-склеральном повреждении);

— кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;

— надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;

— надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;

— травматическая катаракта;

— подвывих или вывих хрусталика.

Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

H e о т л о ж н а я п о м о щ ь. Врачу любого профиля необходимо знать признаки проникающих ранений глаза и уметь оказать первую медицинскую помощь:

L Наложить бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин.

2. B срочном порядке направить больного в специализированный стационар. Транспортировка должна проводиться в положении лежа, предпочтительно санитарным транспортом.

3. Категорически запрещается удалять из глаза торчащие инородные тела (исключение составляют инородные тела, расположенные поверхностно по отношению к тканям глаза).

Проникаюгцие ранения склеры и роговицы. Проникающие ранения роговицы характеризуются нарушением целости роговицы. По локализации раны роговицы MonrT быть центральными, экваториальными, меридиональными; по форме — линейными, лоскутными с гладкими і рваными, неровными краями, зияющими, с дефектом ткани (рис. 17.21). Ранение роговицы приводит к истечению внутриглазной жидкости, в результате чего передняя камера измельчается; часто осложняется выпадением и отрывом радужки у корня, травмой хрусталика (катаракта) и стекловидного тела (гемофтальм).

Л e ч e н и e. Основной задачей во время хирургической обработки проникаюших ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткаии с целью максимального сохранения функции.

Рис. і7.2І.Проникающеераненке роговицы и склеры

При операциях на роговице накладывают глубокие швы (нейлон 10.00) на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев рапы. Удаление швов проводят через 1,5—2 мсс.

Для обработки звездчатых проникаюших ран роговицы используют методику кисетного шва — проведение через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, с дополнительным накладыванием отдельных узловых швов на все участки, которые олходят от центра раны.

При повреждении хрусталика и развитии траьматической катаракты рекомендуется экстракция катаракты и имплантация искусственного хрусталика. B тех случаях, когда имеется размозженная рана роговішы и сопоставить ее края не представляется возможным, проводят пересадкуроговицы.

Рис. 17.22. ІІроникающееранение радужно-склералььом области с выпадением корья радужки

Ранен ия склеры ираЬужно-склерапьной области редко бывакг' изолирован- ными, тяжесть их повреждения определяется сопутствующими осложнениями (выпадением внутренних оболочек, кровоизлияниями в сгруктуры глаза; рис. 17.22).

При роговично-склеральных ранах выпадает или ущемляется радужка, ресничное тело, часто наблюдаются гифема и гемофтальм.

При склеральных ранениях передняя камера, как правило, углубляется; часто выпадает стекловидное тело, внутренние оболочки глаза; развиваются гифема, гемофтальм Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаю гся дефектом ткани, особенно при субконъюнктивальных разрывах.

Лечение. Первичную хирургическую обработку проникающих ранений выполняют под общей анестезией Нри этом основной задачей является восстановление гермегичности глазного яблока и стрѵктѵрных соотношений внутри него. B обязательном порядке проводят ревизию раны ск/іеры; необходимо стремиться к точному определению направгіения хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Именьо эти факторы во многом определяют характер и масштабы хирургической обработки

B зависимости ог конкретных условий обрабитку проводят как через входную рану, так и через дополнительные разрезы. B случае выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется вправить их и наложить швы; предварительно их орошают раствором антибиотиков с целью профилактики внуіриглазной инфекции и развития воспалительной реакции. При инфицировании раны роговицы и склеры могут развиться острый ири- доциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле), панэфтальмит (інойное воспаление всех оболочек).

При проникающем ранении любой локализации проводят местное лечение, включающее противовоспалительн)ло, антибактериальную и симптоматическую терапию в сочетании с общей антибиогикотерапией, корпеклией иммѵнного статуса.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел. При подозрении на попадание инородного гела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщагельно собранный анамнез играет решаюшую роль в определении тактики лечения такогс больного. Инородные тела рогоьицы могут быть причиной развития инфильтратов, посттравматических кератитоз, которые приводят в дальнейшем к локальным помутнениям роговииы фис. 17.23).

Рис. 77.23.ІІроникающее ранение роговицы с инородным телом в передней камере

При значительных ранениях роговицы и обширной гифеме или гемоф- тальме не всегда удается определить ход раневого канала и расположение инородного тела. B тех случаях, когда осколок проходит через склепу за пределами видимой части, трудно обнаружить входное отверстие.

При внедрении инородного тела крупных размеров клинически определяется зияющая рана ро-овицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и сетчатки.

Диагностика. При биомикроскопии и офтальмоскопии инородное тело может быть выявлено в роговице, передней камере, хрусталике, радужке, стекловидном теле или на глазном дне.

Для диагностики инородного гела внутри глаза применяют метод рентгенлокализации по Комбергу—Балтину. Метод заключается в определении инородного тела с помощью глазного маркера — алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим радиусу роговицы. B центре индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. Ha расстоянии 0,5 мм от края отверстия во взаимно перпендикулярных меридианах расположены четыре свинцовые точки-ориентиры (рис. 17.24). Перед установкой протеза в конъюнктивальный мешок закапывают анестезирующие капли (0,5 % раствор алкаина); протез располагают таким образом, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу на 12—3—6—9 ч.

Bce расчеты по рентгеновским снимкам проводят с помощью трех схем- измеригелей Балтина—Поляка, изображенных на прозрачной пленке (рис. 17.25). Последние накладывают на рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях — передней, боковой и аксиальной. Ha прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а іакже расстояние его от анатомической оси глаза. Ha боковом и аксиальном снимке измеряют расстояние от лимба до инородного тела по склере в направлении экватора. Метод точен для диагностики мелких инородных тел металлической плотности при сохранении тургора глазного яблока, отсутствии выраженной гипотонии и зияющих ран наружных оболочек глаза. Анализ полученных результатов позволяет определить глубину залегания инородного тела относительно наружных оболочек глаза и объем планируемого хирургического вмешательства.

Для установления местонахождения инородного тела в переднем отделе глаза с успехом применяют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно выполнять не ранее чем через 8 дней от момента ранения.

Из современных методик используют ультразвуковое A- и В-исследование, результаты которого позволяют не только определить наличие инородного тела, но и диагностировать такие осложнения, как дислокация хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и т.д.

При компьютерной томографии можно получить серию послойных снимков глазного яблока и орбиты более высокого разрешения по сравнению с указанными ранее методиками.

Л e ч e н и e. Инородное тело роговицы подлежит немедленному удалению. При поверхностном его расположении используют специальные инструменты.

Рис. 17.25. Диагностика инородного тела ьнутри глаза: n — схемы для расчета локализации инородного тела; б — пример локализации инородною тела

иглы, пинцеты, копья, при расположении в глубоких слоях (с громе) роговицы — выполняют линейный разрез, затем металлическое инородное тело удаляюг магнитом, а немагнитное — иглой или копьем. Для удаления инородного тела из передней камеры над осколком предварительно делают разрез, в который вводят наконечник магнита. При центральном расположении раны роговицы инородное тело может оставаться в хрѵсталике или проникать в задний отдел глаза. Инородное тело, внедрившееся в хрусталик, удаляют двумя способами: либо после вскрытия передней камеры с использованием магнита, либо вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка и с последующей имплантацией искусственного хрусталика.

Удаление из глаза амагнитноі о инородного тела сопряжено, как правило, с большими трудностями. При нахождении инородного тела в переднем отделе глаза (пространство от задней поверхности роговицы до хрусталика включительно) используют гак называемый передний путь извлечения.

Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, до недавнего времени извлекали исключительно диасклепальным путем, т. e. через разрез склеры в месте его залегания. B настоящее время предпочтение отдается трансвитре- альномупути, при которомудлиненный наконечник магниіа для извлечения металлического предмета или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела. Операцию выполняют под визуальным контролем через расширенный зрачок. B случае нарушения прозрачности оптических сред (траьматическая катаракта, гемофгальм) предварительно проводят экстракцию катаракты и/ или витрэктомию с последующим удалением инородного тела под визуальным контролем.

При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел помимо выполнения оперативных вмешательств требуется назначение медикаментозной терапии, направленной на предотвращение воспалительной реакции со стороны глаза, развития инфекции, геморрагических осложнений, гипотонии, вторичной глаукомы, выраженных пролиферативных процессов в фиброзной капсуле и внутри глазных структурах.

Первоначально лечение проникающих ранений проходит только в условиях стационара.

При установлении диагноза травмы глаза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 ME и противостолбнячную сыворотку в дозе 1000 MR

Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.

1. Антибиотики:

• аминогликозиды: гентамицин внутримышечно по 5 мг/кг 3 раза в сутки, курс лечения 7—10 дней; или тобрамицин внутримышечно или внутривенно

2— 3 мг/кг в сутки;

• пенициллины: ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250— 500 мг 4—6 раз в сут ки;

• цефалоспорины: цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1—2 г

3— 4 раза в сутки; цефтазидим 0,5—2 г 3—4 раза в сутки;

• гликопептиды: ванкомицин внутривенно по 0,5—] г 2—4 раза в сутки или внутрь по 0,5—2 г 3—4 раза в сутки;

• макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г);

• линкозамиды: линкомицин внутримышечно по 600 мг 1—2 раза в сутки.

2. Сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7—10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/суг в течение 7—10 дней за 30 мин до еды).

3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250—750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7—10 дней.

4. Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000—5 000 000 ЕД 3—4 раза в сутки.

5. Противоспалительные средства:

• НПВП: диклофенак внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс 7—10 дней; индометацин внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс 10 дней;

• глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву, 2 —3 мг, курс 7—10 инъекций; триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, 3—4 инъекции.

6. Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней, или лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней; или фексофенадин внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней.

7. Транквилизаторы: диазепам внѵтримышечно или внутривенно по 10—20 мг.

8. Ферментативные препараты в виде инъекций:

• фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно;

• коллагеназа 100 или 500 KE субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайки, рубец и т.д.) или с помощью электрофореза, фонофореза; курс лечения 10 дней.

9. Препараты для инстилляции в конъюнктивальный мешок. При тяжелых состояниях и в ранний послеоперационный период кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки; по мере стихания воспалигельного процесса она снижается:

• антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1—2 капли 3—6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офтаксацина по 1—2 капли 3—6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1—2 капли 3—6 раз в сутки;

• антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день, курс лечения 10 дней;

• глюкокоргикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона ио 1—2 капли 3—6 раз в сутки; или 1—2,5 % мазь гидрокортизона, закладывать за нижнее веко 3—4 раза в сутки;

• НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1—2 капли 3—4 раз в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1—2 капли 3—4 раз в сутки;

• комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицин сульфат 3500 ME, полимиксина B сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия — тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);

• мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1—2 капли 3 раза в сутки; или 0,5—1 % раствор тропмкамида no 1—2 капли 3—4 раза в сутки в сочетании с

2,5 % раствором фенилэфринома по 1—2 капли 3 раза в сутки;

• стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или солкосерил (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или дексапантенол (гель глазной 5 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки).

После тяжелых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдаленном периоде проводя т оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

!

17.2.