Шовные материалы.

Обычно микрохирургическая операция заканчивается достаточно полным восстановлением нарушенной це- 1 1 лостности тканей. Как правило, оно осуществляется нри помощи швов. Швы используются и для временной фиксации глазного яблока в требуемой позиции, для отметки опознавательных пунктов на поверхности глаза, для соединения биологической ткани с различными аллоимплантатами.

B офтальмохирургии используют шовные нити из шелка, синтетических и биологических материалов. Bce они могут иметь разную толщину и различное взаиморасположение волокон, входящих в ее состав, что и определяет достоинства и недостатки нитей:

Нри операциях на глазном яблоке сравнительно редко возникает потребность в толстых и особо прочных нитях (циркляж, некоторые склеропластические операции и т. д.). Чаще используют нити тонкие (№ O2—O3). Однако и они для микрохирургических целей малопригодны. Более тонкие нити (№ O4—O7) можно изготовить путем развивки толстых крученых нитей на составляющие пучки. Ho, не укрепленные никакими клеящими веществами, такие самодельные нити из шелка оказываются малопрочными, а из капрона — вообще распадаются на отдельные волокна.

Очень тонкий микрохирургический шелк изготовляется из нитей, соединенных в пучки по 3—5—7 волокон специальным биологическим клеем. Такой шелк № Os—0ю черного или синего цвета, именуемый шелком Барракера, или девственным шелком (virgin silk), имеется во многих клиниках страны. Вместо этого импортного материала с успехом может быть использована натуральная нить со шпулек, идущая на фабричное изготовление шелковых тканей.

B лечебных учреждениях имеется также импортная нейлоновая нить тех же сечений. Она с успехом может быть заменена отечественной цельной капроновой нитыо, идущей на чулочное npo-

[1] По Британскому фармацевтическому кодексу 1968 г. и XYIII стандарту США.

изводство. Однако ее необходимо предварительно тщательно обезжирить в смеси эфира со спиртом и потом хотя бы немного подкрасить.

Вдевать шовную нить в обычное (непружинящее) ушко иглы всегда трудно, так как его отверстие должно лишь немного превышать сечение нити. Легче других проводятся в узкое отверстие микрохирургический некрученый шелк и моноволокно. Правда, иногда конец моноволокна (кетгута, биошвов) полезно немного сплющивать, чтобы сечение его конца больше соответствовало профилю игольного ушка. Относительно легко входит в иглу крученый шелк, если его слегка смочить и косо срезать острыми ножницами. Хуже других в этом отношении многожильный лавсан и капрон, которые после среза сразу же разволокняются. Эти нитп лучше заряжать в иглы, имеющие пружинящие ушки.

Легкость вхождения нити, сложенной вдвое на игольном ушке, в прошиваемую ткань определяется диаметром отверстия, образованного иглой в ткани и сечением шовного материала. Если нить толста, то для прошивания относительно плотных тканей не следует стремиться к выбору иглы минимально возможного диаметра. Он должен быть не менее удвоенного сечения нити. Особо важно соблюдать это при работе с жестким моноволокном, которое складывается пополам и всегда сохраняет известный угол на ушке иглы.

Тонкие шелковые нити имеют меньшую жесткость и, будучи смоченными, легко складываются вдвое на ушке иглы. Это полезное свойство может быть использовано для фиксации иглы нитью (чтобы не потерять ни иглу, ни нить). Для этого достаточно связать оба конца нити вблизи ушка одним узелком (см. рис.

Структура шовного материала имеет существенное значение и для легкости протягивания нити сквозь ткани. Идеально скользят в проколе цельные гладкие нити (моноволокно — как синтетическое, так и биологической природы). Мало отличается от них некрученый микрохирургический шелк. Значительно уступает этим материалам плетеный лавсан: многочисленные выступы и углубления на его поверхности захватывают, например, ткань теноновой капсулы и втягивают ее в прокол конъюнктивы или склеры. Еще менее удачен в этом смысле шовный материал из скрученных нитей. Он не только увлекает более поверхностные и более мягкие ткани в глубокий прокол, но еще и свивается в «барашки», особенно если свободный конец находится в ненатянутом состоянии. Эти «барашки» навивают на себя рыхлые ткани и образуют вместе с ними мощные пробки, которые затрудняют не только дальнейшее проведение нити, но даже и ее обратное извлечение. C другой стороны, чем более неровную поверхность имеет нить, тем прочнее получается узел. Поэтому там, где сближение тканей осуществляется со значительным натяжением нити (укорочение склеры ii т. д.), предпочтение заслуживает плетеный материал, например прочная лавсановая нить. Менее удобны для стягивания ткани крученые нити. Для того чтобы первый этаж узла не расходился, его обычно приходится завязывать с двойным перехлестом концов (рис. 54). Усложнение узла становится совершенно обязательным при использовании еще более гладких материалов — кетгута, других биошвов, микрохирургического шелка. Ho максимальным скольжением в узле обладает синтетическое моноволокно. Для противодействия скольжению этого микрохирургического материала рекомендуется первый этаж узла накладывать даже не в два, а в три перехлеста.

Чем больше перехлестов на первом этаже узла, тем хуже сближает он места вкола и выкола при затягивании нити, особенно если расстояние между ними невелико.

Шелковую нить № O2—Об достаточно завязывать двухэтажным, но правильно выполненным узлом (рис. 55,a). Если узел завязывается неверно, вопреки естественному направлению петель (рис. 55, б), то он хуже затягивается и склонен к развязыванию. Более тонкий шелк, а также синтетические нити или биошвы лучше завязывать узлом в три этажа (рис. 55,в). При этом верхние этажи узлов могут вязаться уже только при одном, но правильно сделанном перехлесте. Более плотному их связыванию способствует просушивание области узла непосредственно перед стягиванием нити.

Чем отрезать избыток нити — зависит не столько от ее толщины и материала, сколько от того, на какую ткань наложен шов. Если на роговицу или на склеру, и концы нити можно натянуть, то целесообразнее использовать кусочек бритвенного лезвия. Если же шов наложен на конъюнктиву или на радужку, то лучше воспользоваться пружинными или шарнирными остроконечными ножницами. Толстые капроновые нити лучше отжигать термоэлектро- каутером. Это способствует формированию относительно закругленных и менее травмирующих концов. Острые концы даже тончайших капроновых швов нельзя оставлять непогруженными вглубь фиброзной капсулы, так как они легко перфорируют покровные ткани и раздражают веки и глазное яблоко. Однако полная ареактивность пребывания этих нитей в толще роговицы, скле-

Рис.

a — простой, б — с двойным перехлестом; в — с тройным перехлестом

Рпс. 55. Варианты завязывания второго и третьего этажей узлов (объяснение в тексте)

Рис. 56. Общий вид офтальмохирургических иглодержателей отечественного производства (объяснение в тексте)

ре и радужке делает их незаменимыми в тех случаях, когда снятие швов не планируется.

Иглодержатели. Для точного проведения иглы сквозь ткань необходимо прочно удерживать ее иглодержателем. Разнообразие

глазных игл по размеру, кривизне и толщине заставляет пользоваться целым набором этих инструментов. Отечественная промышленность выпускает глазные иглодержатели в достаточном ассортименте. B принципе, менее выгодны те иглодержатели, которые имеют короткие рукоятки при относительно длинных рабочих концах (рис. 56, а). Такие слабые инструменты удобны для прошивания лишь мягких тканей. Иглодержатели для роговичных и склеральных игл изготовляются с большим соотношением длин рукояток и рабочих концов (рис. 56,r). Для того, чтобы медицинская сестра могла передавать хирургу иглодержатель с уже зажатой между его концами иглой без опасения ее потерять, а также для более уверенных манипуляций на глазу многие иглодержатели снабжаются замками (рис. 56,6,r). Независимо от конструкции замка для высвобождения иглы из захвата всегда требуется определенное усилие. При жесткой пружине оно невольно передается и на концы иглодержателя, что может привести к прорыву иглы сквозь край раны и иным нежелательным последствиям. Кроме тсго, неожиданный щелчок открывающегося замка инструмента иногда пугает больного, который может непроизвольно сжать веки и осложнить ход операции. Поэтому при выполнении главных манипуляций микрохирургических вмешательств широко используются б e з з а м к о в ы e иглодержатели, которые работают бесшумно и очень легко освобождают иглу из захвата (см. рис. 56, в).

Bce глазные иглодержатели имеют эластичные или подпружиненные рукоятки, которые в свободном состоянии разводят рабочие концы инструмента.

Надежность захвата иглы зависит и от структуры смыкающихся поверхностей губок инструмента. Обычно они покрываются ромбическими насечками, напоминающими поверхность напильника. Губки у иглодержателей, предназначенных для микроигл (и попутно для завязывания узлов из тончайших нитей) имеют нередко гладкую поверхность. Это несколько снижает прочность фиксации иглы, которая при вколе в плотные ткани иногда скользит между концами иглодержателя и поворачивается. Ho если игла остра, а рабочие концы иглодержателя коротки, то удерживающая сила инструмента с такими губками вполне соответствует потребностям микрохирургии. Круто изогнутая игла, излишне плотно зажатая в иглодержатель с плоскими губками, часто разгибается или даже переламывается (рис. 57). Чтобы иглодержатель мог прочно

Рис. 57. Схема захвата круто- изогнутой иглы губками иглодержателя различного профиля (объяснение в тексте)

фиксировать иглы различной кривизны, не разгибая и не ломая их, на внутренней поверхности нижней губки наносится продольная канавка.

Она соответствует выпуклой стороне иглы, но только на вколе, так как после выкола для перехвата иглы иглодержатель поворачивают на 180° вокруг оси. Поэтому более надежен инструмент, обе губки которого снабжены канавкой (рис. 57, б).

Чем ближе к шарниру иглодержателя захватывается игла, тем прочнее она фиксируется инструментом при равном усилии пальцев. Казалось бы, это удобно. Ho захваченной таким образом иглой труднее манипулировать, особенно при выколе. Поэтому захватывать иглу в соответствующий ей иглодержатель нужно возможно ближе к его рабочему концу (примерно в 1 мм от края) независимо от типа инструмента.

Иногда встречается тенденция при любых манипуляциях использовать микрохирургические иглодержатели (даже при относительно грубых иглах). Это неверно, как неверно и обратное положение, когда хирург, располагая только грубыми иглодержателями, старается с их помощью работать с микрохирургическими иглами. Первая ошибка приводит к тому, что избыточный диаметр иглы в течение короткого времени расклинивает губки микроиглодержателя, сглаживает накатку у его концов (если она имеется) и вскоре делает инструмент непригодным к работе с микроигламл и к завязыванию швов. Ошибка второго рода вызывает разгибание или поломку игл.

Исходя из опыта работы, можем рекомендовать пользоваться таким сочетанием игл и иглодержателей:

[1] Для игл большего диаметра необходимо использовать иглодержатель Кальта или пальцевой иглодержатель (по Галезовскому).

Существуют иглодержатели с прямыми и отогнутыми в сторону губками. Как упоминалось раньше, прямые инструменты вообще менее удобны и менее универсальны. При поперечном захвате иглы в иглодержатель с отогнутыми губками можно более правильно ориентировать плоскость иглы по отношению к поверхности прошиваемой ткани, если подход к этому месту по каким-либо причинам затруднен (рис. 58,a). По сравнению с иглодержателем, имеющим прямые губки, которые перекашивают иглу (рис. 58, б), иглодержатель с отогнутыми губками позволяет также разнообразить угол захвата иглы, т. e. тот угол, который создается между линией «вкол — выкол» и рукояткой иглодержателя (рис. 59).

Округлая рукоятка иглодержателя создает у начинающих офтальмологов иллюзию того, что прошивать ткань микроиглой можно одним лишь вращением инструмента в пальцах. Ho при этом движении никакая игла не станет смещаться строго по дуге своей кривизны, а разогнется или сломается. Поэтому микрохирургические глазные иглодержатели следует не только вращать в пальцах, но и передвигать в направлении естественного перемещения иглы в ткани по дуге (пальцами или даже кистью). Вторая возможная ошибка — двигать изогнутую иглу не по дуге, а в прямом направлении. B обоих случаях формируемый шовный канал может быть разорван.

Чем больше рукоятка иглодержателя наклонена к длиннику захваченной иглы (см. рис. 59, а, г), тем большее участие в проведении ее по дуге принимает вся кисть, тем сложнее становится манипуляция: приходится работать, по существу на весу, опираясь о подставку лишь предплечьем или локтем (рис. 60).

Захватывать иглу иглодержателем нужно не очень далеко от ее острия. Если иглу фиксировать вблизи ушка, то затрудняется вкол, и игла легко может разогнуться. Ho для перехвата иглы иглодержателем после выкола из ткани должен показаться достаточный по длине отрезок иглы. Поэтому приходится (в качестве компромисса) брать иглу где-то у середины. Если игла мала, а толщина прошиваемой ткани относительно велика, то передней половины иглы может не хватить, и на поверхности покажется только самый ее кончик. Ни в коем случае нельзя пытаться захватить его иглодержателем, чтобы извлечь иглу из ткани, так как острие микроиглы будет сразу же повреждено. Необходимо перенести иглодержатель назад, ближе к ушку и протолкнуть ее в канале вперед, повторяя это движение до тех пор, пока вышедшая из ткани часть иглы не станет доступной для безопасного захвата иглодержателем. Мы полагаем, что использовать для перехвата иглы микрохирургический пинцет, удерживаемый в левой руке оператора, нельзя, так как это быстро приводит к норче нежных зубцов ценного инструмента. Между прочим, если используется иглодержатель с замком, то нет необходимости всякий раз при перехвате иглы защелкивать замок. Достаточно только сжимать иглу концами инструмента.

Рис. 58. Проведение иглы сквозь ткань при помощи иглодержателя с изогнутыми (а) и прямыми (б) губками

Рис. 59. Варианты захвата иглы изогнутым иглодержателем (объяснение в тексте)

Правильный перехват иглы для его извлечения из шовного канала требует значительного изменения позиции иглодержателя (рис. 61).

При проведении швов в различных направлениях удерживать иглодержатель приходится по-разному. Традиционное для офтальмологов и пропагандируемое сейчас в общей микрохирургии положение инструмента в пальцах по типу писчего пера не является оптимальным и единственным. Необходимо хорошо изучить возможные варианты удерживания микроиглодержателя (рис. 62) и практически отработать наиболее экономные приемы смены его положения при перехватывании иглы.

B глазной микрохирургии иглодержатель используется и для завязывания лигатур. Захватить конец нити иглодержателем проще, если ассистент поднимает нить остроконечным пинцетом. Од-

Рис. 60. Техника проведения иглы в глубине операционной раны (объяснение в тексте)

Рис. 61. Схема перохвата иглы на выколе иглодержателем (объяснение в тексте)

нако нетрудно взять нить, лежащую на роговице, конъюнктиве или на хорошо очищенной склере, и иглодержателем, если концы его губок хорошо соприкасаются (рис. 63,a). Если же концы губок сработались, то при их смыкании остается зазор (рис. 63, в), и тогда инструмент не захватит нить с влажной поверхности ткани. B этом случае иглодержатель надо расположить не перпендикулярно, а почти вдоль поверхности глазного яблока, так, чтобы нижняя губка, вдавливаясь в роговицу или склеру, смогла пройти под лежащим на поверхности волокном достаточно далеко — до участка, где захват нити окажется прочным (рис. 63, г), а затем уже зафиксировать его в инструменте.

Для того чтобы завязать узел после извлечения иглы из шовного канала, необходимо перехватить нить вблизи ушка большим и указательным пальцами левой руки, освободить иглу из иглодержателя и подтянуть нить настолько, чтобы задний ее конец укоротился до 5 мм. Брать саму иглу не рекомендуется во избежание обрыва тонкой нити у ушка.

Захваченная пальцами нить навивается один, два или три раза (в зависимости от планируемого числа перехлестов) на приподнятые сомкнутые губки иглодержателя, который по-прежнему находится в правой руке. При работе под микроскопом узкое операционное поле не позволяет зрительно следить за правильностью выполнения этой процедуры, поэтому поступают так. Конец иглодержателя подносят вплотную к пальцам левой руки, и навивающие движения осуществляются под контролем тактильного ощущения этой руки. После навивки нити иглодержатель разворачивают концом вниз, продвигают к ране и его губками захватывают второй (короткий) конец нити (рис. 64, а). Затем левую руку с длинной нитью переводят на противоположную сторону операционной раны, а рукоятку иглодержателя опускают, и его конец ориентируют во встречном направлении (рис. 64,6). После этого тягой левой руки уже под контролем зрения спускают навитые петли с конца инструмента. Таким путем узел затягивается уже при обычном положении правой руки с иглодерягателем. Если при этом встретятся затруднения, то необходимо прежде всего проверить, насколько точно выдержана требуемая ориентация иглодержателя (осыо по направлению тяги левой руки). Другой причиной плохого соскальзывания петель с конца иглодержателя является их высыхание. B этом случае ассистент должен смочить нить или сдвинуть ее ватной «сигаретой». Наконец, при неплотно сомкнутых браншах инструмента нити могут ущемиться в пазах его замка. Если это произошло, то всю процедуру навивки нити на игло- дерясатель придется повторить сначала. Впрочем, чтобы иглодержатель случайно не задерживал нить, его можно переделать (см. гл. 5).

При затягивании первого этажа, независимо от того, сколько в нем перехлестов и в каком направлении шла навивка, нужно так расположить концы нитей, чтобы они поменялись местами относительно исходного состояния. Скажем, если игла проводилась хирургом, сидящим в изголовье больного, на себя, то левая рука с длинным концом нити и иглой перемещается к щеке больного, а короткий конец, захваченный иглодеряштелем, подтягивается правой рукой в направлении брови. При прошивании ткани от себя положение рук, естественно, меняется, но нужно следить 39 том, чтобы нити в области узла не перекручивались. При проведении швов в поперечных и косых направлениях тяга за нить осу ществляется также вдоль шовного канала с аналогичной сменой положения ее концов. Так следует поступать при завязывании не только первого, но и всех последующих этажей узла.

Чтобы не оставлять избыточного заднего конца нити, затягивать первый этаж узла надо только левой рукой; в этот момент правой рукой не только не следует подтягивать свой конец нити, но, наоборот, нужно как бы «подавать» его иглодержателем по направлению к месту вкола. При затягивании второго и третьего этажей узла это условие можно не соблюдать, так как длина конца нити уже измениться не может. Если первый этаж узла уже образован, но не затянут, укоротить избыточный конец лигатуры можно введя в петлю губки сомкнутого иглодержателя, а затем осторожно подтягивая длинный конец нити с иглой. По гладкой поверхности губок инструмента шелк даже в петле легко скользит и конец шва укорачивается до нужных размеров (рис. 65).

Казалось бы, эту манипуляцию целесообразно производить лишь в условиях известной дефицитности микрохирургического шовного материала, когда на каждый узловой шов приходится

Рис. 62. Некоторые из возможных положений иглодержателя в пальцах

тратить не более 5—7 мм нити. Однако это вызвано еще и следующими обстоятельствами. Избыточный задний конец шва при работе под микроскопом может выйти за край операционного поля, видимого в прибор, или же просто оказаться не в фокусе (особенно если используется относительно большое увеличение). Тогда конец нити бывает трудно захватить концами иглодержателя. Кроме того, длинный конец мягкой шелковой нити под действием силы тяжести почти всегда опускается на роговицу или на конъюнктиву, что делает захват нити инструментом, как уже упоминалось, менее удобным.

При пользовании атравматической пглой, которая снабжена нитью длиной 30 см, левой рукой приходится перехватывать ее уже не у иглы, а примерно в 10—12 см от заднего конца нити (игла опускается на стерильную маску, покрывающую лицо больного). Если, однако, игла снабжена нейлоном № Oio1 который паль-

Рис. 63. Захватывание нити иглодержателем с увлажненной поверхности ткани (объяснение в тексте)

цами удерживать почти невозможно, для захвата используют шовный пинцет. При этом захватить нить можно достаточно близко от раны, что позволит осуществить всю описанную выше процедуру завязывания шва под контролем зрения через микроскоп (рис. 66). Так же поступают, если в момент затягивания первого этажа шва нить обрывается вблизи раны и закончить формирование узла обычным способом уже невозможно.

B принципе, для такого чисто инструментального завязывания шва можно воспользоваться и двумя микрохирургическими иглодержателями, и двумя тонкими «шовными» пинцетами. Нужно лишь следить за тем, чтобы нейлоновая нить на участке между иглой и прошитыми краями раны захватывалась таким инструментом, рабочие концы которого имеют гладкую внутреннюю поверхность (без насечек и зубцов), а края бранш, через которые будет перегибаться нить при ее завязывании, достаточно сглаженными. Нужно также помнить о том, что иглодержатель, даже самый миниатюрный, в отличие от пинцета, намного усиливает давление пальцев на захваченную нить, и на том отрезке лигатуры, который после отсечения остается связанным с иглой и будет использоваться при последующих манипуляциях, иглодержатель

Рис. 64. Техника завязывания узлов с помощью иглодержателя (объяснение в тексте)

Рис. 65. Протягивание нити через ослабленную петлю узла (объяснение в тексте)

Рис. 66. Последовательные этапы завязывания микрохирургического шва с помощыо пинцетов (по Troutman, видоизменено)

Рис. 67. Техника завязывания предварительно наложенного шва (объяснение в тексте)

нужно применять с особой осторожностью, чтобы не расплющить синтетическое моноволокно.

При завязывании предварительно наложенных швов, оба конца которых имеют достаточную длину, иглодержатель используют по-другому. При этом также имеет важное значение смена направлений переброса концов лигатуры друг через друга. Сначала на указательный палец левой руки укладывают первым задний конец и покрывают его передним концом нити, который захватывают инструментом через образованную петлю (рис. 67,a). Первичный узел завязывают. Затем на том же пальце концы нити укладывают наоборот (передний конец накрывают задним — рис. 67, б) и узел затягивают.

Вместо показанного на рис. 67 иглодержателя для завязывания узлов можно применять пинцеты для швов.