Манипуляции на покровных тканях глазного яблока

Bce внутриглазные вмешательства могут быть осуществлены лишь после вскрытия фиброзной капсулы глаза. Если оно производится в зоне склеры, то предварительно необходимо рассечь конъюнктиву и тенонову капсулу, отделить их от эписклеры, а иногда прибегнуть и к временной перерезке мышц.

Вне зависимости от конечной цели процедуры первоначальным этапом ее всегда является захват неповрежденной конъюнктивы (изолирований лнбо вместе с подслизистым слоем). Это возможно осуществить любым хирургическим, лучше изогнутым, пинцетом. Если вместе с конъюнктивой необходимо захватить и тенонову капсулу, то концы пинцета следует прижимать к поверхности глазного яблока более плотно и раскрывать их пошире — на 5 — 6 мм, а не на 2—3 мм, как при захвате собственной слизистой оболочки.

При захвате эписклеры сквозь покрывающие ее ткани, например для наложения глазного кольца или проведения трансконъюнктивальных швов-держалок, следует также использовать хирургические пинцеты, но уже с остроскогаенными и достаточно длип- ными зубцамп, которыми предстоит проколоть конъюнктиву с теноновой сумкой и войти в плотную ткань склеры. Чем дальше от лимба осуществляется такой захват, тем более длинными должны быть зубцы пинцета, так как мощность подконъюнктивального пласта тканей в этом направлении нарастает.

Введение раствора новокаина под конъюнктиву делает практически невозможным подобный «трансконъюнктивальный» захват склеры. Поэтому приходится ограничиваться капельной и ретробульбарной анестезией или же выжидать достаточно долго, пока введенный новокаин не резорбируется полностью.

Разрез покровных тканей для доступа к слере осуществляется обычными, а лучше пружинными ножницами. Их бранши должны быть относительно узкими, а концы обязательно закругленными.

Рис. 76. Зависимость формы раны от положения инструментов (объяснение в тексте)

Рис. 77. Техника отсепаровки покровных тканей ножницами

Если разрез должен получиться прямолинейным, то складку формируют при помощи двух пинцетов, которые удерживают хирург и ассистент. Наметив место разреза, хирург пинцетом, взятым в левую руку, захватывает конъюнктиву несколько «лимбальнее». Ассистент накладывает пинцет в 4—6 мм кзади от линии разреза. Ножницы должны быть ориентированы строго перпендикулярно к сформированной складке (рис. 76, б),а концы их прижаты к поверхности глаза с большей или меньшей силой, в зависимости от планируемой глубины разреза.

Если при первом смыкании бранш ножниц обнажить поверхность склеры сразу не удалось, то оба пинцета поочередно переносят на нерассечен- ный пласт субконъюнктивальной ткани и теноновой капсулы. Вначале это делает ассистент, а потом — хирург, ибо его инструмент удерживает глазное яблоко в нужном положении. Это условие следует соблюдать тем тщательнее, чем дальше от лимба производится разрез, поскольку глазное яблоко стремится к своему обычному, прямому положению в глазнице, а зона разреза — к выходу из поля зрения микроскопа.

Первоначальный разрез удлиняют в нужную сторону теми же ножницами: плоскость их ориентируют перпендикулярно поверхности глазного яблока, а нижняя бранша, если ее конец закруглен, беспрепятственно продвигается под конъюнктивой по склере в нужном направлении.

приподнимают края первичного разреза. Если направление разреза не совпадает с формой бранш ножниц, желательно сначала от- сепаровать конъюнктиву от подслизистого слоя (или тенонову капсулу от эписклеры). Иначе разворот ножниц в нужном направлении делается затруднительным.

Щадящая отсепаровка покровных тканей на разных уровнях осуществляется поэтапно, тупоконечными ножницами, как это показано на рис. 77.

Место и направление разреза для обнажения склеры зависят не только от вида операции, но и от своеобразия хирургической анатомии переднего отдела глаза. Так, с учетом несимметричности прикрепления теноновой капсулы к склере, плотности соединения ее с фиброзной капсулой и конъюнктивой в разных местах разрез конъюнктивы с подслизистым слоем для обширного обнажения склеры кзади целесообразно начинать в промежуточных меридианах (1 ч 30 мин, 4 ч 30 мин, 7 ч 30 мин, 10 ч 30 мин), на расстоянии 7—10 мм от лимба. Для доступа к лимбу из-под массивного конъюнктивального лоскута предпочтения заслуживают вертикальные меридианы (6 ч, 12 ч). Между местами прикрепления верхней и нижней прямых мышц и лимбом подслизистый слой хорошо выражен и легко отделяется от склеры почти так же, как тенонова капсула в экваториальной зоне глазного яблока. Что касается горизонтальных меридианов (3 ч и 9 ч), то здесь вблизи лимба подслизистый слой выражен слабо, а конъюнктива довольно плотно сращена со склерой. Поэтому сформировать полноценный покровный лоскут обычно не удается.

Наконец, тонкий, чисто конъюнктивальный лоскут над лнмбом требует для своего выкраивания лишь поверхностного разреза (не далее 3—4 мм от линии прикрепления слизистой оболочки к роговице) и нежных отслаивающих манипуляций тонкими тупоконечными ножницами. Такой поверхностный лоскут можно выкроить и в других участках глазного яблока, но там лучше предварительно производить «гидравлическую» отсепаровку конъюнктивы путем инъекции раствора новокаина миниатюрной иглой через косой и неглубокий вкол.

Для обнажения склеры на значительном удалении от лимба (8 мм и более) предпочтения заслуживают радиальные разрезы конъюнктивы, менее травматичные для ее сосудов и нервов.

B процессе отсепаровки конъюнктивальный лоскут следует фиксировать неостроконечным пинцетом с плоскими или накатанными браншами либо пинцетом типа Хоскина. Первый предпочтительнее там, где лоскут тонок и захватывается инструментом с обеих сторон. Если в состав лоскута входит и подслизистая ткань, надежнее пользоваться пинцетом Хоскина с фиксацией вывернутого лоскута за внутренние соединительнотканные слои.

Если выкроенный лоскут велик и обнажить нужно обширный участок склеры, используют сразу два пинцета, один из которых удерживает ассистент. Необходимо иметь в виду, что и многочисленные выступы накатки анатомического пинцета, и захваты пинцета Хоскина имеют тенденцию «слипаться» с подслизистой тканыо. Поэтому снимать их с лоскута уже после вскрытия глаза нужно с осторожностью.

Конъюнктивальный лоскут для подхода к лимбу можно выкраивать основанием к роговице или к своду — после отсечения слизистой оболочки от места прикрепления к роговице. Последнее выполняется либо тонкими тупоконечными ножницами через предварительный надрез конъюнктивы (рис. 78,a), либо с помощью кусочка бритвенного лезвия (рис. 78, б).

Для обеспечения подхода к нужному участку склеры иногда необходимо отодвинуть или временно пересечь одну из наружных мышц глаза. Сместить сухожилие мышцы в сторону или приподнять ее достаточно высоко над поверхностью склеры можно с помощью нити-держалки, проведенной под предварительно выделенным телом мышцы. Сначала надрезают или насильственно перфорируют сомкнутыми ножницами тенонову капсулу вблизи места прикрепления ее к склере по обе стороны от мышцы. Затем образованные отверстия тупым путем расширяют кзади. Для этого можно воспользоваться двумя мышечными крючками. Один из них подводят под сухожилие и глазное яблоко отворачивают в противоположную сторону, второй крючок вводят в те же отверстия, но продвигают кзади.

При глубоком расположении глаза в орбите удобнее провести под мышцей ушком вперед большую крутоизогнутую иглу с непружинящим отверстием, которая заряжена нитыо. Затем нить перехватывают вблизи ушка остроконечным пинцетом, иглу извлекают обратно, а нить остается под мышцей.

B отдельных случаях требуется обнажить склеру непосредственно под сухожилием прямой мышцы. Для этого C помощью шпателя мышцу расслаивают вдоль ее волокон на два пучка, после чего каждый из них отдельными нитями-держалками разводят в противоположных направлениях.

Временная тенотомия выполняется тупоконечными прочными ножницами после наложения на оба края сухожилия разноцветных предварительных швов. Если использовать для них плетеную или крученую нить порядка № O2 (лавсан, капрон), то иглу следует проводить с каждой стороны в направлении из-под мышцы наружу. B противном случае нить будет втягивать в шовный канал ткань теноновой сумки. Каждую нить проводят через соответствующую треть сухожилия мышцы в 1,5—2 мм от склеры, затягивают надежным двухэтажным узлом, и концы ее прижимают к маске влажными шариками или захватывают «микрозажимами».

Перед отсечением сухожилия между швами и склерой желательно захватить его узким зажимом (типа «москит»), которым пережимают мышечные сосуды.

После выполнения основных этапов операции временно пересеченную мышцу подшивают к месту ее прикрепления при помощи предварительно наложенных швов. Для восстановления нормальной ширины сухожилия по одной нити от каждого фиксирующего шва следует провести через эписклеру у самых краев культи. Игла должна быть острой, с плоским телом и пружинящим ушком. Перед вколом необходимо развить обычно скручивающиеся концы ннтей, иначе при завязывании узла на эписклере не удается подтянуть сухожилие мышцы вплотную к поверхности глазного яблока.

Опыт показывает, что тенденция ран конъюнктивы к зиянию, прорезывание конъюнктивальных швов, а также сращение истонченной слизистой оболочки с эписклерой связаны прежде всего с широкими диастазами субэпителиальных слоев ткани. Поэтому, заканчивая вмешательство на склере, необходимо тщательно закрыть разрезы в теноновой капсуле и в подэпителиальном слое конъюнктивы, для чего используются одиночные (узловые) швы из тонких рассасывающихся биоматериалов или шелка от № Об до № Os. C лимбальной стороны разреза ретракция подслизистого слоя бывает незначительной, и проведение швов через каждые 3—4 мм не составляет трудностей (рис. 79, а). Чтобы одновременно не прошивался и край разреза в собственно конъюнктиве, ассистент отворачивает его анатомическим пинцетом, а хирург захватывает пинцетом Хоскина только внутреннюю поверхность от- сепарованного подслизистого слоя, собирает его в складку и прошивает. Аналогично прошивается и задняя губа разреза в теноновой капсуле, если он расположен недалеко от лимба. Иное дело, если разрез выполнен вблизи свода конъюнктивы, где задний край рассеченной капсулы вследствие ретракции смещается далеко кзади. Если процедуру выполнять так, как это рекомендовалось выше, то в шов окажется захваченной только ткань подслизистого слоя, а не сумка глазного яблока (рис. 79, б). Поэтому до того, как провести шов, необходимо при помощи двух хирургических пинцетов со скошенными зубцами перехватывать шаг за шагом ткань подслизистого слоя, пока не окажется захваченным край разрезан-

79

Рис. 78. Основные приемы отделения КОНЪЮНКТИВЫ OT лимба ножницами (а) и кусочком лезвия (б) (объяснение в тексте)

Рис. 79. Техника прошп- вания теноновой капсулы (объяснение в тексте)

Рис. 80. Техника наложения непрерывного микрохирургического шва на конъюнктиву (объяснение в тексте)

ной теноновой капсулы (рис. 79,в). Последняя с внутренней стороны имеет вид бессосудистой однотонно-белесоватой пленки, и при ее подтягивании ощущается заметно возросшее, хотя и эластичное, сопротивление.

Если передний край рассеченной теноновой капсулы выражен слабо, то плотную ткань ее заднего края лучше подшивать не к рыхлому подслизистому слою, а непосредственно к эписклере — в 4—6 мм от лимба. Если в теноновой капсуле имеется трудно стягиваемый диастаз или она на каком-то участке просто разрушена, то для профилактики образования конъюнктиво-склеральных сращений целесообразно использовать консервированную твердую мозговую оболочку, которую укладывают на эписклеру блестящей поверхностью наружу и фиксируют к ней несколькими узловыми микрошвами.

B зависиости от длины разреза конъюнктивы и степени натяжения покровных тканей его можно закрывать узловыми или непрерывными швами (шелк № Об — Os). Если речь идет не о детях, то предпочтения заслуживает съемный непрерывный шов, который фиксируют узелками лишь на концах. Такой шов хорошо выдерживает умеренное натяжение ткани и легко удаляется. Лучше использовать слабоизогнутую иглу, захватывая ее иглодержателем у самого ушка (рис. 80, а). Ориентируя иглу вдоль разреза, можно за один прием провести шов на протяжении, примерно соответствующем длине используемой иглы, без перехвата ее иглодержателем, путем последовательного нанизывания краев конъюнктивы на иглу пинцетом, затем нить подтягивают (рис. 80, б) и фиксируют узелком (см. ниже).

Возможен и другой, более привычный, вариант соединения конъюнктивы непрерывным швом, когда после каждого вкола и выкола иглу перехватывают иглодержателем. Этот прием занимает больше времени, но он пригоден при использованнии не только микрохирургического, но и крученого шовного материала, поскольку такая нить при одномоментном протягивании через несколько вколов увлекает за собой много ткани подслизистого слоя и часто застревает. Этот вариант требует более изогнутой иглы, длинник которой ориентируется уже не вдоль, а под углом к ране. Пользуясь пинцетом (1) (рис. 81, а) и иглодержателем (2), лучше беззамковым, проводят иглу так, чтобы всякий раз она снова оказывалась в положении, пригодном для вкола в ткань (см. рис. 81, а, в). Это позволяет выполнять несколько стежков подряд, исключая необходимость брать иглу пальцами и перехватывать ее иглодержателем. После каждого выкола иглы нить, идущую от раны, необходимо с достаточным усилием натягивать, чтобы ассистент мог перехватить ее пинцетом для швов (3) где-то у середины и несколько подтянуть кверху. Тогда при следующем вколе иглы нить не будет путаться у раны и образовывать петли, нарушающие правильность проведения шва. Ассистент может также поддерживать нить на весу сомкнутыми браншами пинцета, лучше изогнутого. По мере подтягивания каждого нового стежка инструмент опускают к ране (см. рис. 81, в). Нить при этом легко скользит по пинцету, пока не будет спущена с него на ткань, сохраняя все время нужную степень патяжения.

Более прочно фиксирует края конъюнктивального разреза «об- метный» шов, в котором каждый стежок производится C выколом иглы в петлю нити, уложенной на ткань вокруг места выкола (рис. 82).

После первого вкола и выкола непрерывный шов должен быть завязап двух- или трехэтажным узлом, в зависимости от материала нити. Второй, заключительный, узел завершает шов и накладывается следующим образом. Последний стежок производится уже в

Рис. 81. Схема взаимодействия инструментов при наложении простого непрерывного шва (объяснение в тексте)

пределах нерассеченной конъюнктивы. Иглу выкалывают лишь наполовину. Петли шва последовательно подтягивают при помощи остроконечного пинцета для нитей, а последнюю петлю, кроме того, один или два раза навивают на торчащий конец иглы, кзади от ее режущих кромок (рис. 83). Затем конец иглы перехватывают иглодержателем и выводят из ткани; пить натягивают, и узел при этом завязывается. Концы нити обрезают ножницами с таким расчетом, чтобы остатки нити не достигали лимба. Непрерывный шов снимают после надсечения обоих фиксирующих узелков.

Рис. 82. Схема проведения непрерывного шва повышенной надежности (объяснение в тексте)