Диагностика проникающих ранений глазного яблока

Прежде всего необходимо определить тяжесть повреждения глаза. Решение этой задачи включает следующий алгоритм действий:

Д диагностика состояния зрительных функций травмированного глаза;

A установление наличия проникающей раны роговицы или склеры, ее локализации, протяженности и состояния;

Д диагностика сквозного (двойного прободного) ранения глазного яблока;

Д определение наличия внутриглазного инородного тела, его размеров, локализации и природы;

Д диагностика состояния внутренних оболочек и сред глаза, характер и тяжесть их повреждения;

Д диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);

Д диагностика повреждений орбиты и сопутствующих повреждений костей черепа.

Определение остроты зрения является первейшей задачей, определяющей часто тяжесть травмы и необходимость проведения полного алгоритма исследований. Исходя из объективной оценки тяжести повреждения, составляется прогноз результата лечения травмированного глаза, зависящий также от оснащенности конкретного офтальмологического учреждения необходимыми средствами (аппаратура, инструментарий, медикаменты).

Диагностика проникающей раны оболочек глазного яблока.

Наличие проникающей раны определяет факт данного вида повреждения глаза. Рану роговицы и роговично-склеральную рану выявляют при визуальном осмотре и биомикроскопии. При определении раны склеры используют те же приемы, однако при локализации раны за пределами доступной осмотру части склеры необходимо использовать вспомогательные методы. Снижение зрительных функций, гипотония глазного яблока позволяют заподозрить наличие склерального ранения. Определяемое рентгенологически внутриглазное инородное тело свидетельствует об осколочном склеральном ранении. Использование офтальмоскопии в ряде случаев позволяет выявить раны заднего отрезка склеры.

Однако диагностика проникающих ран заднего отрезка склеры, особенно сквозных ранений глазного яблока, довольно затруднительна.

Для исключения разрывов заднего полюса глаза при нарушении прозрачности оптических сред (гифема, гемофтальм, повреждения хрусталика) в 17 случаях мы использовали метод КТ-диагностики. Выявлено, что в большинстве случаев (12 глаз из 17) в заднем полюсе выявляется утолщение оболочек глаза, а в 6 случаях выход вещества, вводимого в полость глаза, в ретробульбарное пространство. КТ-диагностика обнаружила в 14 случаях деформацию контура глазного яблока в заднем отрезке, в 2 случаях — видимый на снимках разрыв заднего полюса глаза, в 3 случаях — пузырьки воздуха в полости стекловидного тела при качественной обработке ран роговицы и переднего отдела склеры.

Это иллюстрируют следующие клинические примеры.

Больной K Диагноз: правый глаз — проникающее обработанное ранение конъюнктивы и склеры, гифема, гемофтальм, афакия, перелом костей орбиты.

Эхография: правый глаз — грубые помутнения, пленчатые тяжи в стекловидном теле, преимущественно в заднем отделе, отслойка сетчатки в нижневнутреннем квадранте.

КТ: костно-травматических изменений стенок орбиты не определяется. Правый глаз уменьшен в размерах. ПЗО правого глаза 21,4 мм, контур заднего полюса и внутренние половины деформированы, толщина оболочек неоднородная, что свидетельствует об их повреждении (вероятнее всего, повреждение оболочек нижневнутреннего квадранта заднего полюса глаза). Плотность стекловидного тела правого глаза неравномерно повышена до +75 ед. — гемофтальм. Орбитальная клетчатка нормальной плотности. B левой верхнечелюстной пазухе содержимое неоднородной плотности +15 ед. Другие околоносовые пазухи удовлетворительно пневматизированы.

Больной С. Диагноз: левый глаз — обработанное проникающее ранение роговицы, субтотальная гифема.

Эхография: левый глаз — грубые помутнения в стекловидном теле, ограниченная тракция.

КТ: ii области заднего полюса наружной половины левого глаза (кнаружи от зрительного нерва) определяется локальное утолщение оболочек до 4 мм с «выбуханием» наружного контура, с нечеткими очертаниями. Значительно повышена плотность стекловидного тела, на этом уровне до 50 ед. — гемофтальм. ПЗО левого глаза 23,9 мм, правого глаза — 24,9 мм. Хрусталик левого глаза визуализируется фрагментарно, маленькие пузырьки воздуха в передней и задней камерах. Теней инородных тел в левом глазу не определяется. Костнотравматических изменений стенок орбиты также не определяется. Орбитальная клетчатка нормальной плотности. Околоносовые пазухи удовлетворительно пневматизированы.

Нами предложено использовать с диагностической целью способ, основанный на введении вископротектора в полость стекловидного тела. При выраженной гипотонии глазного яблока и неэффективности консервативного лечения в течение 7—10 дней, отсутствии цилиохориоидальной отслойки при ультразвуковом исследовании, атакже отсутствии возможности КТ-диагностики данный способ предложен нами для лечения.

Суть метода заключается в выполнении парацентеза, промывании передней камеры с последующим введением в переднюю камеру и стекловидное тело гиалона в количестве от 1 до 4 мл до достижения легкой гипертензии на операционном столе. Подобная хирургическая методика была предложена нами для профилактики прогрессирования субатрофии глазного яблока.

Анализ дальнейшего наблюдения этих больных показал, что, несмотря на введение гиалона до высокого ВГД, через 1—2 дня ВГД начинает падать, иногда до гипотонии, которая наблюдалась до операции. Это заставило нас предположить, что, несмотря на обработку раны в переднем отрезке глаза, имеется разрыв склеры в заднем полюсе глаза. Выполненная позднее КТ-диагностика подтвердила подобное предположение. Это свидетельствует о возможности применения хирургического метода вископротекторной диагностики склеральной раны заднего полюса глаза.

Для осмотра труднодоступных участков заднего полюса склеры и проведения там хирургической обработки нами создан офтальмологический шпатель с зеркалом на поверхности пластины, отводящей ткани, со стороны изгиба стержня.

Диагностика внутриглазных инородных тел. Диагностика внутриглазных инородных тел достаточно хорошо разработана. B отделе травматологии МНИИГБ им. Гельмгольца используют следующий комплекс последовательных приемов:

• обзорная рентгенография орбиты для исключения внутриглазного инородного тела, а также методики бесскелетной рентгенографии;

• рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу—Балтину;

• ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;

• КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;

• методы электронной локалиции для уточнения природы инородных тел.

Диагностика повреждений внутренних оболочек и сред. Данная диагностика базируется на результатах визуального осмотра, биомикроскопии, офтальмоскопии, а также инструментальных и аппаратных методах исследования.

Состояние передней камеры, радужной оболочки и зрачка, а также хрусталика достаточно информативно определяется с помощью биомикроскопии. Эти методы хорошо разработаны и описаны во второй главе работы.

Для определения изменений в задней камере глаза и цилиарном теле оптимальными являются ультразвуковые методы: A- и В-методы эхографии и методика ультразвуковой биомикроскопии. Особый интерес представляет сравнение информативности этих методов при цилиохориоидальной отслойке (ЦХО).

C целью уточнения топографии отслойки цилиарного тела при подозрении на нее 15 больным были произведены ультразвуковая эхография (В-метод) и ультразвуковая биомикроскопия (выполнялась на базе ГУ «Микрохирургия глаза им. акад. С. H. Федорова»); 6 пациентов были после проникающего ранения и 9 — после тупой травмы глаза. B 5 случаях у больных наблюдалась клиническая картина ЦХО, не подтверждаемая В-сканированием. При проведении УЗ-биомикроскопии обнаруживалась отслойка цилиарного тела высотой до 3 мм, из них в 4 случаях имелись также шварты в переднем отделе стекловидного тела.

Это иллюстрирует следующий пример.

Больной О., 32 года. B июле 2001 г. в автоаварии получил тупую травму левого глаза. Ha следующий день обратился в институт.

При обращении: острота зрения левого глаза pr.l.certa, внутриглазное давление пальпаторно 1-. Глаз раздражен. Эрозия роговицы. Передняя камера средней глубины. Зрачок круглый. B хрусталике начальные помутнения под задней капсулой. B стекловидном теле кровь. Глазное дно не офтальмоскопируется.

При проведении ультразвуковой эхографии (В-сканирование) отслойка сосудистой оболочки не выявлена (рис. 4.1).

По данным ультразвуковой биомикроскопии обнаружена почти круговая отслойка цилиарного тела (рис. 4.2).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о недостаточной информативности стандартных методов эхографии в диагностике ЦХО и необходимости использования при этой патологии для получения более полной инфор-

Рис. 4.1. Эхограмма (В-сканирование) больного 0.: отслойка цилиарного тела не выявлена.

Рис. 4.2. Картина, полученная при ультразвуковой биомикроскопии: отслойка цилиарного тела.

мации новейших ультразвуковых методик — ультразвуковой биомикроскопии.

Состояние стекловидного тела оценивали методом офтальмоскопии и офтальмобиомикроскопии. Можно выявить деструкцию стекловидного тела, единичные плавающие и фиксированные помутнения, шварты в нем, как это было указано в главе 3. Представляет интерес предложенный рядом авторов и использованный в отделе метод оценки объема излившейся в стекловидное тело крови по степени выраженности рефлекса с глазного дна — определение «биомикроскопического индекса гемофтальма». При этом оценка выраженности гемофтальма производится по четырем квадрантам: при взгляде вверх направо, вверх налево, вниз направо, вниз налево. Биомикроско- пический индекс гемофтальма — это сумма баллов по четырем квадрантам.

При проведении исследований рассчитывают средний индекс гемофтальма для различных клинических групп, как это представлено в табл. 4.1 на основании анализа собственного материала.

Основным методом объективной оценки состояния стекловидного тела является ультразвуковая диагностика: A- и B- методы эхографии и метод квантитативной эхографии. Они позволяют определить локализацию, объем и акустическую плотность выявляемых витреальных изменений, прогнозировать возможные исходы и оценить эффективность проводимого лечения.

Это наглядно иллюстрирует следующий пример.

Больной К. Диагноз: OS — обработанное ранение склеры, частичный гемофтальм. При поступлении: острота зрения OD 1,0; острота

Tаблица 4.1. Динамика гемофтальма по биомикроскопическому ин- дексу при лечении различными методами

зрения OS 0,2 н/корр. Объективно: OS — глаз раздражен, шов на конъюнктиве в нижненаружном квадранте, обработанная рана склеры в нижненаружном квадранте. Роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм. Зрачок в центре, хрусталик прозрачный. B стекловидном теле гемофтальм. Биомикроскопический индекс гемофтальма 10. Глазное дно — детали за флером. ВГД 21 мм рт. ст.

По данным эхографии: OS — плавающие и фиксированные помутнения в стекловидном теле, пленчатые образования преимущественно в заднем отделе глазного яблока, акустическая плотность гемофтальма 30 Дб, задняя отслойка стекловидного тела, отслойка сетчатки не определяется (рис. 4.3, а).

Было проведено лечение: парабульбарно растворы дексаметазона, гентамицина, гемаза № 5. Ha З-и сутки после начала лечения определялся выраженный лизис крови в стекловидном теле. Биомикроскопический индекс гемофтальма равен 4. Ha 7-е сутки гемофтальм рассосался, детали глазного дна офтальмоскопировались. Выявлялись преретинальные нежные помутнения стекловидного тела в центральной зоне.

По данным эхографии: OS — единичные плавающие помутнения в стекловидном теле в виде взвеси единичных пленок преимущественно в заднем отделе глазного яблока (рис. 4.3, б), акустическая плотность 12 Дб.

При выписке: острота зрения OD 1,0; острота зрения OS 0,7 н/корр.

Состояние сетчатой и сосудистой оболочек глаза, зрительного нерва при проникающем ранении оценивали по результатам офтальмоскопии. При этом акцентировали видимые изменения. При невозможности применить офтальмоскопию использовали эхографию, с помощью которой можно исключить отслойку сетчатки и сосудистой оболочки, определить толщину оболочек.

Рис. 4.3. Эхограмма стекловидного тела больного К. а — при поступлении; б — после лечения.

Электрофизиологические методы позволяют оценить сохранность различных отделов сетчатки и зрительного нерва.

Диагностика повреждений придаточного аппарата глаза и орбиты. Диагностика повреждений век и мягких тканей орбиты производилась при визуальном осмотре. Наличие раны кожных покровов века (112 глаз, или 19,8 % случаев проникающей травмы глаза) являлось показанием к экстренной хирургической обработке, в ходе которой выполняли ревизию раневого канала, выясняли глубину повреждения, нарушение целости хряща века, проникновение в орбиту. Результаты ревизии определяли тактику хирургической обработки.

Разрывы слезных канальцев (49 глаз, или 8,7 % случаев проникающей травмы глаза) также выявляли при визуальном осмотре. Дополнительную информацию давала ревизия канальцев на операционном столе с использованием специальных зондов. При этом использовали промывание окрашенными растворами (метиленовым синим, флюоресцеином, фура- цилином). Рентгеноконтрастные методики в остром периоде травмы не показаны.

Для исключения повреждения орбиты производили обзорную рентгенографию, с помощью которой выявлены повреждения костных тканей у 53 больных (9,4 % больных с проникающей травмой глаза). Это были пациенты с взрывной и пулевой травмами. Для уточнения характера повреждения, топографических особенностей переломов орбиты и определения показаний к костно-пластическим операциям необходимы специальные методы. Наиболее информативна КТ-диагности- ка в различных проекциях.

4.2.