Кампиметрия.

Как было показано, применение малоконтрастных движущихся раздражителей позволяет вносить важные уточнения в результаты обычной периметрии. Однако методика квантитативной периметрии касается в сущности все того же определения границ поля зрения, правда не самых периферических.

Как видно из рисунка, именно на участке до 20—25° от центра (1) сохраняется относительная близость хода дуги (2) и плоскости (3). Вне этого предела разрыв между ними стреми-

тельно возрастает, и для поддержания стабильных условий исследования глаза (4) тест-объект, движущийся по плоскости, а не по дуге, должен был бы иметь не только плавно увеличивающийся размер, но и в несколько раз возрастающую яркость (для компенсации ее снижения пропорционально квадрату увеличивающегося расстояния). Таким образом, в пределах зоны заднего полюса глаза, включающей макулу, диск зрительного нерва и основные стволы ретинальных сосудов, «периметрия на плоскости», то есть кампиметрия не только возможна, но даже предпочтительна, особенно при отсутствии шарового периметра с его сверхмалыми тест-объектами.

Рис.

Особо ценные результаты дает кампиметрическое исследование при патологии в области желтого пятна и при глаукоме.

Существует много типов кампиметров, способов предъявления тест-объектов и методик регистрации результатов. Не имея возможности дать здесь сравнительную оценку всех этих приемов, мы ограничимся описанием лишь той методики[3], которая представляется удобной при достаточной точности.

Кампиметрическая доска серийно не выпускается, она изготавливается из деревянного щита размером 2X1 м (рис. 40). Если расположить фиксационную метку в центре доски, это обеспечит возможность исследования поля зрения по крайней мере до 35° от центра (при удалении больного на 1 м от доски). Щит должен быть туго обтянут черной материей, лучше — шерстяной, которая не дает бликов при любых углах освещения. Ни в коем случае ни доску, ни стену, на которой она подвешивается, нельзя окрашивать черной краской, поскольку любая краска содержит кристаллики сажи, отражающие свет, что мешает исследованию. В центре доски наклеивается сантиметровый кружок белой бумаги — метка для фиксации взора больного (1). При подвеске доски эта метка должна располагаться на уровне глаз сидящего человека (около 130 см). Небольшие неточности в установке у кампиметра по вертикали заметного влияния на результаты не оказывают, поэтому на таком кампиметре можно будет исследовать пациентов различного возраста.

У обеих боковых сторон дроски помещаются пантографы (2, 3) и рамки для фиксации регистрационных бланков (4, 5). Рейки пантографов изготовляются по размерам, указанным на схеме (в миллиметрах), из фанеры, дерева, металла и нетуго скрепляются заклепками. Пластинку (6), на которой снизу имеется острие накалывателя (7), лучше сделать прозрачной (из орг-

Рис. 40. Схема устройства кампиметра (1 —11 объясняются в тексте).

стекла). Разогретый гвоздик без шляпки можно вплавить в оргстекло, заточив предварительно его острие.

Фиксационные рамочки для бланков можно изготовить наподобие тех, что имеются в проекционных периметрах (размером 150x150 мм). Прижатие бумаги к резиновому ложу должно быть плотным. В простейшем варианте в нужных местах на доску наклеивают квадраты тонкой резины, а бланк прикалывают поверх нес к доске несколькими кнопками. Поскольку особой точности в установке головы больного не требуется, подойдет подбородник от любого офтальмологического прибора, укрепленный на приборном столике, который облегчит установку по высоте.

Один глаз больного завязывается как при периметрии. Такой способ выключения неисследуемого глаза годится, если в больном глазу сохранено центральное зрение. Но кампиметрия особенно полезна именно при централь-

ных дефектах, поэтому весьма целесообразно дополнить кампиметр монокулярным воронкообразным ограничителем поля зрения (по Пржибьгльской — Никитину, рис. 41). Воронка (1) длиной 10 см с трехсантиметровым раструбом и концевым отверстием диаметром около 1,0 мм прикрепляется к лобному упору лицевого установа (2) при помощи гибкого или подвижного сочленения (3). Через такую воронку, прижатую раструбом к орбите на стороне здорового глаза в правильном положении, испытуемый видит лишь фиксационную метку кампиметра с небольшим участком поверхности экрана. Остальная его часть и указка с тест-объектом наблюдаются монокулярно и только больным глазом, содружественная неподвижность которого обеспечивает возможность регистрации границ центральной скотомы.

Техника самого кампиметрического исследования несложна. Остановимся на основных ее деталях.

Больного с завязанным глазом усаживают за подбородник с учетом роста, чтобы его поза во время довольно длительного

Рис. 41. Приспособление для кампиметрического исследования центральных скотом (1—3 объясняются в тексте).

исследования была не напряженной (либо стул, либо приборный столик должны иметь механизм подъема — спуска). Расстояние между исследуемым глазом и центром доски должно соответствовать одному метру, но ошибки в несколько сантиметров в ту и другую сторону роли не играют.

Исключением из этого правила является кампиметрия, проводимая с контрольной целью (при подозрении на умышленное «сужение» испытуемым поля зрения). Увеличив в два раза это расстояние — до двух метров, — следует ожидать строго про-- порционального увеличения и всех размеров «скотом» или «границ суженного поля зрения» — то есть тоже в два раза. Для этого необходимо только сменить тест-объект на больший и использовать очки для коррекции возможной аномалии рефракции у испытуемого. Последнее обстоятельство, впрочем, следует

учитывать и при обычной кампиметрии, если некорригированная острота зрения настолько низка, что может сделать затруднительным различение маленького тест-объекта с расстояния и в один метр. Всякое расхождение между степенью увеличения кампиметрической дистанции (в 2 раза, например) и приростом размеров «остаточного поля зрения» (скажем, всего лишь в 1,5 раза) должно расцениваться как признак неадекватности ответов испытуемого в сторону агравации. Заметим попутно, что уменьшать кампиметрическую дистанцию с той же целью нецелесообразно, так как в подобном случае исчезают преимущества кампиметрии перед периметрией трехкратное увеличение площади регистрируемых дефектов поля зрения, возможность более тщательного прослеживания их конфигурации, легкость применения буквально точечных «подпороговых» тестобъектов.

В процессе исследования желательно освещать неярким рассеянным светом от двух источников только зону самой кампиметрической доски. Но ставить их близко к больному не следует, так как это увеличивает блесткость и самих тест-объектов и окрашенных элементов кампиметра. Лучше, чтобы свет падал на доску с двух сторон под углом в 40—50°.

Кампиметрию с использованием пантографов удобнее проводить, стоя боком к доске: левым — при работе на левом пантографе и правым — у правого края доскп. Врачу полезно быть в темном халате и перчатках, окрашенных в черный цвет. Указку пантографа нужно удерживать и перемещать той рукой, которая находится дальше от доски. Следовательно, необходимо научиться работать обеими руками. Брать указку желательно возможно дальше от тест-объекта. Вторая рука для быстроты исследования должна находиться на прозрачной планке с накалывающей иглой и все время перемещаться синхронно с пантографом. Необходимо, кроме того, следить за правильностью фиксации взора больного и за тем, чтобы накалывающая игла не смяла бланк при очередном передвижении указки. Бланк лучше готовить из плотной бумаги белого цвета, но в рамке покрывать его вторым листком черной фото-бумаги, чтобы на доске не возникало отвлекающего белого пятна.

Больной должен получить хороший инструктаж и приникнуть к исследованию. Для этого в течение двух-трех минут ему предъявляется перемещающийся в зоне скотомы (слепого пятна) и около нее тест-объект, причем испытуемый должен устно отмечать моменты появления и исчезновения тест-объекта. Желательно запоминать примерную проекцию этих точек на доску. После того, как начнут поступать совпадающие ответы, можно переходить к производству точных замеров.

Сначала конец указки с тест-объектом помещается в центр доски и делается первый — центральный — накол на бланке. Затем несколькими ориентировочными движениями вновь отыскивается поле, в котором тест объект не виден больному. Начиная примерно от средней точки этого поля, медленно двигают метку в сторону границы скотомы, регистрируя наколами два момента: когда больной замечает метку и когда она перестает ему казаться ослабленной по яркости (если, конечно, это имеет место).

Рис. 42. Схема условной скотомы на кампиметрическом бланке. 1—участок абсолютной скотомы; 2 — участок относительной скотомы; 3 — место фиксации взора больного; 4 — сетка измерительного шаблона, наложенного на бланк. Стрелки показывают направление движения тест-объекта и места производства наколов на бланке.

лютной и относительной скотомами, а второй — концом зоны депрессии и началом зоны нормального поля зрения. Следует иметь в виду, что часто регистрируется прямой переход от абсолютной скотомы к норме, причем это может быть выражено только на каком-то одном участке границы (рис. 42).

Сначала исследуют крест—накрест 4 противолежащие точки границы скотомы. Затем прощупывают подробно весь ее контур, учитывая несколько правил.

1. Граница скотомы—это всегда плавно изогнутая линия. Вероятное продолжение этой кривой обычно неплохо угадывается по взаимоположению уже поставленных на бланке наколов. Значит, нужно все время следить за удлиняющейся цепочкой наколов и повторять замер, если накол окажется где-то в стороне от продолжения их линии.

2. Тест-объект нужно вести перпендикулярно ожидающемуся направлению границы скотомы. Чем круче изгиб границы скотомы, тем чаще следует делать наколы.

3. Движения тест-объекта нужно начинать из зоны его невидимости и продолжать в сторону нормальной видимости. Но для экономии времени далеко заводить конец указки в эти две зоны не нужно. Чем шире полоса относительной скотомы, тем большую амплитуду движений приходится придавать тест-объекту.

4. При очень малом поперечнике скотомы (например, в зоне проекции ретинальных сосудов) тест-объект приходится вести поперек ее длинника, последовательно регистрируя сначала исчезновение, а затем — появление метки в поле зрения.

5. Прежде, чем сделать каждый очередной накол, убедитесь двумя-тремя повторными пробами, что ответ больного не случайный.

6. При особо сложной конфигурации скотомы ведите зарисовку хода контуров абсолютной и относительной скотом карандашом непосредственно на бланке — по мере производства наколов, отводя для этого пантограф всякий раз в сторону.

7. Если планируется динамическое исследование (например— нагрузочная проба), бланк из рамки вынимать не следует. Обведите полученный контур карандашом, а последующие наколы ведите по этому же бланку, снова прикрыв его черной бумагой.

8. Двигайте пантограф бесшумно, не царапая указкой по обивке доски. Не делайте в процессе исследования других отвлекающих жестов.

9. Через каждые 5 минут исследования дайте больному минуту отдохнуть с закрытыми глазами.

Измерение на бланках можно вести разными способами. Проще всего использовать прозрачный шаблон с градусной сеткой (см. рис. 42), уменьшенной, как и регистрируемые пантографом скотомы, в 5 раз. Такой шаблон показывает высоту скотомы, (в угловых градусах), ее ширину (в дуговых)—по тем отметкам, в которые вписываются края скотомы. Но учет динамики процесса более" нагляден, если рассматривать на просвет перед яркой лампочкой два заполненных бланка, центральные наколы которых совмещены между собой. Нетрудно подсчитывать площадь скотомы в том случае, если бланки изготавливать не из простой, а из так называемой «миллиметровой» бумаги.

В отдельных случаях имеет смысл пользоваться не белым, а серым тест-объектом. Уменьшая контраст между объектом и фоном, мы тем самым задаем зрительному анализатору испытуемого более трудную задачу по различению метки. Поэтому она перестает восприниматься уже при самых незначительных депрессиях поля зрения.

Поскольку патологические изменения в центре сетчатки захватывают в основном не палочковый, а колбочковый аппарат, относительные скотомы иногда могут проявляться наиболее рано при предъявлении цветных тест-объектов малых угловых размеров. Можно укрепить цветной тест-объект и на указку пантографа. Но проще и удобнее пользоваться специальными белыми скотометрическими карточками размером с ладонь, в средине которых одним из основных цветов проставляется девять меток — три ряда по три метки.[4] Их диаметр равен 2 мм, расстояние между соседними метками — 5 мм. Глядя на центральную метку одним глазом с расстояния в 33 см, больной отмечает его цвет, а также сообщает врачу видны ли остальные метки и не изменился ли их цвет (чаще выявляют патологию карточки с метками сине-зеленой части спектра).

Другой тип особо тонких дефектов зрительного восприятия— это пространственные деформации линейных объектов (мета- морфопсии), а также кажущееся уменьшение или увеличение размеров наблюдаемых объектов (микропсия и макропсия). Эти дефекты бывают связаны, в первую очередь, с нарушением топографии фоторецепторов из-за ретинального отека, локальной отслойки сетчатки или пигментного эпителия, образования кист, разрывов и рубцовой деформации тканей в макулярной области. Такая патология встречается, естественно, не только в зоне области желтого пятна. Но низкая острота зрения периферии глазного дна делает эти дефекты просто неразличимыми для больного.

Для того, чтобы уловить наличие микро- и макропсии, достаточно попросить больного взглянуть на отдаленный предмет обоими глазами поочередно. Прыжок величины изображения от большей к меньшей и наоборот будет хорошо заметен наблюдателю. Чтобы хоть приблизительно оценить количественную сторону явления, полезно показать испытуемому с расстояния в 25—30 см решетку из черных линий, проведенных с интервалом в 2—5 мм (сетку Амслера, рис. 43, схема I). На этой сетке больному будут хорошо заметны как регулярные (схемы II — III), так и нерегулярные (схема IV) деформации линий. Для того, чтобы по возможности объективизировать ощущения больного, поступают следующим образом. Ему предлагают не одну, а две одинаковые решетки. На первую он периодически смотрит больным глазом, фиксируя взором ее центр. Затем больной глаз прикрывают, и испытуемый смотрит только здоровым глазом на вторую решетку, делая на ней цветным карандашом пометки, соответствующие деформациям линий, какими они представляются больному глазу. Так, попеременно закрывая то один, то другой глаз, испытуемый постепенно наносит на второй (регистрационной) схеме всю воспринимаемую им искаженной часть поля зрения. Задача облегчается, если оба рисунка поместить в гнездах стереоскопа, допускающего работу с карандашом.

Существует и иная методика предъявления больному с небольшим дефектом в области желтого пятна линейных объектов для оценки характера метаморфопсии (А. И. Горбань). Исследование осуществляется в ходе биомикроскопии глазного дна

Рис. 43. Сетка Амслера (I) и некоторые варианты искаженного ее восприятия (II-IV); объяснение в тексте.

при помощи линзы Груби или контактной фундус-линзы. Оптический срез направляется на те или иные элементы патологических структур, видимых врачу на глазном дне. При этом просят больного оценить форму видимой им световой полоски. Если она кажется обследуемому где-либо изогнутой, истонченной, утолщенной, размытой или же разорванной на две части, это указывает врачу на связь функциональной патологии зрительного анализатора с конкретным очаговым поражением сетчатки. В этом и особенность и достоинство такого «субъективно-объективного» анализа центрального отдела поля зрения.

Упражнение № 13. Методика исследования центрального участка поля зрения.

Для отработки навыков кампиметрии парацентральных скотом удобнее всего воспользоваться естественной моделью в виде слепого пятна, то есть проекцией диска зрительного нерва, где, как известно, свстовоспринпмающие элементы отсутствуют. Усадите помощника за кампиметр, оборудованный, согласно сделанным выше рекомендациям. Хорошо осветите доску и, перемещая конец указки кнаружи и немного книзу от точки фиксации взора «больного», заметьте места на доске, где метка перестанет замечаться «больным> и где она снопа появится в поле его зрения. Мысленно разделите соединяющий их отрезок пополам, и двигая тест-объект от этого центра слепого пятна во всех направлениях, нанесите на бланке границы абсолютной физиологической скотомы, имеющейся во всяком глазу. Проведите затем тест-объект по радиусу от центра доски так, чтобы он прошел немного выше и ниже зоны слепого пятна, то есть пересек в двух местах основные пучки ретинальных сосудов. Зарегистрируйте и эти лентовидные скотомы. После этого пусть за кампиметр будет усажен больной с очаговой патологией глазного дна в области заднего полюса и вы — либо кто-то из ваших коллег — исследуйте ему кампиметрическн пораженный участок сетчатки, обращая внимание не только на контур абсолютной скотомы, но и на конфигурацию зоны пограничной относительной депрессии фоторецепторов.

Такое исследование стоит повторить 2—3 раза, чтобы уяснить себе степень повторяемости результатов в разных руках.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

16. У больного катаракта. Он четко определяет зеленый свет, падающий с периферии, но путается, если тот же свет направляется в глаз строго вдоль зрительной оси. Чем объясняется это парадоксальное обстоятельство?

17. Может ли граница поля зрения, выявленная тест-объектом, с поперечником в 1 мм, быть шире границы, полученной при исследовании поля зрения у этого же больного трехмиллиметровой меткой?

18. Можно ли на двухметровой кампиметрической доске с расстояния в 1 метр проверить височную границу поля зрения?

19. Можно ли по площади двух скотом, выявленных на кампиметре, судить об истинном соотношении размеров вызвавших их ретинальных дефектов?

20. Какое из двух противоположных состоянии макулярной сетчатки: ее отек или рубцовое сморщивание — должны вызвать явление микропсии?