ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ГЛАЗА

O наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакции зрачков на свет, а также возникновению при резком и внезапном освещении глаз феномена Пейпе- pa, который выражается в сужении зрачка, смыкании век и сильном откидывании головы ребенка назад.

Аналогичную методику применяют также при обследовании детей 6—12 мес, однако при этом пользуются шариком диаметром 0,7 см. Если ребенок начинает различать шарик (появляются следящие движения) с расстояния 5 м, то острота зрения у него равна примерно 1,0, с 1 м — 0,2, с 50 см - - 0,1.

Для определения остроты зрения у детей в возрасте 1—2 лет рекомендуется использовать следующую методику. Ребенка с повязкой на одном глазу вводят в светлую комнату длиной не менее 5 м. Ha полу комнаты начерчены концентрические дуги.

расстояние между которыми равно 1 м. Ha дуге с отметкой 5 м находится белый шарик диаметром 4 см. Ребенку показывают аналогичный шарик и просят его найти взором и принести тот шарик, который лежит на отметке 5 м. Если ребенок не справляется с этой задачей, то шарик кладут на отметку 4 м, 3 м и т. д., пока он не будет обнаружен. После того как ребенок находит шарик диаметром 4 см, его заменяют шариком меньшего размера.

Таблица 12. Острота зрения при определении с помощью шариков

Острота зрения при расстоянии до шарика

У детей в возрасте 3 лет и старше остроту зрения определяют с расстояния 5 м по таблице с буквенными знаками или картинками (для дошкольников). Наибольшее распространение получили детские таблицы Орловой. Таблицу помещают на стенке осветительного аппарата на такой высоте, чтобы средний ряд знаков таблицы был примерно на уровне глаз ребенка. Его просят сидеть прямо и спокойно, не прищуривая глаза и не нагибаясь вперед.

Неисследуемый глаз выключают из акта зрения с помощью пластинки из пластмассы, металла или картона, поместив ее так, чтобы внутренний край этой пластинки находился на средней линии носа.

Если до обращения к врачу ребенок уже пользовался очками, то остроту зрения каждого глаза необходимо определять без очков и в очках.

Целесообразно до исследования подвести ребенка к таблице и попросить назвать изображенные на ней картинки, чтобы он мог освоиться с тем, что от него потребуют. Вначале определяют остроту зрения лучше видящего, а затем хуже видящего глаза (если он заранее известен). Авторы, утверждающие, что при этом ребенок может запомнить расположение картинок, в результате чего будет установлена более высокая острота зрения хуже видящего глаза, явно переоценивают возможности детей. Сдедует учитывать, что во время исследования дети устают, поэтсАу его лучше проводить следующим образом: начиная с верхней^ строки таблицы, показывать ребенку в каждой строке только по одной картинке. Если он не сможет назвать ее, то следует предъявить для распознания все остальные картинки данной строки, выше расположенной строки и т. д., пока не будет правильно названо большинство картинок в одной строке. По этой строке определяют величину остроты зрения у обследуемого ребенка.

При остроте зрения ниже 0,1 рекомендуют определять ее не с помощью счета пальцев на разном расстоянии от глаз, а приближая обследуемого к таблице и вычисляя затем остроту зрения (V) по формуле:

где ^ — расстояние, с которого велось наблюдение, м; D — расстояние, с которого виден данный знак при нормальном зрении, м (обычно отмечено на левой стороне таблицы). Однако и это не лучший способ исследования: два знака верхней строки больные, действительно, легко запоминают, что затрудняет правильную оценку остроты зрения. B таких случаях удобно пользоваться набором оптотипов Поляка или таблицами с переставленными строками.

Набор состоит из 6 кольцевых и 6 трехлинейных оптотипов различных размеров.

Следует отметить, что таблицы для определения остроты зрения у детей имеют существенные недостатки. Степень узнаваемости знаков одного и того же ряда в этих таблицах заметно варьирует и во многом зависит от уровня развития ребенка. Положенный в основу таблиц для взрослых принцип, согласно которому соотношение между деталью знака и самим знаком равно 1: 5, в детских таблицах не соблюдается.

B связи с этим остроту зрения у детей предлагают исследовать с помощью иной методики. Так, некоторые офтальмологи предпочитают при исследовании остроты зрения j детей 3—6 лет пользоваться таблицами, содержащими один разнонаправленный знак, например букву E с укороченной средней полосой или силуэт кисти руки человека с растопыренными пальцами. Испытуемый должен указать направление знака.

Можно использовать три знака — квадрат, круг и треугольник, нанесенные по одному на каждую грань куба. Кроме того, ребенку предъявляют объемные изображения тех же знаков. Bo время определения остроты зрения ои может, не называя фигур, показывать на эти изображения. H. А. Пучковская и И. В. Клюка (1966) предлагают давать ребенку в руки листы картона с изображением знаков испытательной таблицы. При показе того или иного знака ребенок поднимает лист картона с соответствующим изображением.

Ёпоследнее время еще больше, чем испытательные знаки, из- меняѴг способы их предъявления. Так, за рубежом значительное распространение получили транспарантные приборы, в которых испытательный знак изображен на молочном стекле, за которым находитск источник света. Для предъявления испытательных знаков используют и так называемый коллиматорный способ. При этом спосоое знак предъявляют с близкого расстояния, но с помощью оптических устройств его изображение как бы переносится в бесконечность.

Наибольшее распространение получили проекторы испытательных знаков. Использование ярких источников света и хороших объективов позволяет получать вполне удовлетворительное изображение даже с расстояния 5—6 м. Однако для того чтобы повысить контрастность и резкость изображения, располагать проекторы предпочитают как можно ближе к экрану.

При отсутствии форменного зрения важно выяснить, сохранилось ли у ребенка ощущение света или он абсолютно слеп. Это определяют по наличию или отсутствию прямой реакции зрачка на свет.

Статическая рефракция. Существуют объективные и субъективные методы определения рефракции. K первым относятся скиаскопия и исследование рефракции с помощью приборов рефрактометров, ко вторым — определение рефракции с помощью очковых линз и лазеррефрактометрия.

Определить рефракцию у детей в возрасте до 4 лет можно только с помощью скиаскопии, которая является основным методом объективного определения рефракции и у детей более старшего возраста. У детей 4—5 лет и старше обычно удается исследовать рефракцию с помощью приборов, а также на лазерном анализаторе рефракции. Bo всех случаях, когда позволяет возраст больного, целесообразно уточнить рефракцию с помощью оптимальной корригирующей линзы. При определении рефракции у старших школьников этот метод может быть использован как самостоятельный.

Точно определить статическую рефракцию глаза у детей можно только в условиях медикаментозного паралича аккомодации. Следует иметь в виду, что у новорожденных из-за недостаточной иннервации ресничной мышцы и ее неадекватной реакции на освещение глаза трудно вызвать расслабление аккомодации даже с помощью сильных циклоплегических средств. Вследствие этого при скиаскопии у новорожденных «миопическую» рефракцию выявляют значительно чаще, чем это имеется в действительности. При повторном скиаскопическом исследовании, которое проводят у тех же детей спустя несколько месяцев после рождения, часто устанавливают другие, более точные показатели рефракции. «Игра аккомодации» и некоторая ее заторможенность затрудняют определение рефракции также у детей грудного возраста, у них

нередко даже в условиях циклоплегии получают показатели рефракции, несколько сдвинутые в сторону миопии. /

При первом исследовании рефракции с целью назначения очков в качестве циклоплегического средства лучше применять раствор сульфата атропина (детям до 2 лет включительно 0,3%.

Родителей ребенка, которому назначены инстилляции раствора атропина, необходимо ознакомить с правилами его применения и возможными токсическими проявлениями. Атропин целесообразно выписывать на специальных рецептурных бланках с отпечатанной на обороте памяткой для родителей «Как пользоваться раствором атропина».

При выраженной светобоязни на время атропинизации можно рекомендовать носить затемненные очки. Если появились признаки отравления атропином (резкое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбуждение, сухость BO рту), TO следует прекратить инстилляции раствора атропина и произвести скиаскопию в условиях его неполного циклоплегического действия.

При повторных определениях рефракции с целью назначения очков, а также при исследовании ее с другими целями (табл. 13) можно использовать 1—2% раствор циклоборина, 1% раствор гоматропина, 0,5—1% раствор амизила или 0,25% раствор скопо- ламина. Раствор скополамина инстиллируют по 1 капле 1 раз, растворы других препаратов — по 1 капле 2 раза с интервалом 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин.

Скиаскопию проводят по следующей методике. Врач сидит напротив больного, обычно на расстоянии 0,67 см или 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом или зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения светового пятна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эм- метропии и миопии меньше 1,0 дптр пятно на зрачке движется

\Таблица 13. Целевое назначение и методика применения циклоплегических средств

в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1,0 дптр - в противоположную сторону. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии и плоским, и вогнутым зеркалом свидетельствует о том, что у обследуемого миопия 1,0 дптр.

Таким способом определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно пользуются методом нейтрализации движения пятна. При миопии больше 1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют скиаскопическую линейку с отрицательными линзами, начиная со слабых и переходя к более сильным, пока движение пятна на зрачке не прекратится. Степень миопии определяют, прибавляя к силе нейтрализующего стекла 1,0 дптр (поправка на расстояние). При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр аналогичную процедуру проводят с положительными линзами и степень рефракции определяют, отнимая 1,0 дптр от силы линзы, при которой прекращается движение Пятна на зрачке.

При астигматизме делают то же по отдельности в двух главных меридианах. При исследовании с расстояния 67 и 50 см к силе стекла прибавляют или от нее отнимают 1,5 и 2,0 дптр соответственно.

где P — рефракция исследуемого глаза в дптр (миопйя со знаком - -, гиперметропия со знаком +); С--сила нейтрализующей линзы в дптр; D — расстояние, с которого производится исследование, в метрах.

Для того чтобы при скиаскопии получить более точные данные, можно рекомендовать:

1) по возможности использовать электроскиаскоп, а при его отсутствии — плоское зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света); при исследовании с помощью плоского зеркала (в сравнении с вогнутым) тень более резкая и гомогенная, движения ее легче оценить, для перемещения тени требуются меньшие повороты зеркала;

2) проводить скиаскопию с расстояния 67 см, которое практически легче соблюдать в течение всего времени исследования^ особенно при определении рефракции у детей младшего возраста, когда держать скиаскопическую линейку перед исследуемым глазом приходится самому врачу;

3) просить обследуемого при исследовании глаза в условиях циклоплегии смотреть на отверстие зеркала, а при исследовании в тех случаях, когда аккомодация не расслаблена, — мимо уха врача на стороне исследуемого глаза;

4) держать линейку вертикально и на стандартном расстоянии от глаза (примерно 12 мм от вершины роговицы), при использовании дополнительной насадки 10,0 дптр поворачивать ее к исследуемому глазу;

5) в том случае, если пятно остается неподвижным при смене ряда линз, то за показатель скиаскопии принимать среднеарифметическое силы этих линз.

При проведении скиаскопии в условиях циклоплегии могут встретиться следующие трудности. Световое пятно движется B различных направлениях и нейтрализуется разными линзами на разных участках зрачка — так называемый симптом ножниц. При этом имеется неправильный астигматизм, чаще всего обусловленный несферической формой роговицы. Диагноз в этом случае уточняют с помощью офтальмометра и щелевой ламны. Если имеется какая-либо закономерность в движении пятна, например различный его характер в центре и на периферии зрачка, то» следует нейтрализовать его движение в центральной зоне.

Отмечается неустойчивый, меняющийся характер движения пятна во время исследования. Это свидетельствует о недостаточности циклоплегии; если она была кратковременной, то следует перейти к длительной, если длительной, то необходимо продолжить инстилляцию атропина.

Могут возникать трудности при монокулярном скиаскопическом исследовании глаза с низкой остротой зрения и неустойчи-

Рис. 38.

Полосчатый скиаскоп и варианты движения световой полоски на зрачке.

а — полоска вне ґлавного меридиана; б — в главном меридиане; в — нейтрализация

движения полоски.

вой нецентральной фиксацией. Вследствие постоянного перемещения этого глаза во время исследования будет определяться рефракция не области желтого пятна, а других нецентральных участков сетчатки. B таких случаях ведущему глазу предъявляют для фиксации какой-либо предмет, передвигают его и с помощью содружественных движений устанавливают плохо видящий глаз в положение, при котором световой блок офтальмоскопа или скиа- скопа расположится в центре роговицы. Больного просят продолжать фиксировать предмет ведущим глазом и проводят скиаскопию другого глаза.

Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можно использовать штрих-скиаскопию или полосчатую скиаскопию. Исследование осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски, которую обследуемый может устанавливать в разных положениях (рис. 38).

Установив световую полоску прибора в нужном положении (так, чтобы при переходе на зрачок ее направление не изменялось), скиаскопируют по общим правиламвкаждом из найденных главных меридианов, добиваясь прекращения движения полоски; в этот момент полоска на зрачке исчезает, свечение всего зрачка сразу же сменяется чернотой.

Уточнить данные, полученные при скиаскопии, позволяет ци- линдроскиаскопия. Вначале проводят обычную скиаскопию с линейками, ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, при использовании которых прекращается движение пятна в каждом из них. Пациенту надевают пробную оправу и устанавливают в гнезде против- исследуемого глаза сферическую и астигматическую лйнзы^ кото^ рые должны обеспечить одновременное прекращение движения пятна в обоих главных меридианах. Проводят скиаскопшо в обоиХ меридианах. Прекращение движения пятна в одном и>другом направлениях свидетельствует о том, что скиаскопические показатели рефракции определены правильно. Если движение пятна ,прекращается в направлении оси цилиндра и не прекращается в сторону его деятельного сечения, то цилиндр ослабляют или усиливают до тех пор, пока движение прекратится. При сохранении движения пятна в обоих направлениях сначала добиваются прекращения движения в направлении оси цилиндра, подобрав соответствующую сферу, а затем — в перпендикулярном направлении с помощью подобранного цилиндра. Если пятно движется не по направлению оси цилиндра или его деятельного сечения, а между ними (чаще всего примерно под углом 45° к ним), то, значит, ось цилиндра стоит неправильно. При этом поворачивают цилиндр в оправе до тех пор, пока направление движения пятна не совпадает с направлением оси.

Добиваются нейтрализации движения пятна в обоих главных сечениях. Затем уменьшают силу положительной или увеличивают силу отрицательной сферической линзы в зависимости от расстояния, с которого производили скиаскопию: при расстоянии 1 м — на 1,0 дптр, 67 см — на 1,5 дптр, 50 см — на 2,0 дптр. Полученная сфероцилиндрическая комбинация соответствует рефракции данного глаза.

Для объективного определения рефракции, степени астигматизма и направления главных меридианов у детей 4 лет и старше, особенно в тех случаях, когда скиаскопическое исследование не позволяет получить четкие результаты, можно применить специальный прибор -- рефрактометр или офтальмометр. Однако еледует иметь в виду, что фиксация расположенной близко от глаза оптической части рефрактометра вызывает у обследуемого ребенка импульс к напряжению аккомодации. B связи с этим при исследовании с помощью этого прибора даже в условиях цикло- плегии обычно определяется несколько более сильная рефракция, сдвинутая в сторону близорукости.

He следует также переоценивать возможности офтальмометра. C помощью этого прибора можно определить только роговичный астигматизм, который, как правило, отличается от общего астигматизма глаза: общий прямой астигматизм обычно несколько меньше, а общий обратный несколько больше, чем роговичный астигматизм. Могут не совпадать, особенно при небольших степенях астигматизма (до 2,0-3,0 дптр), также направления главных меридианов для общего и роговичного астигматизма.

Из приборов, применяемых для объективного определения рефракции, наиболее совершенным и распространенным является рефрактометр совмещения Хартингера (рис. 39, 40). Пределы измерений рефрактометра Хартингера от —20,0 до +20,0 дптр, точность измерений до 0,25 дптр.

Рис. 39.

Рефрактометр Хартингера.

Рис. 40.

Вид тестовой марки в окуляре рефрактометра Хартингера. Объяснение в тексте.

Предложена призматическая насадка к рефрактометру [Черкасов И. C., 1961]. Одна сторона призмы обращена книзу, а вторая, перпендикулярная к ней, — к тубусу прибора. Это позволяет исследовать рефракцию у спящего ребенка, находящегося в горизонтальном положении.

Офтальмометр (рис. 41) основан на измерении расстояния между изображениями фигурок, отраженных от роговицы. Офтальмометрию проводят в темной комнате. Голову обследуемого фиксируют на специальной подставке. После включения осветительной системы прибора и правильной его установки на роговице исследуемого глаза получаются изображения двух фигурок ~ лесенки и прямоугольника, которые врач видит через окуляр оптической трубы. C помощью особого винта обе фигурки перемещают до соприкосновения друг с другом и совмещения ли-

Рис. 41.

Офтальмометр ОФ-3.

ний, делящих каждую из них пополам. Такая установка соответствует положению одного из главных меридианов, определяемого по шкале. Затем прибор поворачивают на 90? в положение второго главного меридиана. При этом фигурки либо расходятся, либо находят друг на друга. По степени совмещения лесенки и прямоугольника судят о величине роговичного астигматизма: каждая ступенька лесенки соответствует 1 дптр. B новых моделях офтальмометра степень астигматизма и направление главных меридианов определяют непосредственно по шкале.

B последнее время созданы приборы, которые позволяют производить автоматическое объективное определение рефракции. B одном из автоматических рефрактометров - - офтальметроне — запись рефракции выдается в виде графика (рис. 42). Способ регистрации рефракции с помощью офтальметрона незаменим при обследовании больных со сложными нарушениями оптической системы глаза, например после операций на хрусталике и роговице [Краснов M. M., Аветисов С. Э., 1976].

Рис. 42.

Кривая регистрации рефракции на автоматическом рефрактометре uOph- thalmetron” (фирма “Bauch-Lomb”, США).

Ось абсцисс расположена вертикально.

Рис. 43.

Автоматический рефрактометр “Dioptron” (фирма “Coherent”, США).

Для проведения массовых исследований более удобны другие типы автоматических рефрактометров -диоптронов (рис. 43) в ауторефрактометров.

Опыт применения диоптрона показывает, что это высокоэффективный прибор. Главное его достоинство состоит в том, чте он экономит время врача и в большинстве случаев избавляет от необходимости проводить циклоплегию. Средняя продолжительность обследования одного пациента на приборе 2—3 мин, прв обследовании детей младшего возраста она несколько больше.

B последнее время все шире применяют субъективное определение рефракции с использованием газового лазера.

Поле зрения. Определение границ поля зрения и выявление в нем сенсорных дефектов - скотом — имеет важное значение в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Для исследования поля зрения применяют периметрию или кампиметрию. При проведении исследования этими методами от больного требуются длительное общее внимание, зрительное сосредоточение, понимание тонкостей техники исследования, поэтому их можно использовать при обследовании только детей школьного возраста.

Ориентировочное представление о границах поля зрения можно получить с помощью контрольного метода Дондерса. Метод основан на примерном сравнении полей зрения врача, проводящего исследование, и больного. Необходимое условие для его проведения - - нормальное поле зрения у исследующего. Врач и обследуемый садятся друг против друга на расстоянии около 1 м и закрывают ладонью или повязкой по одному неисследуемому разноименному глазу. Открытым, например правым, глазом пациент фиксирует левый глаз врача. Затем врач передвигает от периферии к центру поочередно с четырех сторон (снаружи, изнутри, сверху и снизу) какой-либо предмет (например, карандаш), удерживая руку во фронтальной плоскости на серединѳ расстояния между собой и больным. Больного просят сообщить, когда он увидит предмет. Если у обследуемого поле зрения не сужено, то он увидит предмет одновременно с врачом.

Для исследования поля зрения с помощью специальных приборов — периметров — применяют кинетическую (динамическую) и статическую периметрию. Кинетическую периметрию проводят при предъявлении движущихся объектов, статическую — с помощью неподвижных объектов, яркость и величина которых изменяются. Статическая периметрия позволяет определить абсолютную, или различительную, световую чувствительность глаза в различных участках сетчатки. Повторные исследования поля зрения с использованием нескольких *вариантов величины и яркости тест-объекта или его контраста с фоном позволяют количественно оценить полученные результаты. При этом вычерчивают изопте- ры, соединяющие границы поля зрения для каждого из вариантов тест-объекта. Этот метод называют квантитативной, или количественной периметрией.

Широко распространен настольный периметр типа Ферстера. У детей дошкольного возраста границы поля зрения примерно на IO0 уже, чем у взрослых.

B проекционных периметрах применяют тест-объекты в виде светового пятна, проецируемого на поверхность дуги с помощью специального устройства. Размер, яркость и цвет тест-объекта изменяют, вводя в световой пучок нейтральные и цветовые светофильтры, а также диафрагмы разного размера. Диаметр тест- объектов 1; 3; 5 и 10 мм, но в связи с тем что лучи, проецирующие их, падают на дугу под углом 30°, тест-объекты имеют форму эллипса с разностью осей 15%. Яркость тест-объектов может изменяться в 4; 16 и 64 раза.

Перемещение тест-объекта по дуге осуществляют поворотом зеркала, укрепленного во вращающейся головке проектора. Положение тест-объекта во время исследования регистрируют на бланке-графике. C помощью проекционного периметра можно проводить квантитативную периметрию.

Широкое распространение получили сферические периметры, в которых дуга заменена полусферой и имеются объекты, площадь и яркость которых можно изменять. Особенностью прибора является то, что с его помощью можно исследовать пространственную суммацию. Два разновеликих объекта подравнивают светофильтрами так, что количество отраженного ими света становится одинаковым. B норме изоптеры, полученные при исследовании этими двумя объектами, совпадают. Если они расходятся больше чем на 5°, то это указывает на расстройство пространственной суммации в поле зрения. B последнее время появились периметры, в которых обработка полученных при исследовании данных полностью автоматизирована.

Предложены объективные методы исследования поля зрения — пупилломоторная и электроретинографическая периметрияу периметрия по реакции остановки а-ритма на электроэнцефалограмме и др. Применения эти методы не нашли. Для исследования участков иоля зрения в пределах до 30 40° от центра с целью

определения величины слепого пятна, центральных и парацентральных скотом, ангиоскотом применяют кампиметрию.

B норме слепое пятно имеет вид овала, расположенного в височной половине поля зрения между 12° и 18°. Вертикальный диаметр слепого пятна равен в среднем 8—9°, горизонтальный — 5—6°. Обычно 7з слепого пятна расположена выше горизонтальной линии, проходящей через центр кампиметра, и 2/з — ниже этой линии. *

Предложены квантитативные кампиметры с освещенностью от 3 до 500 лк, а также метод статической кампиметрии. Сущность его заключается в том, что в различные точки белого экрана из матового стекла поочередно проецируют объект. Экспозиция объекта 1- '2 с. B каждом из этих положений определяют порог яркости, и логарифм полученного числа откладывают к специальной таблице.

При исследовании центральной части поля зрения с целью выявления его дефектов широко применяют различные сетки и таблицы. Сетка Амслера представляет собой квадрат размером 200X200 мм, на котором нанесены квадраты со стороной 5 мм (около 1° при расстоянии 300 мм от глаза), образованные пересекающимися линиями (рис. 44). B центре сетки размещена фиксационная точка. Больной смотрит на эту точку и в зависимости от состояния периферического зрения видит линии ровными и одинаково окрашенными или искривленными и частично затемненными. Если больной видит дефекты в поле зрения, то он сам рисует их на прозрачной бумаге, которую накладывают на сетку.. Этот простой метод позволяет быстро обнаруживать нарушения: зрения в центральной области сетчатки. Для того чтобы детально- исследовать такие нарушения, нередко необходимо применить более совершенные методы периметрии и кампиметрии.

Функциональная способность центральной области сетчатки* При затруднениях в диагностике, возникающих, например, в случаях снижения зрения при отсутствии видимых изменений в глазу, для того чтобы более полно оценить состояние зрительнош системы, можно применить методы, позволяющие судить о функ-

Рис. 44.

Сетка Амслера.

циональной способности центральной области сетчатки. Эти методы можно использовать также при наличии видимых изменений в органе зрения, чтобы установить, какое влияние они оказали на зрительные функции, а также для наблюдения за динамикой патологического процесса.

Определение состояния зрительной фиксации, кампиметрию, пробы с последовательным образом и использованием феномена Гайдингера особенно показаны для выявления офтальмоскопически невидимых изменений в области желтого пятна сетчатки. Исследовать состояние зрительной фиксации удается у детей 3- 4 лет и старше. Другие методы можно применять у детей в возрасте 6 лет и старше. Нарушение зрительной фиксации может быть ранним признаком поражения центральной области сетчатки.

Для определения состояния фиксации глаза применяют способы, основанные на принципе офтальмоскопии. Суть их состоит в том, что в систему офтальмоскопических приборов вводят различные тесты, проекция которых на глазном дне указывает на местоположение фиксирующего участка сетчатки.

Наиболее распространенным прибором такого типа является ручной электрический офтальмоскоп специальной конструкции - визускоп. B момент выполнения офтальмоскопии больному предлагают смотреть на темный объект (звездчатый тест) прибора и по изображению объекта на глазном дне судят о состоянии зрительной фиксации. C этой же целью можно использовать электрический офтальмоскоп с щелевидной или круглой диафрагмой, т. e. обычные приборы, применяемые для фокальной офтальмо- окопии. Они менее надежны, чем визускоп, так как объектом фиксации здесь служит не темная марка, а яркое поле, которое оказывает слепящее действие и побуждает больного отклонить глаз.

Состояние зрительной фиксации можно определять с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа (БО-58). Перед исследованием фиксационную иглу следует установить так, чтобы конец ее примерно совпал с оптической осью прибора, т. e. с центром офтальмоскопической линзы. Вследствие того что линза увеличивает изображение фиксационной иглы, конец ее хорошо видев больному даже при очень низкой остроте зрения.

Зрачок исследуемого глаза предварительно расширяют (1% раствор гоматропина или 0,25% раствор скополамина). Другой глаз прикрывают заслонкой. Bo время офтальмоскопии больной должен смотреть на конец фиксационной иглы. При правильной (центральной) фиксации изображение конца фиксационной иглы будет проецироваться на центральную ямку сетчатки, при неправильной оно расположится вне центра желтого пятна (рис. 45). Для определения состояния зрительной фиксации можно использовать также простое устройство офтальмоскопическую лупу со стержнем и затемняющим шариком. Исследование проводят так же, как при определении состояния зрительной фиксации с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа.

Центральные и парацентральные дефекты в поле зрения позволяет выявить кампиметрия. Для повышения чувствительности кампиметрического исследования глаза со сниженным зрением на экране следует создавать освещенность от 75 до 30 лк и пользоваться различными по величине (5; 3; 1 мм) и контрасту с фоном (коэффициент отражения 80; 60; 40%) тест-объектами. Выбирают самый маленький объект, который видит больной. Объект должен перемещаться в поле зрения равномерно и с небольшой скоростью (примерно 2—Зсм/с).

При исследовании глаза с неправильной зрительной фиксацией предварительно с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа и тангенциальной шкалы [Аветисов Э. C., 1968] определяют местоположение фиксирующего участка сетчатки (величина отклонения от центра и меридиан отклонения). Соответственно этому на кампиметре отмечают место проекции центральной ямки сетчатки исследуемого глаза при фиксации центра кампиметра. Это место принимают за его нулевую точку. Обнаружение в нулевой точке кампиметра абсолютной скотомы свидетельствует о наличии органических изменений в фовеальной области сетчатки. Отсутствие же абсолютной центральной скотомы еще не является показателем того, что таких изменений нет.

Пробу с последовательным образом проводят по следующей методике. C помощью большого безрефлексного офтальмоскопа с затемняющим шариком в течение 10—15 с раздражают сетчатку ярким светом, одновременно затемняя центральную ямку. При неправильной фиксации для наведения тени от шарика на центральную ямку сетчатки используют фиксационную иглу офтальмоскопа. B результате такого засвета возникает последовательный

Рис. 45.

Положение изображения рассматриваемого предмета (конец фиксационной

иглы) на глазном дне.

а — центральная фиксация; б — перемежающаяся; в — устойчивая нецентральная; г — неустойчивая нецентральная.

образ в виде круга с центральным пятном. При невидимых органических изменениях в фовеальной области сетчатки центральное пятно, т. e. последовательный образ шарика, не появляется, тогда как круг хорошо виден. Вместе с тем центральное пятно возникает, если тень от шарика во время засвета направляется на парацентральный участок сетчатки.

Необходимо иметь в виду, что последовательный образ с центральной ямкой может не появляться также из-за постоянного перемещения тени от шарика по глазному дну при резко неустойчивой фиксации. Однако в таких случаях последовательный образ шарика не возникает и с любого другого участка сетчатки. При раздражении сетчатки светом импульсной лампы пробу с

Рис. 46.

Поляризационный макулотестер.

последовательным образом удается провести и в случае резко неустойчивой фиксации.

Для того чтобы установить природу (функциональная или органическая) снижения остроты центрального зрения, можно использовать также феномен Гайдингера. Радиально идущие нервные волокна сетчатки в области желтого пятна обладают поляризационными свойствами, что связывают с дихроизмом анизотропных молекул желтого пигмента, адсорбированных на радиальных волокнах. B связи с этим желтое пцтно является радиальным поляризатором и при падении на него плоскополяризованного- света гасит те световые пучки, направление колебаний которых перпендикулярно направлению нервных волокон сетчатки.

Поляризационные свойства желтого пятна обусловливают эн- топтическое явление, названное по имени открывшего его в 1854 г. австрийского ученого феноменом Гайдингера. Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся яркой поверхности через поляризационный фильтр глаз замечает слабо освещенную фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников или кисточек. Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует. При органическом поражении макулярной области сетчатки больной не видит фигуру Гайдингера в поле зрения исследуемого глаза. Для исследования феномена Гайдингера применяютспециальныйлрибор-поляри- зационный макулотестер (рис. 46).

Одним из методов оценки функциональной способности центральной области сетчатки является фотостресс-тест. Суть ero' заключается в дозированном засвете сетчатки с последующим определением времени появления и длительности сохранения последовательного образа или времени восстановления остроты зрения до исходной. При обследовании детей целесообразно использовать последний принцип.

Для проведения фотостресс-теста рекомендуют использовать специальную аппаратуру (например, макулореадаптометры) с мощными импульсными источниками света, импульсные лампы, применяемые в фотографии, или серийно выпускаемые офтальмоскопические приборы - - ручной электрический офтальмоскоп ЭО-1 и офтальмохромоскоп Водовозова.

Пробу с фотострессом можно выполнять у детей в возрасте 7 лет и старше. Ee проводят при естественном дневном освещении. Исследуют поочередно оба глаза с 2 3-минутным интервалом. Вначале у пациента определяют остроту зрения по таблице. Затем его просят смотреть в течение 30 с на светящееся окошечко электрического офтальмоскопа, расположенное на расстоянии 3—4 см от глаза, и после этого на таблицу. По секундомеру отмечают время, когда обследуемый только начинает видеть одну из букв 10-й строки (начало восстановления остроты зрения), и время, когда он уверенно называет остальные буквы (конец, восстановления). B норме время восстановления остроты зрения после засвета центральной области сетчатки электрическим офтальмоскопом у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет колеблется от 4 до 35 с [Далечина Л. И., 1974].

Bce более широко применяют в офтальмологии метод определения ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот метод позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные исходы операций, проведенных по поводу помутнений оптических сред глаза, и установить зависимость остроты зрения от состояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. Если РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на зависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновременно снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о поражениш нервного аппарата глаза. Bo всех случаях, когда РОЗ выше остроты зрения и повышается в процессе лечения, можно говорить о наличии резервных возможностей сетчатки.

Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анализатор ретины лазерный), созданный на основе ретинометра конструкции Э. С. Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке интерференционную картину (ИК) или решетку, образованную чередующимися темными и светлыми полосами с синусоидальным распределением освещенности. Путем контролируемого изменения частоты чередования полос в пределах тестового поля решетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять РОЗ в основных меридианах глаза. Благодаря таким свойствам лазерного излучения, как когерентность и монохроматичность, на сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.

Исследование РОЗ проводят монокулярно без коррекции в затемненном помещении. Голову пациента фиксируют на подбороднике. Яркое изображение в фокусе выходного объекта ретинометра совмещают с роговицей глаза обследуемого, который при этом наблюдает круг, заполненный красно-черными полосами. Различие ИК отличается в меридиане, перпендикулярном направлению решетки: вертикально ориентированная решетка позволяет получать значения РОЗ в горизонтальном меридиане сетчатки, горизонтально ориентированная * в вертикальном.

Изменяя угловые размеры интерференционных полос, определяют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым (порог различения). При этом каждый раз, задавая новый размер iHK, меняют ориентацию полос, требуя от пациента определить нх положение. Исследование проводят до тех пор, пока обследуемый не отмечает, что полосы «слились», и не может определить нх ориентацию.

ИК предъявляют в порядке уменьшения угловых размеров шолос в соответствии с основным принципом визометрии. При этом получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время экспозиции ИК 3“5 с. Исследовать РОЗ удается у детей в возрасте 3 лет и старше.

Цветовое зрение. Определение цветового зрения включает исследование уровня цветочувствительной функпии, выявление цветовых расстройств и дифференцирование их по формам и степеням. Эти исследования можно проводить с помощью испытательных таблиц или спектральных приборов типа аномалоскопов.

Отличительные признаки врожденных и приобретенных нарушений

цветоощущения

Наибольшее распространение получили полихроматические таблицы Рабкина. Если обследуемый не знает цифр, то его можно попросить обводить их кисточкой или указкой, поэтому эти> таблицы можно использовать для исследования цветоощущение у дошкольников.

Спектральный аномалоскоп Рабкина (ACP) позволяет выявлять как врожденные, так и приобретенные расстройства цветоощущения. Используют также простой и удобный в употреблении* фильтровый аномалоскоп Раутиана (АН-59).

У слабовидящих цветоощущение имеет ряд особенностей, поэтому его нельзя исследовать с помощью обычных методов (полихроматические таблицы, аномалоскопы). Для исследования цветоощущения у слабовидящих и лиц с остаточным зрением предложен набор тестов [Тюханов Л. M., 1968], который состоит из? шести таблиц с фоном серого цвета.

При трудно диагностируемых поражениях внутренних оболочек глаза выявление врожденных или приобретенных нарушений цветоощущения помогает уточнить диагноз. Ниже приведены* отличительные признаки врожденных и приобретенных нарушений цветоощущения (E. Б. Рабкин).

Адаптометрия. Обычные методы определения величины световой чувствительности и динамики ее изменений в условиях адаптации глаза к темноте применимы у детей 6 лет и школьников.

C этой целью применяют адаптометр Белостоцкого -= Гофмана (модель АДМ). Прибор позволяет исследовать во время темновой адаптации не только абсолютную световую чувствительность, но также изменения остроты центрального зрения и ряд> других зрительных функций.

Обследуемый через окно в шаровидной части прибора видит равномерно освещенный объект, яркость которого изменяют С‘ помощью диафрагмы и дополнительных нейтральных светофильтров. При включении всех светофильтров и минимальном отверстии диафрагмы световой поток уменьшается в 400 млн. раз. Оптическую плотность при данном световом пороге определяют по- измерительной шкале. Оптическая плотность является величиной,, обратно пропорциональной величине пороговой яркости, она прямо* пропорциональна величине световой чувствительности.

B течение 20 мин обследуемый находится в условиях первичной адаптации к темноте. Затем в течение 10 20 мин происхо

дит предварительная световая адаптация к яркости стенок шара’ в 2500 апостильбов. Отсчет порогов световой чувствительности^ начинают с того момента, когда обследуемый начинает ощущать в условиях темноты световое пятно — испытательный объект в форме круга, квадрата или креста. Очередные замеры порогов- производят через каждые 5 мин в течение часа пребывания в? темноте. Результаты исследования наносят на график, на осш абсцисс которого откладывают время, а на оси ординат — величины оптической плотности, соответствующие отдельным измерениям.

B норме световая чувствительность в ходе темновой адаптации повышается довольно быстро в течение первых 25--30 мин. Затем этот процесс замедляется. После 50—60 мин дальнейшего увеличения световой чувствительности практически не происходит. K этому времени среднее значение оптической плотности составляет 4,5—5,5 логарифмической единицы. У детей световая чувствительность в условиях адаптации глаз к темноте снижена; по мере увеличения возраста она повышается, достигая к 12 - 14 годам таких значений, как у взрослых.

C помощью адаптометра АДМ можно провести ускоренное исследование адаптации к темноте. Оно. заключается в определении времени, когда обследуемый начинает различать тест-объект после дозированной адаптации к свету. Сначала обследуемый в течение 2 мин смотрит на внутреннюю поверхность шара адаптометра, имеющего яркость 2500 апостильбов. Затем диафрагму прибора устанавливают на 1,1 (при выключенных фильтрах) и предъявляют обследуемому для опознания один из тест-объектов круг, квадрат или крест. Момент, когда он начинает различать тест-объект, отмечают по секундомеру. B норме при бинокулярном исследовании это время не превышает 45 с.

Отсчет порогов световой чувствительности на адаптометре АДМ можно производить не только по ощущению светлого пятна, но и по различению формы испытательных объектов. Это позволяет контролировать показания обследуемого.

Одним из методов исследования адаптации глаза является никтометрия, сущность которой заключается в определении времени восстановления и способности к восстановлению сумеречной остроты зрения после световой адаптации и «ослепления». Исследование проводят в два этапа с помощью специального прибора — никтометра. Ha первом этапе в течение 2 мин регистрируют время восстановления остроты зрения при пониженной освещенности после 3-минутной адаптации к однородному яркому (яркость 2200 нит) белому фону. B норме острота зрения восстанавливается по 0,5 через 80—90 с. Ha втором этапе определяют способность к восстановлению остроты зрения после «ослепления» глаза ярким источником света, находящимся вблизи от центра поля зрения. Bo время исследования после засвета яркость таблицы для определения остроты зрения дважды автоматически увеличивается в 8 раз; она составляет 0,16; 1,3 и 10 нит. B норме острота зрения при этих уровнях яркости должна быть соответственно не менее 0,1; 0,5 и 0,9.

Аналогичное исследование можно провести с помощью адаптометра АДМ. Световую адаптацию в течение 3 мин проводят при полной яркости шара (800 нит). Время с момента окончания световой адаптации до момента, когда острота зрения достигает 0,1; 0,3; 0,4; 0,5, отмечают на графике. Исследование продолжается 60 -70 с. За это время острота зрения должна достигнуть 0,5 0,6. Затем (второй этап исследования) на 30 с включают

лампочку - «ослепитель». Выключив ее, определяют остроту зре-

ния при суммарной плотности фильтров и измерительной диаф- рагмы. Эта плотность составляет последовательно 0,1; 0,6; 1,3; 1,7 и 2,0. B норме острота зрения при указанных уровнях яркости таблиц должца быть соответственно не ниже 1,0; 0,5; 0,4j 0,2 и 0,1.

По сути дела никтометрия — один из вариантов фотостресс- теста, с той лишь разницей, что время восстановления зрительной функции определяют в условиях сумеречного зрения. Предложены также объективные методы адаптометрии, которые можно применять для обследования детей раннего возраста. Один из них основан на использовании оптокинетического нистагма. B адаптометре специальной конструкции испытательные знаки имеют вид светящихся полос с темными промежутками, которые двигаются в горизонтальном направлении. При пороговой яркости светлых полос возникает нистагм. Для осуществления наиболее трудного этапа такого исследования — регистрации оптокинетического нистагма в темноте — предложены различные устройства (зачерченная контактная линза с люминесцирующей точкой, инфракрасный осветитель с электронно-оптическим преобразователем и др.).

Объективное определение световых порогов в условиях тем* новой адаптации проводят также с помощью пупилломоторной реакции. Ha зрачок направляют свет различной интенсивности и регистрируют в это время изменения диаметра зрачка, которые служат критерием оценки световой чувствительности глаза. Об уровне световой чувствительности можно судить также по элек- троретинограмме. Широкого применения в клинической практике объективные методы адаптометрии пока не получили.