Прогнозирование течения миопии

Значение критериев прогнозирования индивидуального течения миопии трудно переоценить. Наличие таких критериев позволило бы: 1) своевременно выявлять близоруких с неблагоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повышенное внимание и проведение энергичных мер по профилактике прогрессирования процесса; 2) более правильно решать вопросы профессиональной ориентации подростков с миопией; 3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профилактических мероприятий при миопии, сравнивая полученный результат с прогнозируемым состоянием глаз.

Предложения по прогнозированию течения близорукости в основном содержат качественные признаки, которые, по мнению авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивному прогрессированию.

В.В.Волков (1979) и В.А.Круглов (1975) к признакам, позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще до появления выраженных изменений на глазном дне, относят ослабление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии, расширение слепого пятна, удлинение переднезадней оси глаза до 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза, по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Прогностически неблагоприятными считаются также периоды значительного усиления миопической рефракции за сравнительно короткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемый симптом скачка (Авербах Г.И., 1981].

На основании результатов многолетних наблюдений за большой группой лиц с близорукостью О.Г.Левченко (1984) выделяет следующие неблагоприятные прогностические признаки ее течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этот признак указывают многие авторы, например М.Могга (1967), R.Sachsenwegcr (1976); 2) высокий средний градиент прогрессирования в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «сим-

птом скачка*; 4) слабость аккомодационного аппарата, снижение физиологического тонуса аккомодации и неравенство ее показателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизм более 2,0 дптр; 6) низкие гемодинамические показатели; 7) повышение порога электрического фосфена до 100—400 шА.

В качестве теста для выявления тенденции близорукости к прогрессированию предлагают использовать кампиметрию. Так, по наблюдениям В.Е.Шевалева (1950), при быстро прогрессирующей миопии размер слепого пятна превышает площадь диска зрительного нерва и атрофического очага вокруг диска, тогда как при стационарной миопии он соответствует этой площади. Скотометрическая проба, предложенная БЛ.Радзиховским (1961), заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтением и после нее. Увеличение вертикального диаметра скотомы более чем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим о прогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе эти пробы не получили распространения.

Возможно, более перспективными в прогностическом отношении окажутся биохимические пробы, позволяющие выявить нарушения метаболизма в склере, обусловливающие изменения ее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующей миопии. Такой тест — исследование экскреции гликозамино- гликанов с мочой — предложен Э.С.Аветисовым и соавт. (1975). Использовав специальную биохимическую методику определения величины экскреции гликозаминогликанов по уровню выведения гексуроновой кислоты, авторы показали, что увеличению степени миопии у детей предшествует повышенная экскреция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующей близорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты составил 11,0±0,83 мг/сут, тогда как у лиц со стационарной близорукостью и другими видами рефракции он колебался от 5,6±0,72 до 6,1 ±0,90 мг/сут.

Большой интерес представляют работы, в которых делается попытка оценить течение миопии в количественном выражении, т.е. предсказать ее конечную степень при отсутствии лечебных воздействий. Именно этот показатель в основном определяет трудоспособность больного и его профессиональные возможности.

Создание методик прогнозирования степени миопии основывается на изучении закономерностей ее прогрессирования. Одна из первых работ подобного рода выполнена O.Blegvad (1918), который изучал динамику прогрессирования миопии у школьников Копенгагена.

построил график, позволяющий предсказывать примерный ход развития близорукости у данного больного. Для прогнозирования течения миопии предлагают использовать и другие количественные характеристики, в частности соотношение рефракции и анатомо-оптических параметров глаза (Nakajima A. et al., І969І-

А.В.Свирин (1991) разработал систему комплексной оценки состояния миопических глаз и определил следующие факторы риска прогрессирования близорукости:

• увеличение длины переднезадней оси более 25,0 мм при форме глаза, близкой к вытянутому эллипсоиду, и объеме более 7,5 см3;

• относительно повышенное внутриглазное давление (>16 мм рт.ст. по Гольдману или >21 мм по Маклакову);

• ослабленные на 1,5 — 2,0 дгггр резервы относительной аккомодации;

• значение систолического прироста пульсового объема ниже

1,8 мм3;

• угол спада пульсовой волны менее 50°;

• отношение анакроты к катакроте более 0,5;

• коэффициент ригидности ниже 0,0170.

Ю.З.Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, которая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Эта методика основана на статистических данных о прогрессировании близорукости в зависимости от возраста, в котором она возникла. Методика учитывает также ряд факторов, отягощающих течение миопии; раннее время (возраст) ее возникновения, наличие и степень близорукости у родителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопутствующих астигматизма и анизометропии.

При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детей в возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичный градиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил 0,6 дптр/год, 10—13 лет — 0,5 дптр/год и 14—18 лет — 0,4 дптр/ год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемого прироста степени миопии от момента обследования до 18 лет.

Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукости проводят следующим образом.

• Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).

• Определяют у него степень миопии в диоптриях (Mt).

Поправочные коэффициенты

• Вычисляют средний ожидаемый прирост близорукости от времени обследования до 18 лет по одной из трех приведенных ниже формул: 1 2 3

1) для возраста старше 14 лет ДМ = 0,4т,, где Т, — разность между 18 годами и возрастом пациента;

2) для возраста 10—13 лет ДМ = 0,5Т2 + 1,6 дптр, где Т, — разность между 14 годами и возрастом пациента;

3) для возраста до 10 лет дМ = 0,6Т, + 3,6 дптр, где Т, — разность между 10 годами и возрастом пациента.

• Определяют поправочные коэффициенты, приведенные в табл.35.

• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М|Я) для данного пациента по формуле: AMls=Mt + К,К2К,К4-ДМ.

При апробации данной методики на группе больных, дли* тельно находившихся под наблюдением | Вартанян А.С., 1984J, совпадение действительной степени миопии с ожидаемой в пределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методика оказалась неэффективной при врожденной, а также высокой и осложненной миопии.

Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-первых, она исходит из предположения, что кривая прогрессирования миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимируется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более сложный процесс, протекающий по-разному в различные периоды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегулярно чередуются с периодами стабилизации процесса, причем прогрессирование может проходить как по гиперболической, так и по логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т., Goldschmidt Е., 19811.

Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятность осложнений, их форму и время (возраст) возникновения. При дальнейшем совершенствовании методики необходимо предусмотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторах риска развития осложнений, как раннее начало миопии (особенно неблагоприятной в этом отношении является одна из форм врожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза, низкая острота зрения с оптимальной коррекцией, наличие осложненной миопии у кровных родственников и особенно на парном глазу больного. Для прогнозирования и соответственно предупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет исследование периферии глазного дна, для прогнозирования ма- кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зоны сетчатки.