Методы дооперационного обследования больного с катарактой Веселовская

/'їгандартное дооперационное обследо- І^вание больного включает в себя определение остроты Зрения, ПОЛЯ ЗренИЯ, ВНуТриглазного давления, выполнение рети- НЗЛЬНЫХ функциональных тестов, подсчет ЭНДОТеЛИаЛЬНЫХ клеток (при технической оснащенности), А-В-сканирование или ультразвуковое обследование, расчет оптической силы интраокулярной линзы, проведение передней биомикроскопии, гониоскопии, кератометрии или офтальмометрии.

Помимо стандартного офтальмологического обследования существует ряд диагностических тестов, результаты которых важны для правильной оценки состояния глаза и для выбора метода и объема хирургического вмешательства.

Следует учитывать, что одной из основных задач такого обследования является изучение функционального состояния заднего отрезка глаза для предопределения оптических результатов операции.

Кроме того, необходимо изучить особенности психосоматического статуса больного катарактой (сопутствующие гипертензия, эндокринные заболевания, злокачественные опухоли, неврологические болезни, заболевания крови, системные процессы и наследственная патология) и функциональное состояние органа зрения с использованием непрямых методов.

методы исследопанип

ОрГСІНСІзр ения

ВизОМетрИЯ. При незрелой или начальной катаракте остроту зрения рекомендуется определять в условиях нормальной и пониженной освещенности, используя известные таблицыГоловина—Сивцева или проекционные системы знаков. Уровень остроты зрения в светлом помещении значительно снижается, поэтому такой двойной тест позволяет получить более достоверную информацию. Это, в свою очередь, обеспечивает правильное определение сроков оперативного лечения.

Тест определения контросвещенности проводится для выявления в наиболее ранние сроки степени снижения остроты зрения. Для этого лист с контрольными знаками располагают на оконном стекле. Исследование проводят при нормальном дневном освещении.

Этот тест может быть проведен и по типу исследования контрастной чувствительности. Для этого используют таблицу с изображением кругов и параллельных линий. Расположение их на таблице таково,

Рис. 5.1. Тонометрия Шиотца

Рис. 5.2. Аппланационная тонометрия Шиотца на щелевой лампе

что при приближении объекта и различении линий круги становятся менее различимы. Расчет освещенности и контрастности сделан таким образом, что они заменяют дневное освещение при вышеописанном тесте на контросвещенность. Таким образом удается определить начальные стадии расстройства центрального зрения.

Тонометрия. Более точные сведения о внутриглазном давлении можно получить контактными методами.

Известный методаППЛанацИОННОЙ тонометрии по Маклакову широко распространен в офтальмологических стационарах и амбулаториях. Аналогом этого метода является метод Шиотца (рис.5.1), широко применяемый в зарубежных глазных клиниках. Он известен как классический метод тонометрии Шиотца, или как измененная апп- ланационная тонометрия с использованием насадки на щелевой лампе.

Тонометрия Шиотца. После инсталляции глазных капель пропакаина, тетракаина, лидокаина или дикаина пациента укладывают на кушетку, просят открыть глаза и смотреть прямо перед собой вверх. Обследующий придерживает веки, чтобы избежать контакта с глазным яблоком и давления на него. Инструмент осторожно располагают в вертикальном положении прямо на роговицу, удерживают под его свободным собственным весом до тех пор, пока стрелка стабильно не установится на шкале (с небольшим колебанием в пределах 0,5 мм под воздействием изменений внутриглазного давления в такт с артериальным пульсом). При грузе 5,5 г значения в пределах 3 и 6 на шкале можно считать корректными, а значения при расположении стрелки ниже 3 — неправильными.

Аппланационная тонометрия. После эпибульбарной местной анестезии полоску флюоресцеиновой бумаги помещают под нижнее веко для окраски слезной пленки по поверхности глазного яблока. Шкалу тонометра юстируют на 0 и при взгляде пациента прямо вперед рабочую поверхность тонометра осторожно устанавливают на передней поверхности роговицы. При этом в синем свете щелевой лампы можно увидеть две флюоресцентно светящиеся полусферы, обращенные наружной выпуклой поверхностью кверху и книзу (рис. 5.2).

Методыдооперационного обследования больного с катарактой

Рис. 5.3. Расположение полусфер: а — неправильное; б — неправильное; в — правильное

Полусферы должны быть одинакового размера и располагаться в центре поля зрения. Равномерная пульсация свидетельствует о правильной их позиции. Давление на глаз следует увеличивать, вращая калибровочный диск до тех пор, пока внутренние края каждой полусферы либо только придут в соприкосновение, либоналожатся друг на друга при каждой пульсации (рис. 5.3). При этом показание диска, если его умножить на 10, отразит состояние внутриглазного давления.

МакулярныІЯфотостресс-тест используется для определения функции макулярной области. Засвет — в течение 10 с на расстоянии 2 см от поверхности роговицы. В норме в течение 55 с острота зрения восстанавливается до уровня, на одну строчку меньше исходного. Более длительное время восстановления свидетельствует о дисфункции макулярной зоны.

Макулярная функция определяется (при наличии помутнения проходящих сред) путем легкого массажа через закрытые веки светящимся наконечником.

Определение ретинальной функции (монокулярно). Периферическое зрение исследуют известным методом периметрии. При незрелой и зрелой катаракте и наличии только форменного зрения изучают функциональное состояние центральной части сетчатки, используя:

— квантативную динамическую или статическую кампиметрию;

— цветотест на способность различать красный и зеленый цвета (выполняет-

ся установлением соответствующего цветного стекла перед глазом при обследовании на щелевой лампе монокулярно или переключением соответствующего цветового фильтра офтальмоскопа, свет которого направляют прямо в исследуемый глаз монокулярно);

— функциональный тест (МФТ) Haag — Streit со щелевой лампой, для чего больного усаживают перед щелевой лампой, а перед глазом, в который направляют прямой свет щелевой лампы, устанавливают стекло с нанесенными полосками. Больной должен определить их направление. Исследование проводят монолатерально после расширения зрачка. Тест очень простой и дает представление о состо-

- янии макулярной области сетчатки;

— усовершенствованный МФТ с использованием потенциального визометра Лот- мара. Такой тест более сложен для пациентов и ошибка в результатах больше. Непрямые методы определения функционального состояния сетчатки у больного катарактой включают в себя также исследование реакции зрачка на свет, электроре- тинографию (ЭРГ), применение метода вызванных световых потенциалов (ВП). Реакция зрачка на свет должна быть живой даже при зрелой катаракте. Это касается и результатов первых двух методов исследования. Сложность заключается в том, что нет четкой корреляции между полученными результатами и остротой зрения, особенно при заболеваниях заднего отрезка глаза.

Офтальмоскопия. При начальной и незрелой катаракте возможен осмотр глазного дна прямым офтальмоскопом и методом задней биомикроскопии с линзой Volk-90D.

B-SCan ультразвуковое обследование необходимо для оценки состояния стекловидного тела, сетчатки,макулы и зрительного нерва при зрелой катаракте и невозможности осуществить офтальмоскопию ни одним из методов.

Эндотелиальнаямикроскопия позволяет оценить объем дефицита эндотелиальных клеток (э.к.):

— 1-я степень — 2200-2600 э.к. (абсолютная норма);

— 2-ястепень— 1500-2200э.к. (рискке-

ратопатии выше, чем при абсолютной норме);

— 3-яСТепеНЬ— 1000-1500э.К. (высокий

риск развития после операции эпителиально-эндотелиальной декомпенсации роговицы).

Особое внимание следует уделять защите эндотелия роговицы во время операции, используя максимально щадящее маневрирование в передней камере глаза и эн- дотелиопротекторы высокого качества.

Литература

Федоров C.H., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - M.: Медицина, 1985.- 328c.

Шмелева B.B. Катаракта. - M.: Медицина, 1981.- 224c.

D. Apple, N. Mamalis, С. Randau, et all. Intraocular Lenses. Evoluation, Designs, Complication’s, and Pathology.- Baltimore, USA,

1987. - 428p.

Bernth-Peterson P., Naeser K.CIinical evaluation of the Latmar Visometer for macula testing in cataract patients. //Acta Ophthal. (copenh),- 1982,- N 60 - p.525-532.

Binkhorst C.D.: Power of the prepupillary pseudopha- kos// Brit. J.Ophthal.- 1972,- 56.- P.332.

Champion, R., McDonnell, P.J., and Green, W.R. Intraocular lenses: Histopathologic characteristics of a large series of autopsy eyes. Surv.// Ophthal.- 1985.- N 30.- P.1-32.

CinottiA.A. The evaluation of indications for cataract surgery.// Ophthal. Surg.- 1979.- 10.- R 25-31.

Faulkner W. Lazer interferometric prediction of postoperative visual acuity in patients with cataracts.//Amer.

- R 626-636.

Galin M.A., Lin LL., FetherolfE., Obstbaum S.A., and Suga A. Time analysis of corneal density after cataract extraction // Amer J.Ophthal.- 1979.- R 88-93.

Goldmann H. Examination of the function of the cataractous eye.// Amer J. Ophthalrh.- 1984.- 102. - R1164-1168.

Hirsch R.J.P., NadlerM.P., andMillerD. Clinical performance of adisabilityglaretester.//Arch. Ophthal., 102- 1984,- R 1633-1636.

Hirsch R.J.P., Nadler M.P., Miller D. Glare measurement as a predictor of outdoor vision among cataract patients.// Ann. Ophthal.

- 1984.-16. - R 965-968.

Hoffer K.J. Accuracy of ultrasound intraocular Iens calculation. //Arch. Ophthal.- 1981.- 99. - R1918.

Hoffer K.J. Intraocular Iens calculation: The problem of the short eye // Ophthal. Surg.- 1981. - 4. - P.269-272.

Kenneth J/ Hoffer. Preoperative Cataract Evaluation, «Transaction of New Orleans Academy of Ophthalmology, Raven Press, Ltd, NewYork, 1988. - 189 p.

MinkowskiJ.S., PaleseM., andGuytonD.L. Potentialacuitymeter using a minute aerial pinhole aperture.// Ophthalmology. - 1983.90. - P.1360-1368.

Newsome D. Ultraviolet effects on the retina. Presented at the FDA // Ophthalmic Devices Panel Meeting, Open Session, May 13, 1985. - P.I-37, l-62.