3.1. Особенности радикальной цистэктомии у мужчин

Радикальная цистэктомия является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного РМП. Это утверждение основано на ряде клинических наблюдений:

• РЦ с регионарной лимфодиссекцией обеспечивает наилучшие показатели отдаленной выживаемости в сочетании низкой степенью локальных рецидивов (S.A.

• Смертность и частота осложнений после РЦ за последние десятилетия существенно снизились.

• Переходно-клеточный рак демонстрирует тенденцию резистентности к лучевой терапии, даже в высоких дозах (S.H. Culp et al., 2014).

• Системная химиотерапия в виде монотерапии или в комбинации с органосохраняющими методами лечения демонстрируют худшую отдаленную выживаемость и большую частоту локальных рецидивов по сравнению с РЦ (T.M. Morgan et al., 2012).

• Радикальная цистэктомия обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли МП (p стадия) и статус регионарных ЛУ, что позволяет определить пациентов нуждающихся в адьювантной полихимиотерапии (F.C. Burkhard et al.,2011).

Наряду с мышечно-инвазивным РМП, РЦ показана при рецидивирующих поверхностных опухолях обладающих высоким риском прогрессирования, при БЦЖ-резистентном раке in situ, T1G3, а так же при экстенсивном папиллярном поверхностном РМП рефрактерном к эндоскопической резекции и/или внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии.

Стандартная РЦ у мужчин подразумевает удаление МП с прилежащей висцеральной брюшиной и паравезикальной жировой клетчаткой, ПЖ, семенных пузырьков, урахуса и регионарную лимфодиссекцию. Радикальная цистэктомия оказывает существенное влияние на сексуальную функцию и континенцию. У больных после РЦ и ОЦ могут возникать проблемы с удержанием мочи в дневное и ночное время, хроническая задержка мочи, так называемая гиперконтиненция. Были предложены несколько модификаций с целью улучшить эти функции у пациентов после РЦ.

Кровоснабжение МП и ПЖ осуществляется из верхней и нижней пузырных артерий, являющихся ветвями гипогастральной артерии. Артериальное кровоснабжение ПЖ может быть разделено на две большие группы: капсулярные и уретральные ветви. Капсулярные артерии проходят в основном в латеральной тазовой фасции латеральнее и книзу от ПЖ. Эти сосуды перфорируют капсулу ПЖ и сопровождаются ветвями тазового сплетения, иннервирующими кавернозные тела.

Двойная автономная иннервация нижних мочевых путей происходит из тазового сплетения и состоит из парасимпатических волкон идущих из сакрального центра (S2-S4) и симпатических волокон из тораколюмбального центра (L1-L2). Это сплетение иннервирует МП, мочеточники, семенные пузырьки, простату, мембранозную уретру и кавернозные тела. Соматические нервы также проходят через это сплетение, иннервируя m. levator ani, копчиковые мышцы и часть рабдосфинктера. Тазовое сплетение располагается ретроперитонеально на передне-боковой поверхности прямой кишки, приблизительно на 5-11 см от анального отверстия. Тазовое сплетение перфорирует нижняя пузырная артерия. Нервы осуществляющие автономную иннервацию мембранозной уретры и кавернозных тел проходят снаружи простатической капсулы в латеральной фасции таза между прямой кишкой и ПЖ. Сохранение этих нервов находящихся в сосудисто-нервном пучке Walsh является существенным для сохранения эректильной функции. Кроме того, экспериментальные и клинические данные демонстрируют, что сохранение сосудисто-нервных пучков может также способствовать послеоперационному восстановлению функции удержания мочи, посредством коллатеральных ветвей иннервирующих рабдосфинктер.

Простата окружена простатической и леваторной фасциями. Между этими фасциальными листками находится сосудисто-нервный пучок Walsh, который осуществляет автономную иннервацию и кровоснабжение ПЖ. Дистальные ветки сосудисто-нервного пучка способствуют кровенаполнению кавернозных тел, в результате чего происходит эрекция.

Сущность хирургической техники заключается в следующем. В положении Транделенбурга выполняется срединный разрез между лоном и пупком. Выделяется экстраперитонеальное Ретциево пространство. Устанавливется ретрактор Balfour. Выполняется билатеральная тазовая лимфаденэктомия. Диссекция начинается медиальнее n. genitofemoralis. Удаляются ЛУ и жировая клетчатка вдоль наружной подвздошной артерии и вены и из запирательной ямки, до стенки таза. Каудальной границей диссекции является бедренный канал, краниальной бифуркация подвздошной артерии. Семявыносящий проток иссекается латерально на уровне внутреннего кольца пахового канала и медиально книзу на уровне перехода в эякуляторный проток. Далее производится лигирование облитерированной пупочной артерии. В ряде случаев кровоток по ней сохраняется, поэтому лигирование должно выполняться с осторожностью. Мочеточники пересекаются в нижнией трети. Дистальная часть лигируется. Проксимальная часть также может быть перевязана с целью гидрадилятации, что облегчает выполнение мочеточниково-резервуарного анастомоза. Экстирпация МП, ПЖ и семенных пузырьков может выполняться экстраперитонеально. Это облегчает ретракцию кишечника и уменьшает испарение жидкости во время оперативного вмешательства. При экстраперитонеальной экстрипации идентифицируется плоскость между МП и брюшиной. Задняя стенка МП отделяется от прилегающей к нему висцеральной брюшины. Расположенные интраперитонеально петли кишечника без труда смещаются краниально. Эта методика позволяет выделить ретровезикальное пространство и в последующем сосудистые ножки МП. В ситуациях когда висцеральную брюшину невозможно отделить от задней стенки МП, вследствие прорастания опухоли, предшествующей химио- или лучевой терапией брюшина рассекается краниальней переходной складки и мобилизуется вместе с задней стенкой МП, после чего открывается ретровезикальное пространство.

После выделения ретровезикального пространства и сосудистых ножек МП начинается нервосберегающий этап. На этом этапе мы избегаем использование электрокоагуляторов, с целью исключения термического повреждения тканей. В ретроградной последовательности нервосберегающий этап выполняется следующим образом. Осуществляется легкая краниальная тракция МП. Выделяется эндопельвикальная фасция и верхушка ПЖ, покрывающая простату жировая ткань удаляется. Эндопельвикальная фасция рассекается (рис.2).

Пубопростатические связки пересекаются острым путем. Волокна мышцы, поднимающей задний проход отделяем от верхушки ПЖ. Тщательно выделяем апекс простаты. Идентифицируем уретро-простатическое соустье, сосудисто-нервный пучок, дорсальный венозный комплекс. Используя зажим Allis захватываем сплетение Санторини, которое расходится над шейкой МП и прошиваем его узловым викриловым швом (рис. 3).

Рис. 2 Эндопельвикальную фасцию рассекаем электрокоагулятором.

Рис. 3 Прошиваем узловым викриловым швом венозное спелетние Санторини, расходящееся над шейкой МП

Вторым зажимом Allis захватываем дорсальный венозный комплекс вместе с листками эндопельвикальной фасции над ПЖ и узловыми швами прошиваем сплетени Санторини (рис.4).

Рис.4 Вторым швом прошиваем дорсальный венозный комплекс над ПЖ

Пальпаторно, пальцами определяем пространство между уретрой и дорсальным венозным комплексом с двух сторон. Зажим Hohenfellner проводим под венозный комплекс спереди от уретры дистальнее апекса ПЖ. На зажиме проводим лигатуры и дорсальный комплекс перевязывается (рис.

5).

Рис. 5 Дистальнее апекса ПЖ дорсальный венозный неоднократно

перевязываем

При нервосбережении латеральная простатическая фасция надсекается ножницами в средней части ПЖ и тупым путем сосудисто-нервный пучок отделяется от простатической капсулы и апекса.

Рис. 6 Зажим заведен между передней стенкой прямой кишки и мочеиспускательным каналом. Уретра отсекается от ПЖ, на неё наложены

лигатуры.

Катетер Фолея вытягивается из уретры и пересекается. Проксимальный конец подтягивает ПЖ кверху и краниально. При краниальной тракции ПЖ под прямым визуальным контролем тупым и острым путем скрупулезно отделяем переднюю ректальную фасцию от фасции Денонвилье, чтобы исключить повреждение прямой кишки. Продолжаем мобилизацию ПЖ. Сосудистые ножки перевязываем и отсекаем или накладываем металлические клипсы. Сосудисто-нервные пучки остаются латерально и кзади от зоны диссекции (рис. 7).

Рис.7 Краниальная тракция ПЖ на катетере Фолея. Мобилизация ПЖ.

Пересечение сосудистых ножек простаты.

Тупфером передняя стенка прямой кишки отводится от фасции Денонвилье. После её рассечения осуществляется доступ и выполняется диссекция ампул семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Семявыносящие протоки пересекаются максимально проксимально, это облегчает выделение семенных пузырьков. Тазовое нервное сплетение и сосудистонервные пучки располагается в непосредственной близости от семенных пузырьков поэтому их выделение должно выполняться аккуратно (рис.8).

Рис. 8 На катетере ПЖ дислоцирована краниально и кверху. Мобилизованы и отсечены ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Сосудисто-нервные пучки интактны и располагаются латерально и кзади от

семенных пузырьков.

Этап нервосбережения может быть выполнен в антеградной последовательности при радикальной цистпростатэктомии.

Отдаленные наблюдения демонстрируют, что нервосбережение при радикальной цистпростатэктомии не компроментирует онкологический контроль и улучшает КЖ. M.P. Schoenberg и соавт. (1996) провели ретроспективный анализ 101 больных РМП после нервосберегающей радикальной цистпростатэктомии. Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость для всех стадий составила 69%, десятилетняя выживаемость без местного рецидива составила 94%. Восстановление сексуальной функции

коррелировало с возрастом: у мужчин 40-49 лет она восстановилась в 62% случаев, 50-59 лет - в 47%, 60-69 лет - 43%, 70-79 лет- у 20% мужчин восстановилась сексуальная функция. Исследователи делают заключение, что нервосберегающая радикальная цистпростатэктомия не копроментирует окнологический контроль и улучшает послеоперационное качество жизни у пациентов.

T.M. Kessler и соавт. (2005) при нервосберегающей РЦ также сообщили об аналогичной низкой частоте местных рецидивов. У 3% больных при органоограниченной форме заболевания (pT2, pN0) и в 13% случаев при положительных лимфатических узлах (любая pT, pN+).

По данным различных авторов эректильная функция после нервосберегающей РЦ с сохранением или без сохранения ПЖ восстанавливается от 33% до 100% пациентов (M.P. Schoenberg et al., 1996; M.Menon et al., 2003; T.M. Kessler et al., 2005).

Простатосберегающая цистэктомия является ещё одной альтернативой стандартной цистэктомии, целью которой является улучшение или сохранение континенции и сексуальной функции. Методика простато - капсулосберегающей цистэктомии заключается в следующем. Выполняется разрез по средней линии от лона до пупка. Индентифицируется, лигируется и пересекается урахус. Брюшина с подвздошных сосудов с обеих сторон отводится краниально. Семявыносящие протоки мобилизуются и сохраняются. Мочеточники мобилизуются, лигируются и пересекаются в нижней трети. Дистальные участки нижней трети обеих мочеточников отсылаются на срочное гистологическое исследование («хирургический край»). Лигируются и пересекаются облитерированная пупочная и верхнепузырные артерии с обеих сторон. Висцеральная брюшина отводится от задней стенки МП и соответственно плоскость диссекции находится ближе к стенке МП, в отличие от стандартной РЦ. Далее при каудальной тракции за верхушку МП открывается Дугласово пространство и

идентифицируются семенные пузырьки, которые сохраняются и отводятся от основания МП. При мобилизации семенных пузырьков манипуляции должны осуществляться аккуратно, поскольку в непосредственной близости находятся сосудисто-нервные пучки, которые так же могут быть сохранены. Антеградная диссекция выполняется до эндопельвикальной фасции, которая определяется латерально, а сохраненные семенные пузырьки медиально. Далее эндопельвикальная фасция вскрывается с обеих сторон от ПЖ. Капсула ПЖ параллельно шейки МП прошивается отдельным узловыми швами, отступя не более 2 см от линии перехода ПЖ в МП. Затем простатическая капсула вскрывается проксимальнее линии швов

электрокаутером. Острым и тупым путем аденоматозные узлы отсепаровываются от капсулы ПЖ. Уретра пересекается острым путем и аденоматозные узлы отделяются от задней стенки капсулы ПЖ. Верифицируется задняя полуокружность шейки МП, которая отсекается от капсулы ПЖ. Мобилизованный со всех сторон МП вместе с аденоматозными узлами простаты удаляются. Капсула ПЖ остается in situ. Хирургический край уретры и аденоматозных узлов отсылает на срочное гистологическое исследование. Выполняется билатеральная расширенная лимфодиссекция. Ортотопический неоцистис анастомозируется непрерывным викриловым швом непосредственно к капсуле ПЖ начиная с задней полуокружности.

Кроме представленного выше стандартного открытого подхода простато - капсулосберегающей цистэктомии описаны другие варианты простатосбережения. Некоторые авторы описали выполнение стандартной ТУР простаты до простато- капсулосберегающей цистэктомии. G. Vallancien и соавт. (2002) выполняют ТУР ПЖ во время цистэктомии или ранее несколькими днями. Слизистая простатического отдела переходная зона отправляют для гистологического исследования. Энуклация аденоматозных узлов некоторыми авторами выполнятеся лапароскопическим способом. Также некоторые хирурги оставляют in situ всю ПЖ или её апикальную часть.

Несмотря на хорошие функциональные результаты некоторые исследователи и хирурги скептически отнеслись к простатосбережению при цистэктомии, в связи с высокой вероятностью синхронного или метахронного РПЖ или уротелиального рака простаты.

R.E. Hautmann и J.P. Stein (2005) изучили результаты стандартной, нервосберегающей и простатосберегающей цистэктомии на основании публикаций больших серий из крупных исследовательских центров. Дневная континенция после радикальной и простатосберегающей цистэктомией была идентична. По ночной континеции данные были недостоверны. Частота интермиттирующей самокатетеризации после простатосберегающей была выше по сравнению со стандартной цистэктомией. Единственным преимуществом простатосбережения было сохранение континеции и сексуальной функции у большего процента больных. Эта цена радикальности, поскольку частота рецидивов на 10%-15% выше при сохранении простаты и семенных пузырьков по сравнению со стандартной или нервосберегающей цистэктомией. Авторы считают, что сохранение ПЖ и семенных пузырьков при экстирпации МП является шагом в неверном направлении и необходимо от этого отказаться.

M.Saad и соавт. (2008) изучили сопутствующую патологию ПЖ (РПЖ, уротелиальный рак) в удаленных препаратах после радикальной цистпростатэктомии у 425 больных мышечно-инвазивным РМП. По результатам исследования авторы делают заключение, что потенциальные онкологические риски сохранения ПЖ при цистэктомии перевешивают небольшие и возможные функциональные преимущества, в связи с этим простату необходимо удалять при цистэктомии.

G.Gakis и соавт. (2009) провели анализ 95 больных мышечноинвазивным РМП после РЦ. В данной ретроспективной серии цистэктомий с сохранением апикальной части ПЖ в 7,3% (семь из 95 пациентов) имелся клинически значимый РПЖ. Ни одно из предоперационных методов не смогло исключить поражение апекса ПЖ. Авторы считают, что с онкологических позиций необходимо тщательно и полностью иссекать ПЖ во время РЦ.

A.Weizer и соавт. (2012) представили результаты рандомизированного контролируемого сравнительного исследования пациентов с клинической стадией