3.4. Выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии
Мы изучили общую и раково-специфическую выживаемость у наших пациентов. В течение первых двух лет катамнестического периода контрольное обследование пациентов проводилось каждые 3-4 месяца, далее ежегодно.
Исследовались истории болезни и первичные карты всех больных, на основании их была создана реляционная база данных. Под общей выживаемостью понимали пропорцию больных, которые живы на определенный период времени в группе. Во внимание принималась смерть от любых причин - связанная и не связанная с раком. При оценке раковоспецифической выживаемости оценивали пропорцию пациентов, умерших от РМП на определенный период времени. Исключалась смерть вследствие причин, не связанных с РМП. Рецидивы РМП мы различали как местные или тазовые и отдаленные метастазы - вне малого таза. Метахронные новообразования ВМП и мочеиспускательного канала мы классифицировали как вторичные первичные новообразования.Результаты изучения общей выживаемости у наших больных в зависимости от степени инвазии (pT), наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных ЛУ (pN), степени дифференцировки опухоли (pG), наличие или отсутствия рецидива, гендерные различия подробно представлены в таблице 38.
Общая выживаемость обследованных больных (по результатам метода Каплана-Мейера)
| Г руппа пациентов | n | Общая выживаемость, % | |||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | 10 лет | ||
| Все пациенты | 352 | 84,1 | 74,3 | 65,1 | 60,2 | 56,7 | 43,4 |
| pT0+ pT1 N0 | 43 | 94,4 | 92,1 | 88,7 | 84,0 | 85,9 | 80,6 |
| pT2a N0 | 72 | 92,0 | 82,4 | 80,6 | 69,9 | 65,7 | 61,1 |
| pT2b N0 | 87 | 81,0 | 71,7 | 61,0 | 58,1 | 55,0 | 35,7 |
| pT3 N0 | 34 | 78,1 | 64,7 | 46,5 | 39,9 | 35,3 | 20,7 |
| pT4 N0 | 42 | 76,5 | 59,7 | 35,4 | 27,7 | 20,8 | 4,6 |
| N0 | 278 | 88,5 | 81,2 | 74,0 | 69,9 | 67,2 | 53,9 |
| N1 | 18 | 79,0 | 64,2 | 42,8 | 28,5 | 21,4 | - |
| N2 | 34 | 73,3 | 47,3 | 32,8 | 25,0 | 12,5 | - |
| N3 | 22 | 40,9 | 22,7 | 22,7 | 4,5 | - | - |
| N+ | 74 | 66,1 | 46,9 | 29,1 | 20,9 | 13,9 | - |
| G0 (нет опухоли) | 21 | 95,3 | 93,8 | 90,4 | 89,5 | 83,2 | 78,2 |
| G1 | 89 | 94,4 | 92,0 | 87,2 | 84,8 | 82,2 | 73,8 |
| G2 | 189 | 83,0 | 70,9 | 59,5 | 54,5 | 49,9 | 31,8 |
| G3 | 53 | 62,0 | 46,7 | 32,0 | 24,6 | 21,9 | - |
| мужчины | 303 | 83,1 | 73,2 | 63,9 | 58,5 | 53,4 | 41,5 |
| женщины | 49 | 87,7 | 79,0 | 70,2 | 70,2 | 67,9 | 51,1 |
| без рецидива | 297 | 84,1 | 76,1 | 69,6 | 66,0 | 63,5 | 51,5 |
| с рецидивом | 55 | 81,8 | 63,2 | 40,9 | 29,7 | 22,3 | 5,6 |
| местный рецидив | 33 | 71,4 | 50,0 | 25,0 | 21,4 | 17,9 | 3,6 |
| отдаленный рецидив | 22 | 84,7 | 59,5 | 42,9 | 36,3 | 23,1 | 6,6 |
Примечание: прочерки означают отсутствие больных с данным сроком наблюдения
Общая выживаемость при десятилетнем катамнестическом периоде наблюдения у всех наших больных составила 43,4%.
По степени инвазии мы распределили наших больных по группам pT0-T1, pT2a, pT2b, pT3, T4. Отдельно изучили выживаемость в группах больных с наличием и отсутствием метастазов в ЛУ и степени дифференцировки опухоли. Пятилетняя общая выживаемость у больных с патоморфологической стадией pT0-T1 составила 85,9%, pT2a - 65,7%, pT2b - 55,0%, pT3 - 35,3% и pT4 - 20,8%. Десятилетняя общая выживаемость для стадии pT0-T1 составила 80,6%, pT2a - 61,1%, pT2b - 35,7%, pT3 - 20,7% и pT4 - 4,6%. Таким образом, видно, что по мере увеличения степени инвазии РМП выживаемость у больных уменьшается (рисунок 19).
Рис. 19 Общая десятилетняя выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухоли
Отдельно были изучены группы больных с отсутствием или наличием метастатического поражения регионарных ЛУ. У больных без метастазов в регионарные ЛУ двухлетняя общая выживаемость составила 81,2%, пятилетняя - 67,2%. В группе лимфоположительных больных общая двухлетняя выживаемость равнялась - 46,9%, пятилетняя - 13,9%.
Метастатическое поражение регионарных ЛУ существенно снижает выживаемость больных РМП после РЦ (рис. 20).
Рис. 20 Общая выживаемость лимфонегативных и лимфопозитивных
больных РМП после РЦ
Более того, лимфоположительную группу мы стратифицировали по международной патогистологической классификацией pTNM (2009 год), в соответствии с которой N1 - метастаз в единственном ЛУ малого таза (гипогастральном, запирательном, наружном подвздошном или
пресакральном); N2 - метастазы во множественных ЛУ малого таза
(гипогастральные, запирательные, наружные подвздошные или
пресакральные) и N3 - метастазы в общих подвздошных ЛУ. Общая
двухлетняя выживаемость у лимфоположительных больных стадии N1, N2, N3 составила соответственно 64,2%, 47,3% и 22, 7%, соответственно. Общая пятилетняя выживаемость у пациентов с N1 стадией составила 21,4%, N2 - 12,5%.
В группе больных N3 до пятилетнего срока не дожил ни один пациент (рис. 21).
Рис. 21 Общая выживаемость лимфопозитивных больных в зависимости от степени метастатического поражения ЛУ
Степень дифференцировки или гистопатологическая градация первичной опухоли оказывает существенное влияние на выживаемость больных РМП после РЦ. Общая пятилетняя выживаемость у больных, у которых отсутствовала опухоль в препарате после РЦ составила 83,2%, в группе со степенью дифференцировки G1 составила 82,2% больных, G2 - 49,9% и G3 - 21,9%. Десятилетняя общая выживаемость у больных без опухоли в послеоперационном препарате составила 78,2%, в группе Gl- 73,8%, в G2 - 31,8%. Больные с низкой степенью дифференцировкой или гистопатологической градацией G3 не дожили до десятилетнего срока наблюдения (рис. 22).
Отдельно изучили выживаемость у женщин и у мужчин. Пятилетняя общая выживаемость у мужчин составила 53,4%, у женщин - 67,9%. Десятилетняя общая выживаемость у мужчин - 41,5%, у женщин - 51,1% (рис. 23).
Рис. 22 Общая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от гистопатологической градации первичной опухоли
после РЦ в зависимости от пола
Всех больных мы стратифицировали на две группы: первая группа без рецидивов, вторая с диагностированными по данным лучевых,
рентгенологических или изотопных методов рецидивами РМП в различные сроки катамнестического периода наблюдения. Группа без рецидивов составила 297 (84,4%), группа больных с послеоперационными рецидивами - 55 (15,6%). Общая пятилетняя выживаемость у больных без рецидива составила 63,5%, у пациентов с рецидивом - 22,3%. Десятилетняя общая выживаемость пациентов без рецидива равнялась 51,5%, с рецидивом 5,6%. Графически вышеизложенные данные представлены на рисунке 24.
Рис.
24 Общая выживаемость у больных без рецидивов и с рецидивомКроме того, все пациенты с рецидивами были распределены в зависимости того, местный это был рецидив или отдаленный. С местным рецидивом было 33, с отдаленными метастазами 22 больных. Двухлетняя общая выживаемость больных с местными рецидивами и дистантными метастазами составила 50,0% и 59,5% соответственно, пятилетняя - 17,9% и 23,1% соответственно. Графически вышеизложенные данные представлены на рисунке 25.
Рис. 25 Общая выживаемость у больных с местными рецидивами и
отдаленными метастазами
Была изучена раковоспецифическая выживаемость у наших больных. Пациенты, умершие от других, не связанных с РМП причин, были исключены из этого исследования, то есть цензурированы. Подробные данные раковоспецифической выживаемости в зависимости степени инвазии опухоли, статуса ЛУ, гистопатологической градации опухоли, наличие или отсутствия рецидива, гендерные различия представлены в таблице 39.
Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость у всех наших больных составила 47,2%. У больных с патоморфологической послеоперационной стадией pT0-T1 пятилетняя раковоспецифическая выживаемость составила 88,4%, при pT2a- 85,0%, при pT2b - 58,8%, при pT3 - 37,3%, при pT4 - 20,3% больных. Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость при pT0-T1 равнялась 83,8%, при pT2a - 79,0%, при pT2b - 39,0%, при pT3 - 21,9% и при pT4 - 5,1%.
Таблица 39
Раковоспецифическая выживаемость обследованных больных РМП после РЦ
(по результатам метода Каплана-Мейера)
| Г руппа пациентов | n | Раковоспецифическая выживаемость, % | |||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | 10 лет | ||
| Все пациенты | 326 | 87,7 | 77,2 | 67,5 | 63,2 | 59,8 | 47,2 |
| pT0-T1 N0 | 39 | 97,4 | 94,9 | 92,4 | 89,2 | 88.4 | 83,8 |
| pT2aN0 | 68 | 94,5 | 92,9 | 89,9 | 86,7 | 85,0 | 79,0 |
| pT2bN0 | 84 | 86,6 | 76,4 | 65,6 | 62,3 | 58,8 | 39,0 |
| pT3N0 | 29 | 83,0 | 68,8 | 49,2 | 42,2 | 37,3 | 21,9 |
| pT4N0 | 38 | 78,3 | 60,3 | 34,2 | 27,8 | 20,3 | 5,1 |
| N0 | 258 | 91,4 | 83,6 | 76,2 | 73,1 | 70,7 | 58,5 |
| N1 | 16 | 80,2 | 72,2 | 48,1 | 24,1 | 24,1 | - |
| N2 | 32 | 77,9 | 50,3 | 34,8 | 26,5 | 13,3 | - |
| N3 | 20 | 45,0 | 25,0 | 5,0 | 5,0 | - | - |
| N+ | 68 | 71,9 | 51,0 | 31,7 | 22,7 | 15,1 | - |
| G0 (нет опухоли) | 17 | 96,0 | 95,6 | 92,8 | 91,2 | 84,2 | 77,2 |
| G1 | 88 | 94,3 | 91,9 | 87,1 | 84,6 | 82,0 | 74,8 |
| G2 | 174 | 86,7 | 73,5 | 61,7 | 57,6 | 52,6 | 34,8 |
| G3 | 47 | 69,9 | 52,7 | 36,0 | 24,6 | 24,6 | - |
| мужчины | 281 | 87,3 | 76,4 | 66,6 | 61,9 | 57,8 | 45,8 |
| женщины | 45 | 87,7 | 79,0 | 70,2 | 67,9 | 67,9 | 51,1 |
| без рецидива | 273 | 88,6 | 79,9 | 73,2 | 70,1 | 67,8 | 56,5 |
| с рецидивом | 53 | 81,1 | 61,8 | 38,6 | 29,0 | 21,2 | 5,8 |
| местный рецидив | 32 | 71,4 | 50,0 | 25,0 | 21,4 | 17,9 | 3,6 |
| отдаленный метастаз | 21 | 84,7 | 59,5 | 42,9 | 36,3 | 23,1 | 3,3 |
Примечание: прочерки означают отсутствие больных с данным сроком наблюдения
В графическом изображении вышеизложенные данные представлены на рисунке 26.
Рис.
26 Раковоспецифическая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухолиНами также была изучена раковоспецифическая выживаемость в зависимости от наличия и отсутствия метастатического поражения регионарных ЛУ. В лимфонегативной группе двухлетняя выживаемость составила 83,6%, пятилетняя - 70,7% больных. В лимфоположительной группе двухлетняя выживаемость составила 51,0% больных, пятилетняя - 15,1%. Графически эти данные представлены на рисунке 27.
Абсолютные показатели и графические реконструкции наглядно демонстрируют, что метастатическое поражение ЛУ значительно снижает раковоспецифическую выживаемость больных. Лимфоположительные больные были стратифицированы на группы N1, N2 и N3, по степени поражения ЛУ. В группе N1 лимфоположительных больных двухлетняя раковоспецифическая выживаемость составила 72,2%, пятилетняя - 24,1%, в группе N2 - 50,3% и 13,3%, соответственно.
Рис. 27 Раковоспецифическая выживаемость лимфонегативных и лимфопозитивных больных РМП после РЦ
В группе N3 двухлетняя выживаемость равнялась 25,0%, до пятилетнего периода ни один больной из этой группы не дожил. Г рафические данные представлены на рисунке 28.
Рис. 28 Раковоспецифическая выживаемость лимфопозитивных больных в зависимости от степени метастатического поражения ЛУ
Степень дифференцировки или гистопатологическая градация также оказала существенное влияние на раковоспецифическую выживаемость. Двухлетняя раковоспецифическая выживаемость при отсутствии опухоли, при G1,G2 и G3 составила 95,6%, 91,9%, 73,5% и 52,7% соответственно. Пятилетняя выживаемость в этих группах составила 84,2%, 82,0%, 52,6% и 24,6%, соответственно. Графически эти данные представлены на рисунке 29.
Рис. 29 Раковоспецифическая выживаемость у больных РМП после РЦ в зависимости от степени дифференцировки опухоли
Была также исследована раковоспецифическая выживаемость в зависимости от пола.
Пятилетняя выживаемость у мужчин и у женщин составила 57,8% и 67,9%, соответственно. Десятилетняя - 45,8% и 51,1%, соответственно (рис.30). Мы рассчитали раковоспецифическую выживаемость в двух больших группах: у больных с наличие и отсутствием рецидива. Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость у больных без рецидива и с рецидивом в различные сроки катамнестического периода наблюдения составила 67,8% и 21,2%, соответственно. Десятилетняя - 56,5% и 5,8%, соответственно (рис. 31).
Рис. 30 Гендерная раковоспецифическая выживаемость больных РМП после РЦ
Рис. 31 Раковоспецифическая выживаемость у больных с наличием и отсутствием рецидива
Все больные с рецидивами были распределены на две подгруппы: с местным рецидивом и отдаленным метастазом или метастазами. Двухлетняя раковоспецифическая выживаемость в группе больных с местным рецидивом и отдаленными метастазами составила 50,0% и 59,5%, соответственно. Пятилетняя - 17,9% и 23,1%, соответственно. Графически эти данные представлены на рисунке 32.
Рис. 32 Раковоспецифическая выживаемость у больных с местными рецидивами и отдаленными метастазами
Мы создали три патоморфологические группы риска:
органограниченная лимфонегативная (pT0-T1N0, pT2aN0, pT2bN0), органонеограниченная лимфонегативная (pT3aN0, pT3bN0, pT4aN0, pT4bN0) и лимфопозитивная группа (любая pT, pN+). Из 352 больных у 202 (57,3%) имела место органограниченная лимфонегативная, у 76 (21,5%)
органонеограниченная лимфонегативная и у 74 (21,2%) лимфоположительная форма заболевания при любой pT. Результаты исследования общей выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от
патоморфологической группы риска представлены в таблице 40.
Пятилетняя общая выживаемость у больных органоограниченной лимфонегативной, органонеограниченной лимфонегативной и лимфоположительной формами заболевания составила 72,6%, 48,0% и 13,8% соответственно.
Таблица 40
Общая выживаемость больных в зависимости от патоморфологической группы (по результатам метода Каплана-Мейера)
| Г руппа | n | Общая выживаемость, % | |||||
| пациентов | 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | 10 лет | |
| группа < pT2N0 | 202 | 91,4 | 85,0 | 79,2 | 74,4 | 72,6 | 60,9 |
| группа > pT2N0 | 76 | 77,4 | 67,3 | 55,2 | 53,4 | 48,0 | 29,9 |
| группа pN+ | 74 | 66,1 | 46,9 | 29,1 | 20,9 | 13,8 | 0,0 |
Десятилетняя общая выживаемость в органоограниченной
лимфонегативной и органонеограниченной лимфонегативной группах составила 60,9% и 29,9%, соответственно. Ни один из больных с метастатическим поражением ЛУ не дожил до десятилетнего срока. Графически результаты исследования общей выживаемости в этих патоморфологических группах представлены на рисунке 33.
Рис. 33 Общая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска
Мы изучили также раковоспецифичную выживаемость для этих групп пациентов. Подробные результаты исследования раковоспецифической выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска представлены в таблице 41.
Таблица 41
Раковоспецифическая выживаемость больных в зависимости от
патоморфологической группы (по результатам метода Каплана-Мейера)
| Г руппа | n | Раковоспецифическая выживаемость, % | |||||
| пациентов | 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | 10 лет | |
| группа pT2N0 | 67 | 79,2 | 68,3 | 55,3 | 53,4 | 47,7 | 32,5 |
| группа N+ | 68 | 71,9 | 51,0 | 31,6 | 22,7 | 15,1 | 0,0 |
Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость у больных органоограниченной лимфонегативной, органонеограниченной
лимфонегативной и лимфопозитивной формами РМП составила 77,3%, 47,7% и 15,1% соответственно. Десятилетняя раковоспецифическая выживаемость у больных органоограниченной лимфонегативной, органонеограниченной лимфонегативной формами РМП равнялась 66,1% и 32,5% соответственно. Ни один из пациентов с метастазами в регионарные ЛУ не доживал до десятилетнего периода катамнестического наблюдения. Графически эти данные представлены на рисунке 34.
Таким образом, стадия опухоли (pT), статус регионарных ЛУ (pN), степень гистопатологической градации (pG) оказывают существенное независимое влияние на общую и раковоспецифическую выживаемость у больных РМП после РЦ.
Рис. 34 Раковоспецифическая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от патоморфологической группы риска
В плане прогнозирования выживаемости и планирования наблюдения и дальнейших методов лечения целесообразно распределение больных на три патоморфологические группы риска: органограниченная лимфонегативная (pT0-T1N0, pT2aN0, pT2bN0), органонеограниченная лимфонегативная (pT3aN0, pT3bN0, pT4aN0, pT4bN0) и лимфопозитивная группа (любая pT, pN+).
Прогноз наступления летального исхода в позднем послеоперационном
периоде
Наступление летального исхода у больных РМП после РЦ достоверно коррелировало с показателями T,N и G (табл.42).
Таблица 42
Зависимость наступления летального исхода от показателей T, N и G (по результатам корреляционного анализа)