3.2. Особенности радикальной цистэктомии у женщин

Стандартная РЦ у женщин подразумевает удаление МП с паравезикальной клетчаткой, прилегающей брюшиной, регионарными ЛУ, маткой, яичниками, маточными трубами, передней стенки влагалища и уретрой.

Рис. 9 Синия линия - объем резекции при простой цистэктомии, с сохранением внутренних половых органов; зеленая - уретра-сохраняющая цистэктомия; красная - радикальная цистэктомия.

При передней экзентерации выполняется срединный разрез от лона до пупка. При внутрибрюшинном доступе пересекается срединная пупочная связка и брюшина вскрывается. Лигируются и пересекаются круглые связки матки. Проводится ревизия органов брюшной полости. Выполнение этапа лимфаденэктомии до цистэктомии облегчает идентификацию и диссекцию маточных и мочепузырных сосудов. У пациенток при отсутствие клинческих данных за метастатическое поражение регионарных ЛУ краниальной границей лимфодиссекции может быть место перекреста мочеточника через подвздошные сосуды, латерально - бедренно-половой нерв, дистальнолакунарная связка. Расширение лимфодиссекции краниальнее места пересечения мочеточника общих подвздошных сосудов может привести к повреждению симпатических волокон идущих к гипогастральному сплетению. После регионарной лимфаденэктомии производится диссекция с целью мобилизации яичников и маточных труб. Чтобы избежать гормональной депривации могут быть сохранены оба или один яичник. Верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная и нижняя яичниковая артерия с сопровождающими их венами лигируются и пересекаются. При нервосбережении необходимы очень аккуратные манипуляции при пережатии и пересечении сосудистых ножек МП, наложение зажимов должно быть выполнено максимально медиально насколько это возможно.

Парасимпатическая автономная иннервация кавернозных тел клитора исходит из тазового (гипогастрального) нервного сплетения, располагающегося по латеральной стороне от шейки матки, у переднебоковой поверхности стенки прямой кишки. Нервные волокна идут вдоль задне-латеральной поверхности влагалища книзу от сосудистых ножек МП.

Далее матку можно взять зажимом Allis и подтянуть вентрально. Брюшину между прямой кишкой и маткой рассекаем электрокаутером. Открывается маточно-прямокишечное пространство (рис. 11).

Рис. 10 Мочеточник отсекается отступя 2-3 см от стенки МП

Рис. 11 После рассечения брюшины между маткой и прямой кишкой открывается Дугласово пространство

Прямая кишка отделяется от влагалища тупым путем. В результате формируются два широких фасциальных лоскута или паруса на обеих сторонах. Они соединяют МП, матку и влагалище расположенных спереди с боковыми стенками прямой кишки, которая располагается кзади. Эти лоскуты на зажимах пересекаются (рис. 12).

Рис. 12 Фасциальные листки между маткой и боковыми стенками прямой кишки на зажимах пересекаются

Задняя стенка влагалища рассекается поперечно на 2,5 см ниже заднего свода. Разрезы продолжаются латерально на обе стороны и далее пересекается передняя стенка. Лоскут передней стенки влагалища мы делаем немного длинее заднего. Когда вагинальная культя будет ушита линия швов будет располагаться кзади, в стороне от швов уретрорезервуарного анастомоза (рис. 13).

Рис.13. После пересечения влагалища открывается плоскость между задней стенкой МП и передней стенкой культи влагалища

Матка и МП откидываются в малый таз. Выполняется передняя диссекция. Открывается позадилонное пространство.

Рис. 14 Уретра пересекается на 0,5 см отступя от шейки МП

Матка единым блоком удаляется с МП. Реконструкцию влагалища лучше проводить в поперечном направлении («лоскутная техника»). В результате получается широкий просвет, что облегчает при необходимости осмотр, электростимуляцию, коитус. Культя влагалища тщательно ушивается, слизистая вворачивается. Мы используем для этого викрил 2-0 (рис. 15)

Рис. 15 Культю влагалища ушиваем непрерывным викриловым швом 2-0

Для предотвращения каудального смещения и пролапса влагалища медиальные края круглых связок подшиваем с двух сторон к латеральным углам культи влагалища. Также, край брюшины, рассеченный, при доступе в Дугласово пространство пришивается к передней стенки культи влагалища (рис. 16).

Рис. 16 Круглые связки и листок брюшины подшиваем к культе влагалища

При ОЦ, желательно выполнить транспозицию участка сальника между влагалищем и задней стенкой неоцистиса, уретрорезервуарным анастомозом. Это предотвращает формирование резервуарно-влагалищных свищей и снижает риск хронической задержки мочи, так называемой гиперконтинеции, предотвращая запрокидывание неоцистиса кзади и ангуляцию уретры (рис.17).

Рис. 17 Осуществляем транспозицию лоскута сальника на левой желудочно-сальниковой артерии

Завершающим этапом подшиваем ортотопический неоцистис к мочеиспускательному каналу на уретральном катетере, обычно катетер Фолея 22-24 Ch как показано на рисунке 18.

Рис.18 Ортотопический неоцистис подшиваем к уретре узловыми

викриловыми швами

Если показана тотальная уретрэктомия первым этапом иссекается по окружности наружное отверстие уретры. Пересекаются уретропельвикальные связки. Мочеиспускательный канал отделяется от мышц тазового дна и отсекаются кровоснабжающие сосуды от внутренней подвздошной и наружной половой артерий. После мобилизации уретра может быть дислоцирована в малый таз и единым блоком удалена с МП. Альтернативная методика заключается в интраоперационной установке в МП катетера Фолея. Балон катетера наполняется жидкостью. При легкой тракции уретры кнаружи, начиная с наружного отверстия, уретра полностью иссекается.

При ОЦ дистальная часть уретры с рабдосфинктером сохраняются. Рабдосфинктер, состояший из поперечно-полосатых мышечных волокон иннервируется ветвями полового нерва и располагается вдоль дистальной половины мочеиспускательного канала. Поперечно-полосатые мышечные волокна переплетаются примерно на полпути с гладко-мышечными проксимальными волокнами, образуя смешанную поперечно-полосатую гладкомышечную сфинктерную систему. Гладко-мышечные волокна присутствуют вдоль всего мочеиспускательного канала. Для достижения удовлетворительных результатов мочеиспускания после ОЦ, необходимо иссекать МП вместе с прилежащим проксимальным сегментом мочеиспускательного канала, поскольку в ортотопических неоцистисах недостаточно внутрипросветного давления, что бы преодолеть пассивное сопротивление всей длины уретры. Диссекция вокруг шейки МП должна выполняться аккуратно. Важно сохранить автономные нервы иннервирующие остающуюся часть уретры. Диссекция должна выполняться ближе к стенке удаляемой проксимальной части мочеиспускательного канала, чтобы избежать травматизацию окружающих нервных волокон идущих от латеральных стенок влагалища к шейки МП и вдоль боковых поверхностей уретры. При нервосберегающей технике необходимо избегать диссекцию в области эндопельвикальной фасции или мышц тазового дна, поскольку помимо автономных нервов фиксирующие мочеиспускательный канал к тазовому дну фасциальные структуры так же способствует удержанию мочи.

С целью улучшения результатов РЦ с последующей ОЦ нами был разработан и запатентован новый способ хирургического лечения РМП у женщин. Патент Российской Федерации на изобретение № 2332933 от 10.09.2008 г. Суть нового способа РЦ состоит в следующем. Непосредственно перед РЦ, на операционном столе, в горизонтальном положении на спине с разведенными ногами, трансуретрально в МП заводится операционный цисторезектоскоп. Осматривается полость МП. Непосредственно под визуальным контролем петлей резектоскопа МП отсекается от мочеиспускательного канала на 0,5 см дистальнее шейки, таким образом отсечение уретры происходит под прямым видимым контролем. Электрорезекция по окружности уретры обеспечивает термическую коагуляцию возможных микрометастазов и контроль местного гемостаза. Цисторезектоскоп удаляется и в МП устанавливается катетер Фолея. Выполняется экстирпация МП. Интраоперационное удаление препарата значительно упрощается, требуется только краниальная тракция

МП с проксимальной уретрой для его извлечения. Это уменьшает время операции, элиминируется необходимость какой-либо диссекции вокруг уретры, уменьшается травматизация тканей и сохраняется большинство нервных волокон иннервирующих мочеиспускательный канал. Снижается риск послеоперационного недержания мочи.

Технический результат нашего изобретения состоит в упрощении техники выполнения РЦ у женщин. Обеспечивается визуальный эндоскопический контроль отсечения МП от мочеиспускательного канала, исключается необходимость интраоперационной диссекции вдоль уретры. В результате улучшается послеоперационное удержание мочи и уменьшается продолжительность оперативного вмешательства.

Сохранение нервных волокон полового соматического нерва и тазовых автономных нервных волокон при РЦ оказывает существенное влияние на функцию мочеиспускание, удержание мочи, сексуальную функцию, в частности влагалищную лубрикацию. Автономная иннервация гладкомышечного уретрального сфинктера исходит из гипогастрального тазового сплетения, тогда как волокна волевого поперечно-полосатого сфинктера иннервируются окончаниями полового нерва. Так же, вегетативные волокна могут способствовать функции волевой сфинктерной системы. Автономные или вегетативные нервные волокна исходять из тазового (гипогастрального) нервного сплетения, расположенного дорсо- латерально по отношению к передней стенки прямой кишки. Волокна идут вдоль латеральных стенок влагалища, проходят книзу от сосудистых ножек МП и направляются дистально к шейке МП. Иссечение влагалища с линией дистальной резекции ниже уровня шейки МП ведет к полной автономной денервации мочеиспускательного канала с функциональной потерей гладкомышечного сфинктера. Аккуратная диссекция латеральных стенок влагалища и шейки МП в месте перехода в проксимальную уретру позволяет сохранить большую часть нервных волокон. Важным техническим аспектом нервосбережения является исключение диссекции рядом или в пределах эндопельвикальной фасции. Так же необходимо сохранять симпатические нервы в месте их пересечения с общей подвздошной артерий.

У молодых женщин с органоограниченными стадиями РМП или доброкачественными новообразованиями внутренние половые органы могут быть сохранены полностью, но сбережение передней стенки влагалища никогда не должно компроментировать онкологический исход операции. При полном сохранении влагалища, хирург должен осознавать, что в отличие от мужчин, у которых фасция Денонвилье препятствует прямому распространению опухоли из МП и ПЖ в прилегающие органы, у женщин нет анатомического барьера между задней стенкой МП и передней стенкой влагалища. Лимфатические сосуды осуществляющие дренаж от шейки МП во внутренние подвздошные ЛУ проходят вдоль латеральных стенок влагалища. Эти анатомические особенности обуславливают высокий риск лимфогенного распространения или прямой инвазии опухоли. Сопутствующее распространение на внутренние половые органы у женщин частая находка и как правило является результатом прямого распространение опухоли из МП во влагалище или шейку матки. Частота симультантного поражения составляет 5-6%. Высокая патоморфологическая стадия (T3 и T4), поражение опухолью шейки МП являются прогностическими факторами распространения опухоли на внутренние половые органы у женщин. Сохранение передней стенки влагалища целесообразно только в тех случаях, когда опухолью не поражены шейка и/или треугольник МП.

Нижняя и верхняя пузырные артерии осуществляют кровоснабжение МП, матки и влагалища. Ветви от нижней пузырной артерии проходят латерально от стенки влагалища и сопровождаются нервными волокнами, идущими из тазового сплетения. Эти сосудисто-нервные структуры иннервируют и кровоснабжают кавернозные тела клитора. Тазовое сплетение осуществляет двойную автономную иннервацию мочеиспускательного канала у женщин. Нервные волокна, выходящие из него, проходят латерально от боковых стенок влагалища, далее дорсально от уретры и иннервируют кавернозные тела клитора, обеспечивая кровенаполнение и способствуя чувству сексуального возбуждения у женщин. У женщин уретральный сфинктер располагается в дистальных двух третях мочеиспускательного канала и состоит как из гладкомышечных, так и поперечно-полосатых волокон. Уретральный сфинктер иннервируется вегетативными волокнами из тазового сплетения и соматическими от срамного нерва.

При органосберегающем подходе ветви от внутренней подвздошной артерии, идущие к внутренним половым органом должны быть сохранены. Брюшина рассекается в пузырно-маточном углублении, а не в прямокишечно-маточном. Производится отделение задней стенки МП от передней стенки влагалища. Матка и влагалище остаются интактными. При сохранении внутренних половых органов, целесообразен и нервосберегающий подход. Необходима аккуратная диссекция вдоль передне-латеральной и латеральной стенок влагалища и затем ближе к шейке МП, что бы сохранить паравагинальные ткани, содержащие автономные нервные волокна.

Короткая протяженность и близость шейки МП были основными причинами опасения поражения мочеиспускательного канала у женщин опухолью МП и риска уретрального рецидива после ОЦ. В течение последних 20 лет было продемонстрировано, что ОЦ без компроментирования онкологических результатов может быть использована у большинства женщин. Поражение уротелиальным раком шейки МП и передней стенки влагалища является основным фактором риска поражения мочеиспускательного канала. В связи с этим мы рекомендуем предоперационное выполнение всем женщинам мультифокальной ТУРбиопсии шейки МП. Однако даже при отрицательных результатах биопсии шейки МП и нормальной цистоскопической картине треугольника Льето и шейки МП нельзя исключить подслизистое распространение опухоли на уретру. По этой причине исключительно важно производить интраоперационное патогистологическое исследование по cito хирургического края уретры.

Частота вторичных уретральных рецидивов у пациентов после ОЦ составляет