324. Общие принципы лечения больных лимфомой Ходжкина.

Лечение больных проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска (рисунок 21).

Рисунок 21.

324.1. Лечение больных лимфомой Ходжкина всегда начинается с химиотерапии, и только у больных с IА стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания возможно применение одной только лучевой терапии на пораженную зону (СОД 30 Гр).

324.1.1. Схема ABVD:

Доксорубицин 25 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин, дни 1-й и 15-й.

Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин, дни 1-й и 15-й.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно струйно, дни 1-й и 15-й.

Дакарбазин 375 мг/м2 внутривенно в течение 15-30 мин, дни 1-й и 15-й.

Перерыв между курсами 2 недели. Начало следующего курса на 29-й день после начала предшествующего курса лечения.

324.1.2. Схема BEACOPP-based:

Циклофосфамид 650 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин, день 1-й.

Доксорубицин 25 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин, день 1-й.

Этопозид 100 мг/м2 внутривенно в течение 30-60 мин, дни 1-й, 2-й и 3-й.

Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1-7-й.

Преднизолон 40 мг/м2 внутрь, дни 1-14-й.

Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно струйно, день 8-й (максимально 2 мг).

Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно, день 8-й.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.

Схема BEACOPP-eacalated:

Циклофосфамид 1250 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин, день 1-й.

Доксорубицин 35 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин, день 1-й.

Этопозид 200 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин, дни 1-й, 2-й и 3-й.

Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1-7-й.

Преднизолон 40 мг/м2 внутрь, дни 1-14-й.

Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно струйно, день 8-й (максимально 2 мг).

Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в течение 10-15 мин, день 8-й.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) п/к дни 8-14-й.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.

324.2. Следующим обязательным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучению подвергаются только зоны, исходно вовлеченные в опухолевый процесс.

При неэффективности стандартных режимов химиотерапии всегда следует обсуждать вопрос о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.

324.3. Лечение больных с ограниченными стадиями.

Программа лечения: 2-3 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в дозе 30 Гр. Промежуток между курсами химиотерапии 2 недели. Лучевая терапия начинается спустя 2–3 недели после завершения химиотерапии в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 1,8 Гр, СОД 30 Гр.

324.4. Лечение больных с промежуточными стадиями.

Программа лечения: 4 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в СОД 30 Гр. Промежуток между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 2–3 недели после завершения химиотерапии. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр, СОД 30 Гр.

Компенсированным пациентам в возрасте до 60 лет проводится более интенсивное лечение: 2 курса BEACOPP escalated с последующими 2 курсами ABVD и облучением зон исходного поражения в дозе 30 Гр. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр, СОД 30 Гр.

324.5. Лечение больных неблагоприятной прогностической группы.

Стандартом лечения при распостраненных стадиях является химиотерапия по схеме ABVD или BEACOPP. Лучевая терапия применяется у пациентов с большими остаточными массами опухоли после химиотерапии.

Программа лечения: пациентам в возрасте до 60 лет проводится 6 курсов ABVD (при полной регрессии после 4 курсов) или 8 курсов ABVD (при частичной регрессии после 4 курсов).

Терапией выбора для пациентов в возрасте старше 60 лет является проведение 6-8 курсов ABVD с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 1,5 см, РОД 1,8 Гр., СОД 30Гр. Применение режима BEACOPP-escalated не рекомендуется у пожилых пациентов по причине высокой токсичности.

Варианты лечения соматически отягощенных пациентов должны обсуждаться индивидуально.

324.6. Методика лучевой терапии

324.6.1. Облучаться должна область, а не отдельные пораженные лимфатические узлы.

324.6.2. Облучаются исходно пораженные области лимфоузлов с учетом размеров очагов поражения до начала проведения курсов ПХТ (за исключением средостения и парааортальных лимфоузлов, где размеры полей облучения определяются с учетом эффекта ПХТ).

324.6.3. Для внесения объемов облучения необходимо использовать данные КТ, полученные до начала ПХТ и после ее завершения.

324.6.4. Лучевая терапия на ускорителях электронов фотонным пучком высоких энергий в условиях 3D-планирования:

GTV – исходно пораженные лимфоузлы

CTV – GTV + непораженные лимфоузлы исходно пораженной области

PTV – CTV + 1–1,5 см.

324.7. Лечение рецидивов лимфомы Ходжкина.

Установление рецидива требует проведения обследования как при первичной диагностике для определения стадии рецидива. Необходимо также получить морфологическую верификацию.

Рецидив лимфомы Ходжкина после химиотерапии или комбинированного химиолучевого лечения по прогнозу и характеру течения могут быть разделены на 2 группы:

ранние с первой полной ремиссией продолжительностью < 12 месяцев

поздние в первой полной ремиссии продолжительностью > 12 месяцев.

При лечении поздних рецидивов, развившихся после нескольких лет полной ремиссии, используются те же терапевтические подходы, что и при лечении первичных больных с учетом тех же прогностических факторов и стадии рецидива. У этих больных с локальным рецидивом в ранее необлученной или недостаточно облученной зоне оправдано применение только лучевого лечения.

Для большинства пациентов с рефрактерным/рецидивирующим течением лимфомы Ходжкина высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток является терапией выбора.

Целью терапии «спасения», проводимой по схеме DHAP или IGEV служит уменьшение опухолевой массы и мобилизация стволовых клеток перед этапом высокодозной химиотерапии.

Пациентам из группы низкого риска с рецидивом болезни после первичного лечения, включающего 2 цикла ХТ в комбинации с ЛТ, в качестве терапии «спасения» может быть успешно применена терапия по схеме BEACOPP escalated.

При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток в группе молодых пациентов с сохранной химиочувствительностью могут проводиться режимы кондиционирования с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.

При назначении гемцитабин-содержащих режимов и/или локальной ЛТ с паллиативной целью можно ожидать достаточный процент ремиссий, удовлетворительное качество жизни и хорошие показатели длительной выживаемости.

DHAP:

Дексаметазон 40 мг внутривенно или внутрь 1, 2, 3, 4-й дни.

Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией.

Цитарабин по 2000 мг/м2 внутривенно во 2-й день 3-часовая инфузия с интервалом 12 часов (2 введения, суммарная доза 4000 мг/м2) с постгидратацией.

Интервал между курсами 3-4 недели.

IGEV

Ифосфамид 2000 мг/м2 внутривенная 2-х часовая инфузия в 1, 2, 3, 4-й дни с пред- и постгидратацией;

Месна 2000 мг/м2 внутривенная 24-часовая инфузия в 1, 2, 3, 4-й дни, 200 мг/м2 вводится перед началом инфузии ифосфамида;

Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенная 30-минутная инфузия в 1-й и 4-й дни;

Винорельбин 20 мг/м2 внутривенная 6-10 минутная инфузия в 1-й день;

Преднизолон 100 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни;

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) дни 7-12.

Интервал между курсами 3 недели.

Аналогичная терапевтическая тактика применяется и в отношении больных с первично резистентным течением болезни, т.е. у пациентов, не достигших полной ремиссии после первого лечения или с прогрессированием в ходе лечения.