кишкові ІНФЕКЦІЇ

Ця група інфекцій включає десятки нозологічних форм, які ха­рактеризуються різноманітністю клінічних проявів, а також вели­ким поліморфізмом наслідків інфекційного процесу — від легкого перебігу (ешерихіози, ротавірусна інфекція) до важкого ураження травного каналу (черевний тиф, холера, цироз печінки при вірус­ному гепатиті) і паралітичних форм при поліомієліті.

Недостатня вивченість властивостей збудників, особливо вірус­них, велика чисельність антигенних варіантів не дозволили створи­ти наукову базу щодо виготовлення препаратів для активної іму­нізації проти багатьох інфекційних хвороб цієї групи інфекцій. Для деяких хвороб — черевний тиф, холера, дизентерія — вакцини розроблені, але в загальному комплексі профілактичних заходів мають другорядне значення. Враховуючи фекально-оральний меха­нізм передачі, провідного значення набувають заходи, спрямовані на розрив цього механізму. Основними серед них є санітарно-гігіє­нічні заходи щодо запобігання забрудненню об’єктів природного середовища.

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ ТА ПАРАТИФИ А, В, C

Синонім: антропозоонозні сальмонельози; лат.— typhus abdomi- πalis. Гостре кишкове інфекційне захворювання, особливостями якого є досить характерні клінічні ознаки, наявність хронічного бактеріоносійства та поширеність у всьому світі.

Актуальність. Найвища захворюваність на черевний тиф спо­стерігається в країнах Латинської Америки, де вона може досяга­ти 70 випадків на 100 000 населення (Чилі).

шості країн не досягає 1,0, а в Іспанії, Югославії, Італії становить 4,9—20 на 100 000 населення. У розвинутих країнах Північної Аме­рики (США, Канада) захворюваність на черевний тиф у десять разів менша, ніж у країнах Латинської Америки, і у 2 рази нижча, ніж у країнах Західної Європи⁴(0,1—0,2 на 100 000 населення).

Слід відзначити, що в деяких західноєвропейських країнах за­хворюваність на черевний тиф у більшості випадків пов’язана із заносом інфекції з азіатських чи латиноамериканських країн. На­приклад, у Великобританії за 5 років було зареєстровано 722 ви­падки черевного тифу, з яких у 513 випадках захворювання було завезене.

Соціально-економічні збитки від черевного тифу досить великі. Летальність від черевного тифу досягає 0,1—1 % і пов’язана з важкими ускладненнями — кишковими кровотечами, перфораціями кишок, черевнотифозним перитонітом.

Етіологія. Збудника черевного тифу — S. typhi (раніше S. typhi abdominalis, Eberthella typhi — черевнотифознупаличку)—відкри­то у 1880 р. і вперше виділено у чистому вигляді у 1884 p₇Цей мікроорганізм належить до родини Enterobacteriaceae роду Salmo­nella, у якому нараховують понад 2200 сероварів за класифікацій­ною схемою Кауфмана—Уайта. Формула S. typhi за цією схе­мою— 9; 12; d; Vi (група Di), що свідчить про наявність у S. typhi специфічного, притаманного тільки цьому серовару і S. pa­ratyphi C Vi-антигена (антигена вірулентності), групового сома­тичного О-антигена 9 (0—9) та джгутикового Н-антигена d

(H-d).

S. typhi під мікроскопом має вигляд короткої палички розміром 0,1—0,2 ммк. Паличка грамнегативна. Добре росте на живильних твердих та рідинних середовищах. Колонії на середовищі Плоски- рєва мають вигляд прозорих блакитнуватих чи безбарвних бляшок розміром 1—1,5 мм.

Стосовно ксилози та арабінози черевнотифозні палички можна розподілити на 4 варіанти: І — арабіноза (—), ксилоза ( + ); II — арабіноза та ксилоза (—); III — арабіноза та ксилоза ( + ); IV — арабіноза ( + ), ксилоза (—). Найбільш поширений І ферментатив­ній варіант. Такі властивості черевнотифозної палички використо­вують в епідеміологічній практиці при підтвердженні шляхів зара­ження та пошуках джерела збудника інфекції.

З цією ж метою застосовують фаготипування S. typhi Vi-6aκτe- ріофагами. Схема типування розроблена І. Креджі та К. Ієном у 1938 р. За допомогою Vi-бактеріофагів 1 серовар черевнотифозної палички вдається розділити на 46 фаговарів, які позначаються літерами латинського алфавіта (від А до Т) та арабськими циф­рами (від 25 до 46). Найпоширеніші в Європі, в тому числі в

Україні, фаговари A, E_bД_ьC_b 46. S. typhi досить резистентна до різних шкідливих впливів навколишнього середовища. Низьку тем пературу вона витримує кілька місяців, при температурі 60 ^oC гине за 25—30 хв, при кип’ятінні — миттєво. Черевнотифозна паличка життєздатна на білизні 14—80 діб, в екскрементах — ЗО—50 діб, у проточній воді — до 10 діб, у водопровідній — до 4 міс, у грунті, мулі — до 6—9 міс. У харчових продуктах черевнотифозні мікроби не тільки зберігаються, але й розмножуються при температурі 18—20 ⁰C, особливо у молоці, м’ясному фарші, бульйоні, холодцю, салатах та вінегреті. Таким чином, життєздатність черевнотифоз­них мікробів цілком відповідає специфічному механізму передачі їх від джерела до сприйнятливого організму і дозволяє з успіхом подолати перешкоди навколишнього середовища в ході епідеміч­ного процесу.

Патогенез. Відповідно до сучасних уявлень, черевний тиф — це типова генералізована інфекція, при якій мікроби з первинного воггійща розмноження з током крові розносяться по всьому орга­нізму.

Останні дані експериментальних та клінічних досліджень дове­ли, що у припиненні інфекційного процесу при черевному тифі головну роль відіграють клітинні чинники імунітету. У розпалі за­хворювання у хворих на черевний тиф відзначають депресію Т-си- стеми імунітету, яка найбільш виразна при важких формах хворо­би. В міру одужання кількість Т-лімфоцитів збільшується, а у пе­ріод реконвалесценції наближається до рівня, котрий спостерігає­ться у здорових осіб. Якщо система мононуклеарних фагоцитів має дефекти, які виявляються у неспроможності до завершеного фагоцитозу та елімінації збудника, у перехворілих спостерігається формування хронічного черевнотифозного бактеріоносійства. Низь­ка компетентність імуноцитів до антигенів збудника черевного тифу може бути зумовлена як природженими генетичними особли­востями макроорганізму, так і набутою гіпоргеактивністю імуноци­тів, яка пов’язана з наявністю супровідних захворювань, імунодеп- ресивною дією антибіотиків, а також з низькою імуногенністю кон­кретного штаму збудника.

До черевного тифу сприйнятливі майже всі люди. У дослідах з волонтерами було доведено, що залежно від дози черевнотифоз­них мікробів позитивне зараження спостерігається у 65—95 % ви­падків. Після хвороби залишається стійкий, майже на все життя,

Імунітет. Повторне захворювання на черевний тиф — явище ви­ключне.

Джерела збудника інфекції. Черевний тиф — типовий антропо­ноз. Єдиним джерелом збудника інфекції є людина — хвора чи бактеріоносій.

Роль хворого як джерела збудника черевного тифу зумовлює­ться значною мірою своєчасністю його виявлення, а також важ­кістю перебігу хвороби.

Однак не слід переоцінювати роль хворого у поширенні кишко­вих інфекцій без участі масових шляхів передачі збудника — хар­чового чи водного. Навіть при тісному спілкуванні з хворими у сімейних осередках зараження відбувається не більш як у 2—4 % випадків. Основна роль у поширенні черевного тифу та паратифів належить бактеріоносіям. Розрізняють хронічне «жовчне», «сечове» та «кишкове» бактеріоносійство. Найбільш небезпечним в епіде­міологічному відношенні є «сечове» бактеріоносійство з огляду на можливість інтенсивного розпорошення інфікованої сечі. «Сечове» посійство черевнотифозної палички зустрічається рідко, кількість таких бактеріопосіїв не перевищує 10 % від усієї кількості носіїв.

Взагалі кількість носіїв серед населення коливається у широких межах: від 0,01 до 5 % при бактеріологічних дослідженнях екскре­ментів і до ЗО % у деяких місцевостях при дослідженні трупної жовчі. Для виявлення бактеріопосіїв крім бактеріологічного дос­лідження використовують реакцію непрямої гемаглютинації (РИГА} з Vi_:a.HTiireHQM, титр якої у носіїв повинен бути не нижче ніж 1 : 40715елике значення для діагностики бактеріоносійства має диференціювання антитіл класів IgM та IgG, яку проводять за методом Чєрнохвостової шляхом обробки сироватки крові цистеї­ном. У бактеріоносіїв значно знижується кількість Vi-антитіл (з концентрацією седиментації 7S)“‘"За "відсутності епідеміологічних показань для виявлення бактеріоносіїв можна застосувати эдетод_ тяк .званого бактеріологічного наведення. При цьому на наявність черевнотифозних паличок досліджують стічні води каналізації, в які заздалегідь закидають марлеві тампони^^м^^ поступово' наближаючись до мешкання бактеріоносія.

Механізм передачі збудника черевного тифу — типово фекаль- но-оральний. Збудник може виділятися з екскрементами і сечею, а у розпал хвороби навіть зі слиною, слизом та іншими фізіологіч­ними та патологічними виділеннями. Далі збудник потрапляє до проміжних чи кінцевих чинників передачі. Кінцевими чинниками передачі збудника найчастіше є вода чи харчові продукти, проміж-

ними — грунт, обладнання, посуд, побутові речі тощо. В деяких випадках вода (або лід) може бути проміжним, а руки, речі — кін­цевими чинниками передачі збудника. Наприклад, описано випа­док зараження черевним тифом через недопалок.

Водний шлях передачі найбільш простий, що зумовлює його головну роль у передачі черевного тифу та паратифу А. Важливе значення при цьому має мала патогенна доза збудника:

Роль водного шляху передачі у поширенні черевного тифу в різні періоди історії була різною. З полігішенням системи водопо­стачання практично зникли хронічні та великі експлозивні водо­провідні епідемічні спалахи черевного тифу, характерні для XIX ст. На перший план вийшли невеликі за кількістю хворих спалахи, які пов’язані з санітарними порушеннями на кінцевих дільницях водопровідної мережі, колодязні, бачкові спалахи, а також спала­хи, пов’язані зі вживанням забрудненої води відкритих водойм. У 70-х роках в Україні виникли спалахи, спричинені підключення­ми технічного водопроводу до питного, а 15—20 % усіх захворю­вань / Києві можна було пов’язати із зараженнями під час купан­ня в Дніпрі влітку.

Найважливішим чинником передачі черевного тифу та парати­фів є харчові продукти (харчовий чинник). Без участі води і рук збудники черевного тифу~та паратифу А можуть поширюватися лише у випадку вегетативного підживлення овочів свіжими люд­ськими фекаліями. Однак роль овочів у поширенні черевного тифу значно менша, ніж інших продуктів, наприклад молока та молоч­них продуктів, забруднених бактеріопосієм. В Україні з харчовими продуктами, в тому числі з молоком, пов’язано до 40 % усіх випад­ків захворювань, при яких виявлено чинник передачі збудника. Описані спалахи, при яких чинниками передачі були різноманітні продукти харчування — устриці, фруктові та ягідні компоти, кон­дитерські вироби тощо. Найчастіше це продукти, що при виготов­ленні потребують подрібнення, розкришення, перемішування, особ­ливо після термічної обробки, приготування і зберігання яких здійснювалося з порушеннями технологічних та санітарних пра­вил.

Спорадичні захворювання на черевний тиф часто пов’язують зі шляхами побутового зараження (^побутовий шлях). Математичне моделювання епідемічного процесу показує, що побутовий чинник не відіграє суттєвої ролі у поширенні інфекції. Епідемічний про­цес будь-якої .кишкової хвороби, який реалізується лише через по­бутовий чинник передачі збудника, слід розглядати як систему з тенденцією до згасання, що неминуче призвело б до ліквідації хвороби як нозологічної одиниці, а її збудника — як біологічного виду. Цього, однак, не трапляється, оскільки діють шляхи масового поширення (харчовий, водний), які підтримують захворюваність на постійному рівні.

Захворюваність на черевний тиф, так само як і на паратиф А, протягом останніх 20 років безперервно знижувалась у всіх еко­номічно розвинутих країнах. В Україні захворюваність на черев­ний тиф знизилась за 20 років у 4,5 разу, на паратиф А — у 7,5 ра­зу, паратиф В—у 2 рази. За цей період довжина водопровідної мережі збільшилася більше ніж у 4,5 разу. В останні роки у зв’яз­ку з відносним благоустроєм централізованого водопостачання та зменшенням ролі водного шляху передачі збудника у поширенні інфекцій серед паратифів переважно зустрічається паратиф В з провідним харчовим шляхом поширення.

Сезонний підйом, захворюваності на черевний тиф і паратифи у районах з помірним та континентальним кліматом припадає на літньо-осінні місяпі. Цей підйом може бути пов’язаним з купанням у відкритих водоймах, з активізацією харчового шляху зараження (овочі, фрукти, сприятлива для розмноження збудника температу­ра тощо). До того ж відомо, що у літні місяці висів збудників із екскрементів збільшується у 1,8 разу порівняно з зимовими, а за­хисна сила сироватки крові щодо збудника черевного тифу у жар­кий час року знижується.

Вплив природних чинників на епідемічний процес черевного тифу не обмежується сезонними коливаннями рівня захворюванос­ті. При порівнюванні захворюваності на черевний тиф в Україні в интенсивних показниках за 1901 —1968 рр. з середньорічними зна­ченнями відносних чисел сонячних плям (чисел Вольфа) за цюріх­ською системою, які відображають сонячну активність, та із серед­ньорічними значеннями планетарного індексу магнітного збурення (Ая), виявлено, що підйом захворюваності під час чотирьох 11- річних періодів сонячної активності збігається з іншим максиму­мом магнітного ,збурення. Далі закономірна циклічність епідеміч­ного процесу, що пов’язана з сонячною активністю, зникає під впливом соціальних чинників. Отже, соціальні чинники мають більш суттєве значення у поширенні черевного тифу. Встановлення зв’язку захворюваності із сонячною активністю можна використо­вувати як критерій ефективності загальносуспільних заходів про­тиепідемічного захисту на території, де ведеться спостереження.

Найвища захворюваність на черевний тиф спостерігається се­ред людей молодого віку (15—20 років). Така сама вікова струк­тура захворюваності на паратиф А. Найвища захворюваність па паратиф В реєструється серед дітей до 2 років. Ця різниця зумов­люється особливостями вірулентності та механізму передачі збуд­ників: перевагою водного чинника передачі при черевному тифі та паратифі А і харчового — при паратифі В.

Вплив провідних чинників передачі відбивається також на складі хворих за професією. Паратиф В більше поширений серед працівників харчової промисловості та домогосподарок, а черевний тиф та паратиф А — серед працівників річкового транспорту, де

захворюваність у 2—4 рази вища за середні показники по регіону. В останні роки захворюваність річковиків знижується, що узго­джується із зменшенням ролі водного чинника передачі та поліп­шенням стану очищення стічних вод, що їх скидають у відкриті водойми.

умовах є - нсрсважантія—етюрадичних... випадків 'заТвбрюванїія. На спалах припадає не більше ніж 5,8—10 %’"випадків? У великих міс­тах захворюваність, як правило, постійна і спорадична; у примісь­ких населених пунктах, особливо прилеглих до річок, вона вища, ніж у містах, а у сільській місцевості захворюваність звичайно не буває постійною, але при заносі інфекції виникають епідемічні спа­лахи. Слід відзначити, що у містах захворюваність знижується швидше. Так, в Україні за 5 років (1975—1979) порівняно з попе­редніми 5 роками захворюваність на черевний тиф знизилася на 25 %, a_tβ сільській місцевості — тільки на 16 %.

Специфічна терапія. Лікування хворих на черевний тиф та на паратифи проводять найчастіше левоміцетином (хлорамфеиіко- лом) чи ампіциліном, які належать до антибіотиків широкого спектру дії. Але сальмонели не однаково чутливі до цих антибіоти­ків. Збудник черевного тифу у 1,5—2 рази чутливіший до них по­рівняно із збудниками паратифів. Останні частіше, ніж черевноти­фозна паличка, набувають нечутливості до антибіотиків, хоча в ендемічних місцевостях (Мексика) було виявлено також нечутли­вого до левоміцетину черевнотифозного мікроба.

Специфічну профілактику черевного тифу слід проводити окре­мим професійним групам населення, головним чином тим, хто пра­цює у системі очищення населених міст, а також серед населення, яке проживає на ендемічних територіях. Ендемічність визначає Міністерство охорони здоров’я України за заявою місцевих органів охорони здоров’я.

У нашій країні застосовують дві вакцини: 1) хімічну сорбовану черевнотифозну моновакцину (Ташкентський НДІВС) і 2) спирто­ву черевнотифозну моновакцину, збагачену Vi-антигеном (НДІВС, м. Нижній Новгород). Правила їх застосування, дозування та про­типоказання викладені в інструкціях. Ревакцинацію сорбовапою вакциною проводять не раніше ніж через 6 міс, а вакциною, збага­ченою Vi-антигеном,— через 2 роки. Слід мати на увазі, що повна імунізація і первинна ревакцинація не забезпечують запобігання захворюванню у перші 3 міс. Найбільш захищеними слід вважати осіб, які пройшли вакцинацію 4—7 міс тому, що треба враховувати при плануванні щеплень.

Що стосується подальших перспектив імунопрофілактики черев­ного тифу, то при сучасному низькому рівні захворюваності її слід визнати недоцільною.

Протиепідемічні заходи. Найважливішими у боротьбі із захво-

рюваннями на черевний тиф та паратифи є заходи, які спрямовані на знешкодження джерела інфекції та розрив шляхів її поши­рення.

Заходи, що спрямовані на знешкодження джерела збудника ін­фекції, передбачають своєчасне виявлення та госпіталізацію хво­рих, їх правильне лікування, максимальне виявлення бактеріоно- сіїв та встановлення за ними ефективного нагляду. В осередку про­водять заходи, які спрямовані на розрив механізму передачі (дезинфекція, очищення, знищення мух тощо). З іншого боку, своє­часна госпіталізація і правильно проведене лікування зменшують можливість формування у хворих хронічного бактеріоносійства. Корекція імунологічних порушень за допомогою препаратів гомо- ’ логічного інтерферону І типу та біологічно активними речовинами тимусу дозволяє у 3—5 разів прискорювати елімінацію збудника з макроорганізму та запобігти формуванню бактеріоносійства.

Бактеріоносіїв виявляють при таких видах обстежень: 1) профі­лактичні обстеження осіб, котрі вперше поступають на роботу, на якій хворий може становити епідемічну небезпеку для населення; 2) обстеження осіб за епідемічними показаннями; обстеження під час диспансерного нагляду за особами, які перехворіли.

Рекоіівалесцентів виписують із стаціонару не раніше ніж після 21-го дня нормальної температури за наявності 3 негативних ре­зультатів досліджень кала і сечі на черевнотифозні палички. Пер­ше дослідження проводять через5 днів після, встановлення нор­мальної температури, але не раніше ніж через 2 дні після припи­нення лікування хворого антибіотиками, наступні дослідження — з 5-денними інтервалами. Реконвалесценти яких не лікували анти- біотиками. можна виписувати не раніше ніж після 14-го дня нор- мальпої температури. За перехворілими на черевний тиф та пара- тифи встановлюють диспансерний нагляд за місцем проживання. Всі вони протягом 3 міс з метою виявлення рецидивів підлягають термометрії 1—2 рази на тиждень, а через 3 міс — одноразовому обстеженню на наявність збудника (досліджують кал, сечу, жовч). Перехворілих, які працюють на харчових підприємствах, та кон­тингенти, що прирівнюються до них, обстежують набагато частіше: 6 разів протягом 3 міс, протягом 2 років — щокварталу, надалі на весь час трудової діяльності — 2 рази на рік. JJep ез2 £оки та в разі дзиявдеїшя збудника у перехворілих ня черепний тиф лбелі- "джують сироватку крові (реакція прямої гемаглютинації з цистеї- ^ ном — РПГА). За допомогою цієї реакції транзиторних бактеріо­носіїв відрізняють від хронічних, яких слід негайно відсторонити від роботи, пов’язаної з харчовими продуктами, питною водою, до­глядом за дітьми чи хворими тощо.

Вирішальне значення у боротьбі з черевним тифом мають захо­ди, які спрямовані на розрив механізму передачі збудника, зокре­ма, розв’язання питань водопостачання, очищення та інших проблем

благоустрою населених місць, удосконалення переробки і торгівлі харчовими, особливо молочними, продуктами, нагляду за підпри­ємствами громадського харчування.

В Україні захворюваність на черевний тиф у зимові та весняні місяці в сільській місцевості вища, ніж у містах, що пояснюється забрудненням криниць паводковими водами. Це змушує у весня­ний період проводити постійне хлорування криниць та колодязів.

Державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємст­вами харчової промисловості, громадського харчування та торгівлі повинен бути спрямований па додержання умов, які виключають можливість забруднення харчових продуктів хвороботворними мік­робами. При цьому, слід звертати увагу на дотримування техноло­гічного процесу, правильність термічної обробки, режиму зберіган­ня та термінів реалізації продуктів, які швидко псуються. У ході нагляду проводять обов’язковий плановий та за епідпоказаннями бактеріологічний контроль якості харчових продуктів, дотримання санітарно-гігієнічного режиму та особистої гігієни на підприємст­ві. Дослідження проводять як на наявність патогенних мікробів, так і кишкової палички, ентерокока, бактеріофагів. Критерієм чис­тоти об’єкту навколишнього середовища є відсутність у пробах па­тогенних мікробів і вірусів, титр кишкової палички повинен бути вищим за 1,0, а ентерокока — вищим за 10,0; загальне мікробне обсіменіння предметів після 24 г експозиції проб при 37 ^oC не по­винно перевищувати 10 000 мікробних клітин у 1 мл змиву.

Велика роль у протиепідемічних заходах належить санітарній освіті населення. Знання населенням джерел збудника, шляхів його поширення дає змогу запобігти зараженню.

Слід підкреслити, що розв’язання проблеми зниження захворю­ваності на черевний тиф майже повністю залежить від державних загальносанітарних заходів щодо удосконалення водопостачання та забезпечення суворого санітарного режиму на харчових підпри­ємствах, у закладах громадського харчування та торгівлі.

Усе викладене вище стосується не тільки черевного тифу, а й інших антропонозних сальмонельозів — паратифів А та С. Що ж до паратифу В, то останні спостереження довели, що цій хворобі притаманні особливості зоонозних сальмонельозів. Джерелом збуд­ника інфекції найчастіше виявляється велика рогата худоба (теля­та) та інші сільськогосподарські тварини, основний шлях передачі збудника — харчовий, а чинниками передачі найчастіше висту­пають м’ясні харчові продукти, забруднені збудниками інтраві- тально або постмортально. Тому профілактичні заходи щодо гіоши- реня паратифу В мають свої особливості, які докладно викладені у розділі, присвяченому зоонозним сальмоиельозам.

Епідеміологічний нагляд при черевному тифі повинен врахову­вати, що в останні роки знизилась важкість клінічного перебігу хвороби, головну роль у передачі збудника відіграє водний шлях

і що виявляється хронічне, навіть на все життя, бактеріоносійство.

З огляду на ці особливості поряд з іншими елементами епіде­міологічного нагляду, які застосовуються при усіх кишкових хворо­бах (див. розділи «Дизентерія», «Сальмонельози»), при черевному тифі слід особливу уваг^ звернути на такі заходи.

1. Контроль за наслідками обстеження на гемокультуру хворих із гарячкою, у яких не встановлено діагноз.

2. Проведення бактеріологічних досліджень на сальмонели жов­чі, взятої у хворих з ураженнями жовчовивідних шляхів.

3. Постійне бактеріологічне дослідження стічних вод міста (за методикою Мура), води відкритих водойм та джерел водопоста­чання.

4. Постійний бактеріологічний контроль за водопровідною во­дою, аналіз аварій па водопровідній та каналізаційній мережах.

5. Постійний контроль (включаючи бактеріологічний) за сані­тарно-гігієнічним станом молокозаводів і молокопровідної мережі.