Збірні групи вірусів, що викликають масові інфекції

Тропізм вірусу до певних клітин і органів характерний для більшості вірусних інфекцій. Залежно від ураження тих чи інших органів і тканин розрізняють інфекції шкіри, кишкові, дихальних шляхів, нейроінфекції тощо.

Респіраторний тракт часто є вхідними воротами інфекції, в одних випадках викликаючи патологічний процес у його верхніх і нижніх відділах, в інших - призводячи до системного захворюван­ня. Гострі респіраторні вірусні захворювання (ГРВЗ) є найпошире­нішими і становлять до 90 % усіх інфекційних хвороб. Патогенні для людини респіраторні віруси входять до складу таких родин: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae, Adenoviridae, Herpesviridae, Parvovoridae.

Шлунково-кишковий тракт можуть уражувати близько 200 збуд­ників, які належать до 13 родин вірусів, що здатні до реплікації в тканинах та органах ШКТ: Adenovoridae, Astroviridae, Caliciviridae, Coronaviridae, Flaviviridae, Hepadnaviridae, Hepeviridae, Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Parvoviridae, Picornaviridae, Reoviridae, Togaviridae, і некласифікованого роду Deltavirus. При цьому інтродукція вірусів у ШКТ може супроводжуватися різними клінічними синдромами - від інапарантних форм до тяж­ких захворювань, що закінчуються смертю. Дуже велике значення в патології печінки мають гепатити, що передаються парентераль­ним шляхом, - гепатити В, С, D, G.

Проникнення вірусів через гематоенцефалічний бар'єр при­зводить до ураження ЦНС із тяжкими наслідками. Нині відомо близько 85 вірусів, що здатні викликати в людей ураження ЦНС. Ці віруси належать до таких родин: Arenaviridae, Herpesviridae, Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Retroviridae, Rhabdoviridae, Flaviviridae та Togaviridae.

Одною з найактуальніших є проблема нових інфекцій та інфекцій, що повторно виникають (emerging-reimerging infections). Вважають, що вони є непередбачуваними й можуть викликати надзвичайні епідемічні ситуації, боротьба з якими на етапі їх виникнення дуже важка або неможлива.

Шкіряні інфекції. Інтактний епідерміс непроникний для вірусів. Ушкодження, що охоплюють дерму, пов'язані з розривом лімфатичних судин, а значить, - з можливістю поширення інфекції лімфатичними шляхами. У розповсюдженні вірусів від однієї частини дерми до іншої та від дерми до епідермісу важливу роль відіграють макрофаги.

Будь-який шкірний висип, пов'язаний з вірусною інфекцією, називається екзантемою. Якщо висип з'являється на поверхні слизових, то називається енантемою. Більшість вірусних інфекцій супроводжуються екзантемою. Кір, червона висипка, герпес, що викликається вірусами простого герпесу та оперізу­ючого лишаю, і парвовірус В19 майже завжди призводять до появи екзантеми.

Майже при всіх відомих на сьогодні вірусних екзантемах вірус локалізується в ділянці шкірних покривів. Вважають, що під час віремії вірус розповсюджується з током крові та потрапляє в шкіру. Існує думка, що екзантема - це результат місцевої шкірної реакції організму хазяїна на вірус.

У людини до місцевих вірусних інфекцій шкіри слід віднести насамперед папіломавірусну інфекцію та інфекцію, обумовлену вірусами герпесу першого та другого типів.

Пухлини, що індукуються вірусами. У шкірі можуть розвиватися кілька вірусіндукованих пухлин, причому кожна з них охоплює певний клас клітин.

Папіломи, індуковані вірусом папіломи людини (ВПЛ), обмежуються лише епідермальними клітинами. Розмноження вірусу починається в базальних клітинах, але дозрівання віріонів відбувається лише після того, як клітини кератинізуються.

Після інфікування ВПЛ у клітинах епідермісу порушується нормальний процес диференціювання. Особливо це стосується клітин шипуватого шару, де спостерігається клональна експан­сія інфікованих ВПЛ клітин базального шару, які пройшли лише первинну стадію диференціювання (клональна експансія пов'я­зана з їх трансформацією та подальшою малігнізацією). При цьому спостерігається деформація внутрішніх шарів епіде­рмісу й загальне потовщення шкіри. На стадії розвинутої інфек­ції клітини шипуватого шару епідермісу при переході в зернис­тий шар виявляються найбільш активними в синтезі вірусних ДНК.

Фіброми, викликані поксвірусами міксоми кролів, супрово­джуються активною проліферацією фібробластів дерми. При цьому епідермальні клітини можуть бути інфіковані, але вони не проліферують. Ураження, викликані поксвірусом Яба (уражу­ються мавпи), пов'язані з інфільтрацією та проліферацією мак­рофагів дерми, тобто вони є гістіоцитомами.

Оскільки вірус простого герпесу (герпесу людини першого та другого типів) є нейродерматропним, то він уражує шкіру й сли­зові оболонки (частіше за все - у ділянці статевих органів) і може призводити до ураження центральної нервової системи (менінгіти, енцефаліти). Крім того, вірус простого герпесу є причиною розвитку кон'юнктивітів і кератитів.

Вірус простого герпесу тривало персистує в організмі й во­лодіє трансформуючими властивостями. Установлена власти­вість ВПГ-2 викликати неопластичну трансформацію клітин in vitro, що свідчить про небезпеку виникнення вірусіндукова- них пухлин. Деякі дослідники пов'язують із ним можливість індукувати рак шийки матки.

Етіологічним фактором саркоми Капоші (багатовогнищева злоякісна пухлина судинного епітелію, що уражує шкіру, лімфовузли та практично всі внутрішні органи), є вірус герпесу людини восьмого типу, особливо в осіб із ВІЛ-інфекцією, порушенням протипухлинного імунітету, наявністю антигену HLA-Dr5. Виявляється червоними або фіолетовими бляшками й вузлами та набряком оточуючих тканин. Захворювання часто поєднується з іншими новоутвореннями (хвороба Ходжкіна, лімфосаркома тощо), а також виникає в результаті ятрогенного впливу імуносупресивних препаратів. Мультицентричний розвиток, повільна еволюція ідіотипної саркоми Капоші, можливість регресу вогнищ уражень, а також наявність гістоло­гічних ознак запалення при відсутності ознак клітинної атипії дозволяють припустити, що хоча б на початку розвитку саркома Капоші є реактивним процесом, а не справжньою саркомою.

Аденовіруси та парвовіруси не викликають уражень шкіри в місці проникнення.

Ураження шкіри при генералізованих інфекціях. Крово­носні судини дерми відіграють головну роль у розвитку висипів, які характерні для багатьох генералізованих вірусних інфекцій. Чутливі нерви дерми є, імовірно, тими місцями, звідки деякі віруси починають шлях до ЦНС (вірус вітряної віспи / оперізу­ючого лишаю). При нападах болю вірус оперізуючого лишаю поширюється відцентрово нервовими волокнами й уражує клітини шкіри базального шару епідермісу.

Слід зазначити, що при штучному ураженні, внутрішньошкі- рному або підшкірному введенні проникнення вірусу відбува­ється у відносно великому об'ємі рідини, у той час як при природній інфекції він або проникає через пошкодження, що викликане травмою або укусом членистоногих, або потрапляє у шкіру, поширюючись судинами або нервами при інфекціях, що викликають висип.

Віспа мишей - стандартна модель генералізованої інфекції з висипом. При зараженні природним шляхом вірус проникає через шкірні подряпини або через дихальні шляхи. Доза, доста­тня для зараження одного лише епідермісу шляхом легкої скарифікації, значно перевищує дозу, необхідну для зараження в тому випадку, коли скарифікація зачіпає дерму. Це, імовірно, пояснюється тим, що фібробласти й макрофаги дерми значно чутливіші до вірусу, ніж епідермальні клітини. Далі вірус поши­рюється по фібробластах і макрофагах дерми, заражує епідерміс і викликає утворення локальних уражень шкіри. Припухлість, що утворюється в місці первинного ураження, є частково результатом неспецифічної реакції на зараження, а частково зумовлена клітинним імунітетом; власне заражені клітини не розмножуються. Вільний вірус, а можливо, і заражені макрофаги, проникають у лімфатичні судини дерми, що призводить до генералізації інфекції.

Багато вірусів, що належать до різних таксономічних груп, викликають ураження шкіри при генералізованій інфекції або певних ділянок шкіри - при зворотних інфекціях (табл. 3.8).

Таблиця 3.8

Віруси, що викликають шкірний висип

Індивідуальні ураження при генералізованому висипу опису­ються як плями (макули), папули, везикули й пустули.

- точкові крововиливи у шкіру або слизові оболонки діаметром 1-2 мм) висипу, хоча в ґенезі цих уражень суттєву роль відіграють також тромбоцитопенія та порушення згортання крові.

Висип при натуральній віспі. Типовим прикладом генералі- зованої вірусної інфекції з висипом є натуральна віспа. Інкуба­ційний період при віспі триває в середньому 10-12 днів, після чого з'являються симптоми захворювання. Воно починається раптово: виникає гарячка, головний біль, втрата апетиту, нудота. Може початися продромальний еритематозний висип, і через кілька днів з'являються ознаки ураження шкіри та слизових оболонок глотки (мезофаринкса). Шкірні ураження прогресують від плям до папул, везикул і пустул, які починають підсихати на 10-11-й день. У легких випадках хвороби температура знижу­ється відразу після появи висипу, і саме в цей час у сироватці звичайно виявляються антитіла.

Моделі, що використовувалися для дослідження вірусних інфекцій з висипом, включали віспу мишей, віспу кролів і натуральну віспу в мавп. Ці поксвірусні інфекції є задовільними моделями натуральної віспи і, можливо, вітряної, але не таких хвороб, як кір і червона висипка, при яких первинна взаємодія вірусу та клітини не має цитоцидного характеру.

При вивченні патогенезу віспи мишей було встановлено, що при шкірному зараженні первинне ураження в місці введення вірусу та його вияв (первинна ознака захворювання) означали кінець інкубаційного періоду. Тим часом вірус потрапляв через лімфатичні судини спочатку в місцевий лімфатичний вузол, потім

- у кров'яне русло (первинна вірусемія), і далі локалізувався в печінці та селезінці.

Подібні механізми розвитку висипу описані й при міксоматозі, віспі кролів, менш визначені при віспі овець і канарок. Ф. Феннер зробив припущення, що аналогічна послідовність подій має місце в інкубаційному періоді при всіх вірусних інфекціях із висипом і дещо подібне відбувається при всіх гематогенних генералізованих вірусних інфекціях (за винятком місця кінцевої локалізації). Печін­ка й селезінка, імовірно, лише зрідка є центральними вогнищами, як при віспі мишей; при різних вірусних інфекціях роль головного механізму розмноження вірусу, що призводить до віремії, можуть відігравати легені, кістковий мозок, лімфатичні вузли, м'язи або ендотеліальні клітини капілярів.

Деякою мірою вторинна локалізація вірусу при генералізованих інфекціях може визначатися типом віремії, тобто тим, чи вільний вірус у плазмі, чи зв'язаний із клітинами. При віспі мишей вірус, скоріш за все, видаляється з крові під час первинної віремії ретику- ло-ендотеліальними клітинами печінки й селезінки. Наприклад, більша частина вірусу, уведеного мишам внутрішньовенно, швидко видаляється з крові купферівськими клітинами печінки, у яких відразу після зараження виявляється велика кількість антиге­ну. Зараження клітин паренхіми печінки зазначається через 10 год після інокуляції, і титр вірусу в печінці наростає ступінчасто, по мірі того, як вірус розмножується спочатку в крайових клітинах, а потім послідовно поширюється на все нові групи клітин паренхі­ми. За 23-30 год майже всі клітини паренхіми стають інфікованими.

У шкірі вірус спочатку заражає ендотелій капілярів і венули дерми, а потім поширюється на епідерміс, у якому розвиваються типові дегенеративні зміни, що призводять до утворення везикул. Вогнищеві ураження при висипі поширюються також на слизову ротової порожнин і верхніх дихальних шляхів. Оскільки тут відсу­тній ороговілий плоский епітелій, то ці вогнища прориваються швидше, ніж ураження шкіри, що визначає їх суттєву роль для передавання інфекції на ранній стадії захворювання. Однією з можливих причин розмноження вірусу саме в шкірі є нижча температура шкіри. Багато вірусів не можуть добре розмножуватися (показано в культурі клітин і на курячих ембріонах) при темпера­турах, характерних для гарячкових реакцій (38-41 °С).

Інкубаційний період закінчується з появою симптомів захво­рювання. При натуральній віспі це збігається в часі з масованою вторинною віремією. Тяжкість симптомів відповідає рівню віремії, оскільки остання, скоріш за все, відображає інтенсив­ність розмноження вірусу у внутрішніх органах. Рівень віремії впливає на обсяг вторинного ураження шкіри та слизових, а отже, і на тяжкість висипу.

Загальні симптоми при віспі подібні до таких при багатьох інших інфекційних захворюваннях. Ці симптоми звичайно пояснюють токсичною та пірогенною дією продуктів руйнування заражених вірусами клітин. Однак імовірніше, що продромаль- ний висип і раптова поява загальних симптомів, а також подаль­ший розвиток шкірних виявів має імунологічну основу. На ранній стадії натуральної віспи у сироватці крові присутні розчинні антигени, і ранні симптоми можуть бути обумовлені взаємодією цих антигенів з антитілами, особливо з IgM, у результаті чого утворюються імунні комплекси, що активують комплемент і запускають цим цілу низку фізіологічних реакцій. При зараженні вірусом вісповакцини типове шкірне ураження не розвивається (навіть при розмноженні вірусу) у тих випадках, коли відсутня імунна відповідь.

Висип при кору. Існує думка, що висип при кору має імунологічну основу. Можлива схема патогенезу така: вірус кору спочатку уражує клітини дихальних шляхів, розмножуєть­ся в первинно заражених клітинах, але не викликає в них розви­ток некрозу; потім вірус переходить у лімфатичні вузли, можли­во шляхом міграції заражених альвеолярних макрофагів, як це було показано при аерозольному зараженні мишей вірусом віспи мишей. Тут розмноження вірусу відбувається повільно: показником інфекції лімфоїдної тканини є поява гігантських клітин Уортина. Некроз усе ще не настає для заражених клітин, але невелика кількість вірусу потрапляє в кров і розноситься до епітеліальних поверхонь, включаючи слизову глотки, кон'юнк­тиву, дихальні шляхи, шкіру й навіть травний тракт і сечовий міхур. Розмноження вірусу не викликає пошкоджень до тих пір, поки не почнеться загальна імунна реакція в кінці інкубаційного періоду. Вона призводить до руйнування інфікованих клітин і утворення уражень на слизовій, виходу вірусу в зовнішнє сере­довище та кров, а незабаром і до появи висипу. За цією схемою перебігає також патогенез інших екзантемних захворювань, таких як червона висипка, при яких первинна взаємодія з віру­сом не має цитоцидного характеру.

Інфекції дихальних шляхів. З погляду вірусних інфекцій важливими є такі характеристики дихальної системи:

• наявність миготливого епітелію, клітини якого підтримують розмноження багатьох респіраторних вірусів;

• дифузна тканина та представлена скупченнями лімфоїдна тка­нина, що синтезує антитіла, які потрапляють на поверхню епітелію;

• рух війок, що просувають шар слизу вверх по епітелію дихального тракту до глотки, де слиз видаляється при заковту­ванні чи відхаркуванні.

Рух слизу під впливом війок - важливий захисний механізм, і припинення цього механізму внаслідок паралічу війок або порушення секреції слизу може викликати резистентність до вірусної інфекції. Віруси, що викликають ураження дихальної системи, імовірно, поширюються між епітеліальними клітинами, у той час як віруси, що проникли в організм через легеневу систему, але викликають генералізовану інфекцію або ураження за типом герпангіни, проникають через базальну мембрану в субепітеліальну лімфоїдну тканину.

Інфекції, що локалізуються в дихальних шляхах. У тварин, що живуть угрупованнями, як людина, віруси, що уражують органи дихання, досить численні й мають велике значення. Деякі з них проникають у дихальні шляхи, розмножуються й виводяться потім з організму, не викликаючи значних загальних ушкоджень. Інші проникають через дихальні шляхи без види­мих місцевих ушкоджень, а потім поширюються по всьому організму, викликаючи генералізовану інфекцію, часто зі вторинним ураженням дихальних шляхів і подальшим виділен­ням вірусу в середовище (табл. 3.9).

Таблиця 3.9

Вірусні інфекції дихальних шляхів

Розглянемо приклади деяких вірусних інфекцій дихальної системи: риновірусну інфекцію, при якій уражується лише верхній відділ дихальних шляхів; грип, при якому розмноження вірусу відбувається як у верхньому, так і в нижньому відділах дихальної систем; віспу мишей як модельну систему для вірусів, що викликають генералізовану інфекцію без початкового ураження дихальної системи.

Риновірусні інфекції. Помірні захворювання дихальних шляхів типу застуди викликаються багатьма вірусами, проте риновіруси й коронавіруси мають серед них найбільше значення. Риновіруси в людей викликають гострі респіраторні інфекції, які виявляються гострим ринітом. У дітей раннього віку можливі ускладнення - отит, трахеобронхіт і пневмонія. При зараженні експерименталь­них тварин риновірусами не описане захворювання, клініка якого еквівалентна застуді в людини, хоча в шимпанзе можна викликати безсимптомну риновірусну інфекцію.

Віруси проникають у організм людини й репродукуються в епітеліоцитах оболонки носу, що супроводжується дегенерацією клітин, розвитком місцевої запальної реакції катарального характеру з повнокров'ям і розширенням судин, помірною лімфомоноцитарною інфільтрацією, різким набуханням, набряком слизової оболонки та значною секрецією.

Під час інфекційного процесу утворюються віруснейтралізуючі антитіла, що зберігаються впродовж багатьох років. Проте пост- інфекційний імунітет строго типоспецифічний, тому можливі повторні захворювання, зумовлені іншим серотипом.

Інкубаційний період не перевищує сім днів, у середньому триває один - три дні. Вірус удається виділяти впродовж перших чотирьох днів, але не в період реконвалесценції. Класичні симпто­ми застуди в людини - значне виділення рідкого водянистого слизу з верхніх відділів дихальних шляхів і подальше утворення густого слизувато-гнійного відділення, яке на пізніх стадіях іноді може бути обумовлене вторинною бактеріальною інфекцією слизових оболонок порожнини носу та придаткових пазух. При легкій застуді активність війок зберігається, але вона може бути порушена на катаральній стадії при тяжкій формі. Первинне вірусне ураження може зробити слизову оболонку чутливішою до інвазії з боку не досить численної, але різноманітної бактеріальної флори, яка присутня в нормі на слизових оболонках, і застуда може призвести до гнійного синуситу, або рідше - до отиту.

Грип. Для грипу інкубаційний період становить 1-2 доби. Віруси грипу потрапляють до організму через дихальні шляхи разом із краплинами вологи й частками пилу (аерозольний механізм передавання). Чим менше розмір крапель, тим глибше вірус проникає в дихальні шляхи. Репродукція вірусу відбувається в клітинах епітелію слизової дихальних шляхів. Завдяки корот­кому інфекційному циклу вірусу (6-8 год) при потраплянні однієї вірусної частки у верхні дихальні шляхи вже через 8 год кількість вірусного потомства досягає 103, а наприкінці першої доби - 10²⁷.

У патогенезі грипу можна виділити такі особливості: чітка епітеліотропність вірусу, висока інтенсивність і велика питома вага інтоксикації.

Вірус грипу розмножується в слизових оболонках носа, зіва, гортані, трахеї, бронхів. Ураження слизової оболонки дихальних шляхів є закономірним і постійним явищем, звідси й розвива­ється патологічна картина грипу.

Клітини миготливого епітелію втрачають ворсинки, набувають неправильної форми, їх цитоплазма стає зернистою. У деяких випадках, особливо на початку захворювання, у їх цитоплазмі спостерігаються дрібні базофільні, багаті на РНК включення з незначним просвітленням навколо. У складі цих включень вияв­ляють віріони та нуклеопротеїди клітинного походження. Частина базофільних включень оточена оксифільними ободками, поряд із цим зустрічаються й оксифільні включення як реакція- відповідь на вірус, що проник.

Зв'язок між окремими клітинами епітелію часто руйнується. Частина їх десквамується. Унаслідок цих змін багатошаровий циліндричний епітелій стає рихлим, проте зв'язок клітин з розташованою нижче тканиною зберігається. Через два - три дні після початку захворювання зміни епітеліальної вистілки стають значними, відбувається різке розпушення епітеліального пласта, клітини починають розташовуватися невпорядковано. Часто спостерігається відторгнення поверхневих шарів епітеліальної вистілки зі збереженням лише одного - двох базально розташо­ваних рядів клітин.

При тривалішому перебігу хвороби зміни стають більш вираженими. Епітеліальна вистілка дихальних шляхів на значній ділянці злущується. Просвіти частини бронхів виявляються заповненими відторгненими клітинами бронхіального епітелію, що розташовані поодинокими пластами.

У ділянках слизової оболонки зіва та носоглотки, вкритої багатошаровим плоским епітелієм, такі дистрофічні зміни епітелію не відбуваються. Проте в мигдаликах спостерігається порушення цілісності вистілки, що супроводжується повнокров'ям тканини органу, а іноді незначними, частково лейкоцитарними інфільтратами.

Досить рано, навіть через кілька днів після появи перших кліні­чних симптомів захворювання, спостерігаються ознаки регенерації епітелію. Вони полягають у тому, що в окремих ділянках видно недиференційовані епітеліальні клітини потовщеної форми.

У респіраторних відділах легень при неускладненому грипі на ранніх стадіях хвороби відбувається накопичення аморфних рідких білкових мас. Це поєднується з крововиливами в альвео­лах, а в дітей - також з утвореннями гіалінових мембран.

Клітини альвеолярної вистілки продовжують збільшуватися; спочатку вони мають півмісячну форму, а потім заокруглюються. На ранніх стадіях у змінених таким чином клітинах міститься антиген вірусу. Згодом по мірі збільшення розмірів клітин їх цитоплазма стає зернистою, ядра спочатку стають гомогенними, а потім відбувається їх лізис.

На ділянках з подібними змінами часто, незважаючи на відсутність бактеріальної мікрофлори, визначають одиничні нейтрофільні лейкоцити, а також альвеолярні макрофаги.

Макроскопічні зміни органів дихання, не ускладнених вторинною бактеріальною інфекцією, незначні. З перших днів хвороби виникає гіперемія слизової оболонки носової порожнини, яка стає рожево-червоною. У носових ходах з'являються слизу­ваті або слизувато-гнійні маси. У слизовій оболонці під'язичної ділянки гортані, а також трахеї та великих бронхів виявляються розширені дрібні кровоносні судини й точкові крововиливи. Трохи пізніше й у цих ділянках дихальних шляхів виявляється дифузне повнокров'я. Слизова оболонка вкривається мутним слизом. Ступінь ураженості такого катарального ларинготрахеї­ту буває різноманітною. У самій легеневій тканині визначаються помірні повнокров'я, набряк, вогнища гострої емфіземи.

Вірус грипу, розмножуючись і руйнуючи клітини епітелію, потрапляє не тільки в дихальні шляхи, але й у кров. Вірусемія під час грипу короткочасна. Вірус також виділяють із сечі та спинномозкової рідини хворих.

Важливою патогенетичною ознакою є токсичні властивості вірусу. Інтоксикація - один із найхарактерніших показників вірусної інфекції та надійна ознака для диференціації від інших гострих респіраторних вірусних захворювань людини.

Вірус грипу виявляє токсичну дію на судинну й нервову системи. Підвищення проникності судин, ламкість їхніх стінок, порушення капілярного кровообігу спричиняють появу гемора­гічних явищ у хворих на грип (носові кровотечі, точкові геморагії на шкірі та слизових оболонках, множинні крововиливи в альве­оли й речовину головного мозку). Розвиток геморагічної форми грипу є найчіткішою ознакою глибокого ураження судин. Осно­вний процес відбувається, вочевидь, у діенцефалітній ділянці, де містяться регуляторні механізми вегетативної нервової системи. Значні зміни відбуваються й у симпатичних нервових гангліях.

Окрім впливу на нервову систему, вірус грипу може призводити до некротизації епітелію кишечнику. У лімфатичному апараті кише­чнику спочатку виявляється помірна гіперплазія ретикулоцитів. Згодом ентероцити, іноді на значних ділянках, некротизуються. Зміни, подібні до вищеописаних, виникають у печінці та підшлунко­вій залозі. Часто спостерігаються зміни в нирках. Максимальне ушкодження виявляють у дистальних відділах канальців.

Описані також зміни залоз внутрішньої секреції (надниркові залози, гіпофіз).

Судинні ураження сприяють ранньому приєднанню усклад­нень. Грип відкриває ворота для вторинної бактеріальної інфекції, з якою пов'язують виникнення пневмонії та бактеріа­льного кон'юнктивіту. Вторинне запалення легень розвивається в 15-30 % захворілих на грип на п'ятий - сьомий день від почат­ку захворювання. Найчастіше причинами бактеріальних пневмоній є пневмококи, гемофільна паличка та стафілококи. Небезпечним ускладненням є бронхіоліт, який у похилому віці й у дітей характеризується тяжким перебігом і може супроводжу­ватися явищами легеневої недостатності. Як ускладнення трапляється й бронхіт, запалення придаткових пазух носа, мигдаликів, середнього вуха, пієліт.

Ускладнення у вигляді вірусного енцефаліту та менінгіту з'являються внаслідок проникнення вірусу через гемато- енцефалічний бар'єр. Розмноження вірусу в оболонках і ткани­нах мозку призводить до запалення, унаслідок якого тимчасово порушуються функції головного мозку. Підвищується внутріш­ньочерепний тиск, з'являються патологічні рефлекси. У цілому грипозний енцефаліт і менінгіт мають доброякісний характер і не призводять до стійких порушень функцій ЦНС.

Іншими ускладненнями при грипі є запалення серцевого м'яза, вірусне ураження кишечнику, кон'юнктивіт.

У маленьких дітей, які під час захворювання вживали аспірин, може розвинутися синдром Рейє (Рея), який виявляється тяжкою блювотою та втратою свідомості, що надалі переходить у кома­тозний стан. Вагітним, які захворіли на грип, можуть загрожувати викидні. Особливо небезпечно, якщо жінки захво­ріли на грип у другому та третьому триместрі вагітності. У деяких випадках у людей з ослабленою імунною системою та хворобами легень розвивається блискавичний грип. Така форма грипу характеризується швидким і тяжким перебігом (близько трьох днів) і високою ймовірністю летальних наслідків.

Грип є серйозним потрясінням для організму навіть здорової людини, але для осіб із хронічними захворюваннями він є ще більш загрозливим. Отже, ще одним видом ускладнень є загост­рення хронічних захворювань (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, цукровий діабет, серцева недостатність, пієлонефрит тощо).

Початкова респіраторна інфекція при віспі мишей. Поксвіру- си при шкірному ураженні викликають чітке первинне ураження, але при зараженні через дихальні шляхи, яке має місце при натура­льній віспі та віспі кролів, первинних уражень не виявляється.

Поширення поксвірусів від первинно інфікованих клітин слизової бронхів відбувається повільно, вірус затримується базальною мембраною. Дрібні місцеві ураження не виявляються ні клінічно, ні епідеміологічно, їх можна помітити лише при вивченні цілої легені за допомогою серійних зрізів. Вірус може переноситися в лімфатичні вузли інфікованими мігруючими альвеолярними макрофагами без розмноженні в легені; таким чином, генералізація інфекції відбувається без утворення первинного ураження.

У мишей, інфікованих аерозолем, що містить частки різного розміру, достатньо великі ураження також розвиваються у верхній частині дихальних шляхів, особливо в слизовій оболонці нюхової ділянки (носові раковини й носова перетинка). Вірус, що виділя­ється з носу заражених мишей в інкубаційному періоді, походить, імовірно, з цих вогнищ ураження.

Немає точних даних про ранню стадію зараження людини ві­русами вітряної віспи, кору, епідемічного паротиту, червоної віспи, натуральної віспи. Епідеміологічні дані вказують на те, що зараження відбувається через дихальні шляхи, але вірус не викликає уражень і не виділяється з них до тих пір, поки не розвивається генералізована інфекція з ураженнями в роті та у верхній частині дихальних шляхів.

Інфекції травного тракту. Епітелій порожнини рота постій­но травмується в процесі пережовування їжі, і його ушкоджена поверхня є вхідними воротами для вірусних інфекцій, серед яких одними з найважливіших у людини є простий герпес і гер- пангіни (інфекція, що викликається вірусами Коксакі).

При генералізованих інфекціях із висипом звичайно спостеріга­ється енантема в ротовій порожнині та стравоході. Вона відрізняєть­ся від екзантеми на шкірі, оскільки, хоча стравохід і порожнина роту вистелені плоским епітелієм, відсутній ороговілий сухий поверхне­вий шар. Вірус виділяється з порожнини слизової оболонки при кашлі й зі слиною, що може відігравати суттєву роль при поширенні інфекції. Еритема може поширюватися ще й на кишечник (напри­клад при тяжкій формі кору).

Слизова глотки містить багато скупчень лімфоїдної тканини, серед яких головні - мигдалики та аденоїди. Вони не мають лімфатичних синусів (як у лімфатичних вузлах); мигдалики роз­креслені глибокими борознами (криптами), укритими епітелієм. Їх значення при вірусній інфекції не зовсім зрозуміле; імовірно, у них можуть синтезуватися антитіла; вони можуть служити вхідними воротами інфекції (наприклад для поліовірусу); нерідко вони бувають хронічно інфікованими аденовірусами, а іноді й такими вірусами, як цитомегаловірус і вірус простого герпесу.

Як первинна, так і вторинна вірусна інфекція рідко уражує шлунок і дванадцятипалу кишку. Віруси, що потрапляють сюди, швидко інактивуються під впливом кислого середовища, проте­олітичних ферментів і жовчі. Тільки ентеровіруси, реовіруси, віруси гепатиту, аденовіруси та парвовіруси можуть вижити за цих умов і заразити клітини тонкого кишечнику. Риновіруси чутливі до кислої реакції середовища, а більшість вірусів, що мають зовнішню оболонку, руйнуються солями жовчних кислот.

Клітини епітелію ворсинок тонкого кишечнику постійно злущуються та заміщуються новими, отже, кожні сім - вісім днів відбувається повна зміна клітинної популяції. Сполучна тканина, що заповнює серцевину ворсинок і простір між ними (lamina propria), містить дрібні секреторні залози, щільну сітку лімфатичних і кровоносних судин, а також вільні макрофаги, лімфоцити та плазматичні клітини. У товщі lamina propria присутні також численні скупчення лімфоїд- ної тканини; подекуди вони утворюють крупні скупчення - пейєрові бляшки. Як одиночні, так і агреговані лімфоцити та плазматичні клітини є, мабуть, важливими джерелами IgA. Специфічні антивірусні антитіла, що продукуються цими клітинами, відіграють важливу роль у захисті від реінфекції кишечнику вірусами.

Віруси більшості родів ніколи не викликають первинної інфекції шлунково-кишкового тракту, оскільки вони гинуть при контакті з кислим середовищем шлунка та жовчю дванадцятипалої кишки. Кишечник, проте, може бути інфікованим вторинно при генералізованому ураженні. Єдиними ДНК-вмісними вірусами, які регулярно виклика­ють первинне зараження шлунково-кишкового тракту, є аде­новіруси (табл. 3.10).

Таблиця 3.10

Вірусні інфекції травного тракту та печінки

Аденовірусні інфекції травного тракту. Ураження шлунко­во-кишкового тракту викликають типи аденовірусів 40 та 41. Крім того, ці типи здатні призводити до кишкової інвагінації, аденіту очеревини, апендициту.

Інфекційний гастроентерит свиней. Це тяжке захворюван­ня поросят, при якому уражується лише тонкий кишечник. Симптоми розвиваються через добу після перорального зараження. Вірус розмножується в циліндричному епітелії кишки, викликаючи швидку масову загибель клітин, що призводить до різкого вкорочення війок. Запальна реакція при цьому не розви­вається, війки не оголюються, їх укорочені залишки вкриті незрілими епітеліальними клітинами. Функціональна втрата значної частини поверхні кишки призводить до тяжкої діареї, зневоднення, дисбалансу сольового обміну, а іноді й до загибелі. Може мати місце вірусемія. Крім того, вірус виявляється в нир­ках і легенях, але це не супроводжується жодними симптомами.

Ентеровірусні інфекції. Ентеровіруси є паразитами кишко­вого тракту. Деякі з них викликають у людини діарею, але час­тіше інфекція є безсимптомною. Деякі ентеровіруси (поліовірус, деякі віруси Коксакі та ЕСНО) можуть викликати генералізова- ну інфекцію після проникнення та первинного розмноження в шлунково-кишковому тракті.

Збудник поліомієліту проникає через рот, часто через брудні руки, забруднений посуд і воду. Первинне місце реплікації - лімфоїдні тканини, які пов'язані з ротоглоткою та тонким кише­чником. Протягом однієї доби вірус потрапляє до лімфатичних вузлів очеревини, де й відбувається реплікація. Після того вірус проникає через кишковий бар'єр у кров'яне русло. Починається первинна вірусемія. У деяких випадках вірус проникає через гематоенцефалічний бар'єр і потрапляє в спинний мозок, викли­каючи ураження рухової іннервації. Вірус поліомієліту - полі- тропний і може репродукуватися у двох різних типах клітин: лімфоїдних або епітеліальних у кишечнику й у нейронах ЦНС.

Вірусні гепатити

Гепатит А. Вірус гепатиту А (рід Hepatovirus) є збудником гепатиту А - гострої циклічної хвороби з переважно фекально- оральним механізмом передавання, що характеризується ураженням печінки (її збільшенням і жовтяницею) і синдромом інтоксикації.

Джерелом інфекції є хворі з безжовтяничною, субклінічною інфекцією або хворі в інкубаційному, продромальному періоді та початковій фазі періоду розквіту хвороби, у фекаліях яких виявляється вірус гепатиту А або антигени до нього. Провідний механізм зараження на гепатит А - фекально-оральний. Передається водним, харчовим і контактно-побутовим шляхами. Сприятливість до гепатиту А людей, у яких немає імунітету, загальна. Вона має сезонні коливання. Найчастіше захворюван­ня реєструється в дітей старше одного року (особливо у віці три - дванадцять років) і в молодих осіб.

Після зараження вірус із кишечнику проникає в кров. Вини­кає вірусемія, яка обумовлює розвиток токсичного синдрому в початковий період хвороби, з подальшим потраплянням у печінку. У результаті проникнення та реплікації вірус безпосередньо цитолітично діє на гепатоцити з подальшим розвитком запаль­них і некротичних процесів переважно в періпортальній зоні печінкових часток і портальних трактів. Унаслідок комплексних імунних механізмів реплікація вірусу припиняється, і він виво­диться з організму людини.

Інкубаційний період при гепатиті А становить у середньому 21-28 днів (узагалі від 7 до 50 днів). Результат перенесення гепатиту А зазвичай сприятливий. Повне видужання спостерігається в 90 % хворих, в інших випадках відзначаються залишкові явища. Летальність не перевищує 0,04 %.

Гепатит А характеризується поліморфізмом клінічних виявів. Розрізняють такі форми клінічних виявів: за ступенем виявлення - субклінічну, стерту, безжовтяничну й жовтяничну; за тривалістю перебігу - гостру й затяжну; за ступенем важкості захворювання - легку, середньої важкості та тяжку. Видужання можливе без залиш­кових явищ або з такими : постгепатитний синдром, ураження жов­човивідних шляхів (дискинезія, холецистит).

Ще одним прикладом вірусу, що викликає розвиток гепатиту й характеризується фекально-оральним механізмом передавання, є вірус гепатиту Е (рід Hepevirus). Клінічний перебіг захворю­вання легкий, хронізація відсутня. Проте у вагітних жінок у 20 % випадків розвивається тяжка форма захворювання, що перебігає з геморагіями, гемоглобулінурією, гострою печінковою недостатністю та 15 %-ю смертністю.

Велике значення в патології печінки мають віруси, що викликають розвиток парентеральних гепатитів В, С, D, G. Щорічно у світі інфікуються близько 50 млн людей, приблизно 3 млрд є носіями вірусу, гине близько 15 млн.

Гепатит В. Вірусний гепатит В (ВГВ) - одна з найсерйозніших проблем охорони здоров'я у всьому світі у зв'язку із захворюваністю, що безупинно збільшується, негативним впливом на стан здоров'я та працездатність людини через частий розвиток несприятливих наслідків (хронічний гепатит, цироз печінки, гепатокарцинома) і смертністю як від гострих, так і від хронічних форм інфекції.

Джерело ВГВ-інфекції - хворі на гострий або хронічний гепатит В та вірусоносії. Механізм передавання інфекції кровно- контактний. Він реалізується природними або штучними шляхами - парентеральним, статевим, від матері до дитини. Реалізації цих шляхів передавання сприяє тривала та інтенсивна вірусемія, часто без ознак розвитку інфекції.

Інкубаційний період - від шести тижнів до шести місяців, у середньому 60-120 днів. Летальність може досягати 6-12 %.

У механізмі розвитку патологічного процесу при ВГВ виді­ляють кілька провідних ланок (за В. Ф. Учайкіним): проникнення збудника в організм - зараження; фіксація на гепатоциті та проникнення всередину клітини; розмноження вірусу й виділен­ня його на поверхню гепатоцита й у кров; залучення імунологі­чних реакцій, спрямованих на елімінацію вірусу; ураження інших органів і систем; формування імунітету, вивільнення від збудника та видужання.Контакт із ВГВ зазвичай призводить до самообмежуваної інфекції, яка може бути як із клінічними виявами, так і без них. У деяких випадках повного видужання хворих з елімінацією вірусу не настає, і такі особи стають хронічними вірусоносіями. Хронічне вірусоносійство може бути абсолютно безсимптомним (здорові носії) або ж супроводжуватися розвитком персистую- чого та хронічного активного гепатиту В. Ризик тривалого віру- соносійства залежить від низки причин, з яких найважливішою є вік, у якому людина заразилася вірусом. Для дорослих ризик носійства після гострої інфекції становить 5-10 %, а для дітей грудного віку він може перевищувати 50-90 %. У чоловіків носійство формується частіше, ніж у жінок. Тривала ВГВ- інфекція є чинником ризику розвитку первинної гепатоцелюлярної карциноми. При виході вірусної частки з клітини добудовування внутрішнього ланцюга ДНК припиняється, вірус потрапляє з гепатоцита в кров. При гострому ВГВ цей процес зазвичай самолімітується. Якщо ДНК вірусу проникає в геном гепатоцита, то розвивається хронічний гепатит В. Припускають, що невеликі дози HBsAg викликають слабке антигенне подразнення, тому легкі й середньої тяжкості форми гострого ВГВ хронізуються частіше, ніж важкі.

Вважають, що ураження гепатоцита при ВГВ - результат дії імунної системи на HBsAg. На елімінацію вірусу впливає також стан імунної системи макроорганізму. Підвищення рівня транс- аміназ пов'язують із пошкодженням гепатоцитів, що містять HBsAg, імунокомпетентними клітинами організму. Очищення гепатоцита від вірусу відбувається за рахунок реакції клітинного цитолізу. Антигени вірусу (HBcorAg, HBeAg, HBsAg), що при цьому вивільняються, і специфічні антитіла, що виробляються до них, зумовлюють утворення імунних комплексів, які фагоци- туються макрофагами й виводяться нирками. Імунні комплекси спричиняють розвиток при ВГВ-інфекції гломерулонефриту, артралгій, артеріїту, шкірних висипань тощо.

Вірусний гепатит С. Вірусний гепатит С (ВГС), як і вірусні гепатити В та Д, належить до антропонозних нетрансмісивних кров'яних вірусних інфекцій. Джерелом інфекції є хворі на гепа­тит С, насамперед із хронічним плином, і хронічні латентні носії ВГС. Механізм зараження парентеральний, шляхи передавання множинні - штучні та природні. До теперішнього часу точно

документовано два шляхи передавання ВГС: парентеральний і вертикальний. Більше 50 % випадків ВГС пов'язують саме з парентеральним механізмом передавання. Результати більшості досліджень показують малу ймовірність передавання інфекції від жінки, у якої виявлені антитіла до ВГС, до новонародженої дитини (2,8-4,2 %). Передавання ВГС статевим шляхом має місце, але відбувається відносно рідко (3-6 %).

Відмінною рисою ВГС є багаторічний торпідний, латентний або малосимптомний перебіг, який здебільшого залишається нерозпізнаним і надалі бурхливо фінішує з розвитком цирозу печінки й первинної гепатоцелюлярної карциноми. Такий плин інфекційного процесу індукують практично всі генотипи ВГС. Є дані про переважні темпи прогресування хронічного плину ВГС-інфекції, викликаної генотипом 1 в. Багаторічний плин ВГС-інфекції можна поділити на три послідовні фази - гостру, латентну та реактивації.

ВГС інфікує людину та (в експериментальних умовах) шимпанзе, при цьому виявляючись не тільки в гепатоцитах, але й у гемопоетичних клітинах.

Пряма цитотоксична дія вірусу грає, мабуть, незначну роль у патогенезі інфекції ВГС. Це підтверджується тим, що в багатьох хворих на віремію виявляються дуже незначні гістологічні зміни в печінці. Крім того, у хворих з імуносупресією ступінь віремії не корелює зі ступенем ураження гепатоцитів і рівнем трансаміназ.

Гострий гепатит реєструється в 10-20 %, відносно частіше - при посттрансфузійному зараженні, ніж при спорадичному. Інкубаційний період становить шість - вісім тижнів з можливи­ми коливаннями від трьох - чотирьох тижнів до чотирьох - ше­сти місяців і більше. Хронічний гепатит є основною клінічною формою ВГС-інфекції (до 75-80 %). Реєструється переважно в дорослих. При гострій ВГС-інфекції потужна відповідь Т-лімфоцитів сприяє елімінації вірусів, а при хронічній Т-клітинна відповідь послаблена або відсутня. При хронічній інфекції спостерігаються дефекти Т-клітинної ланки імунітету (зниження кількості дозрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів- індукторів та імуномодулюючого індексу), а також неспецифіч­ної резистентності (зменшення концентрації природних кілерів) на тлі підвищення вмісту ліпідів та активності неспецифічної естерази в лімфоцитах і здатності лімфоцитарних клітин до проліферації.

Як можливі причини пригнічення імунної відповіді розглядають: блокування процесингу та презентації антигенів; мімікрію власних антигенних детермінант; накопичення мутацій імунного уникнення; високе вірусне навантаження, у результаті чого розвивається висна­ження й порушуються функції Т-клітинної ланки.

Інфекції нервової системи. Особливості перебігу інфекцій у ЦНС визначаються анатомічною відмежованістю мозку та його імунологічним превалюванням, що обумовлює відносно рідкісні випадки інфікування ЦНС.

Деякі віруси поширюються по периферійних нервах і досяга­ють клітин ЦНС або дорсальних гангліїв. Чутливі нервові закін­чення в шкірі відіграють роль у поширенні вірусів від периферії до центра та від центра до периферії - це вільні нервові закінчен­ня, які проникають у епідерміс не далі гранулярного шару.

Захворювання центральної нервової системи є рідкісним явищем, а не нормальним наслідком інфекції, проте багато вірусів, що належать до кількох різних родин, здатні проникати у ЦНС (табл. 3.11).

Таблиця 3.11

Вірусні інфекції центральної нервової системи

Проникаючи в нервову систему, вірус розмножується в певних ділянках головного та спинного мозку, судинних сплетіннях і моз­кових оболонках. Унаслідок цього можливий розвиток таких невро­логічних синдромів, як гострий асептичний (негнійний) менінгіт; гострий енцефаліт і менінгоенцефаліт; гангліоніт (захворювання, пов'язане з ураженням одного з вузлів симпатичного стовбура) при оперізуючому лишаї та простому герпесі; хронічний інфекційний процес унаслідок повільних інфекцій, обумовлених вірусами та прі- онами; енцефаліт при синдромі набутого імунодефіциту (СНІД); гострий передній поліомієліт.

Деякі представники герпесвірусів уражують клітини ЦНС. Віруси простого герпесу є найпоширенішою причиною спорадичного летального енцефаліту в людини. Оперізуючий лишай обумовлений активацією латентного вірусу вітряної віс-

пи/оперізуючого лишаю, що персистує в клітинах дорсальних гангліїв. Вірус псевдосказу (хвороби Ауескі) може проникати до ЦНС і периферійних нервів у тварин, заражених природним шляхом. Поліомавірус JC виявляється в гліальних клітинах при прогресуючій вогнищевій лейкоенцефалопатії. Серед парамік- совірусів людини, що мають здатність розмножуватися в ЦНС, є вірус епідемічного паротиту, який може викликати менінгіт, а іноді - енцефаліт; вірус кору, який може уражувати ЦНС при гострій інфекції, а також викликати повільну інфекцію - підгос- трий склерозуючий паненцефаліт. У тварин є дві хвороби, що викликаються параміксовірусами - чума собак і хвороба Ньюкасла в курей, які можуть призвести до енцефаліту. Віруси, що найчастіше викликають енцефаліт у людини, належать до родин Togaviridae та Flaviviridae. Багато з ентеровірусів можуть викликати захворювання ЦНС як рідкісне ускладнення. Віруси ЕСНО та Коксакі можуть викликати менінгіт, а поліовіруси специфічно уражують клітини передніх рогів спинного мозку в невеликої кількості заражених людей.

Вірусний поліомієліт. Вірус поліомієліту уражує нейрони сірої речовини спинного мозку. При паралітичних формах поліомієліту фактично порушується рухова іннервація, яка відповідає за рух м'язів. Виникають атрофічні паралічі, частіше нижніх, рідше - верхніх кінцівок, залежно від того, який сегмент мозку уражений. Захворювання дуже тяжке, часто при­зводить до каліцтва. Інкубаційний період становить 7-14 діб. Поліомієліт - висококонтагіозне захворювання, джерело інфек­ції - хворий із безсимптомною формою. Основні шляхи переда­вання - фекально-оральний, який реалізується контактно- побутовим способом, та аерозольний.

Існує три серотипи поліомієліту: Брунгінда, Лансинга та Леон. Серед них серотип Брунгінда відрізняється найбільшою нейровірулентністю, найбільш патогенний для людини та в експериментах для мавп; виділяється у 85 % випадків поліомієліту, частіше за все дає паралітичні форми (1 випадок на 100-1000 безсимптомних форм).

У перший тиждень захворювання вірус може перебувати в навкологлоткових лімфатичних вузлах, зі слизом із зіву при кашлі, чханні - виділятися в довкілля, заражуючи оточуючих. Протягом однієї доби вірус потрапляє до брижових лімфатичних вузлів, де й відбувається реплікація. Після того вірус проникає через кишковий бар'єр у кров'яне русло. Починається первинна вірусемія. У деяких випадках вірус проникає через гематоенце- фалічний бар'єр і потрапляє в спинний мозок, викликаючи ураження рухової іннервації. Реплікація вірусу в ЦНС відбува­ється в сірій речовині, переважно в моторних нейронах у передніх рогах спинного та головному мозку. Різні зони лізису утворю­ються в сірій речовині протягом літичної інфекції; можливо, запалення викликає гіперімунна відповідь.

Паралітична форма виникає через чотири доби після закін­чення малої хвороби. Ступінь паралічу залежить від типу нейронів, які уражуються, і відсотка зруйнованих нейронів. Ця форма хвороби спостерігається в дуже малих дітей чи людей похилого віку. У випадку спінального паралічу одна чи більше кінцівок уражуються чи може спостерігатися повний параліч. У випадку бульбарного (уражується довгастий мозок) паралічу уражуються черепні (карніальні) нерви чи респіраторний центр у мозку; останнє призводить до паралічу шиї та дихальних м'язів. Чутли­вість при цьому типі паралічу не втрачається. Ступінь вияву паралічу може збільшуватися через кілька діб. Параліч може залишитися на все життя чи поступово зникати через період від кількох діб до шести місяців. Смертність при паралітичному поліомієліті становить 2-3 %. У випадку бульбарного поліомієліту спостерігається загибель 3/4 пацієнтів, особливо при ураженні дихального центра.

Сказ. Типовим прикладом вірусу, що проникає в ЦНС нервови­ми шляхами, є вірус сказу. Майже всі ссавці більшою чи меншою мірою чутливі до вірусу сказу, але частіше в природних умовах ним заражуються собаки та коти, а також вовки, лисиці, куниці, дикі собаки, гієни, ВРХ. Частіше хворіють молоді тварини. У рукокрилих спостерігається тривале вірусоносійство без клінічних ознак захво­рювання. Птахи досить стійкі до вірусу сказу. Проте в інфікованому мозку домашньої птиці, особливо молодої, розвивається клінічна картина сказу, що закінчується летально.

Вірус сказу міститься в слині хворих тварин. При укусах відбувається одночасне ослинення, і вірус крізь пошкоджений шкіряний покрив потрапляє до організму. Велике значення для розвитку інфекції має локалізація укусу. При укусах в обличчя захворювання розвивається у 90 % випадків, у верхні кінцівки - у 63, нижні кінцівки - у 23%. У середньому захворювання розвивається в 56,6 % випадків. Неушкоджені шкіряні покриви непроникні для вірусу сказу.

З місця вхідних воріт (рана після укусу, ослинена мікротравма, подряпина) вірус сказу відцентрово прямує периневральними просторами нервових клітин або ендоневрієм шванівських клітин. Установлено, що швидкість руху вірусу в нервовому стовбурі в напрямку ЦНС становить 3 мм за годину. Розмно­ження й накопичення вірусу відбувається переважно у спинно­му й головному мозку: у нейронах гіпокампу, довгастого мозку, черепних нервів, симпатичних гангліях. Це призводить до вини­кнення запальних, дистрофічних змін нервової системи. Розмноження вірусу відбувається також у нервових гангліях залозистих органів, особливо у слинних залозах.

Для сказу характерна наявність цитоплазматичних включень - тілець Бабеша - Негрі. Тільця Бабеша - Негрі овальної або кулястої форми, діаметром від 0,25 до 20-25 мкм; мають внут­рішню структурованість. Вони виявляються в нейронах амоніє­вого рогу, зорових буграх, пірамідальних клітинах головного мозку і клітинах Пуркін'є. Особливу увагу слід приділяти вияв­ленню тілець-включень у підщелепних слинних залозах. Вияв­ляються вони в 90-95 % випадків під час захворювання, кілька рідше - в останні три - чотири дні періоду інкубації.

Залежно від способу та місця введення, концентрації вірусу в суспензії, а також виду тварини інкубаційний період коливаєть­ся. Найкоротший інкубаційний період спостерігається при укусі голови та кистей рук, триваліший - при укусі нижніх кінцівок. У середньому тривалість інкубаційного періоду становить від 8 до 90 діб (10-60). Зазначено, що у тварин він становить 14-20 діб; а в людей - від 8 днів до 1 року. На відміну від "вули­чного" вірусу сказу, фіксований вірус викликає захворювання в лабораторних тварин з коротшим інкубаційним періодом (4-7 днів). Виділення вірусу зі слиною починається за кілька днів до розвитку клінічних ознак захворювання. Вірусемія при сказі переконливо не доведена. Проте вірус сказу у хворих кажанів виділяють із крові, сечі, легеневої тканини, м'язів серця.

Вроджені інфекції. При генералізованих інфекціях із віремі- єю вірус може бути занесений у яйцеклітину або в ембріон. При тяжких вірусних інфекціях це зазвичай призводить до загибелі плоду або ембріона. В іншому випадку ембріон залишається непошкодженим або органи, що розвиваються, уражуються недостатньо тяжко для летального наслідку, однак достатньо сильно для того, щоб виникли вроджені дефекти. При деяких вроджених інфекціях організм, заражений до народження, набуває толерантності до вірусу (табл. 3.12).

У птахів віруси можуть передаватися від матері до заплідненого яйця кількома шляхами. Крім інтегрованої лейковірусної інформації, нащадкам можуть передаватися віріони вірусу пташиного лейкозу. Більшість яєць, що відкладають птахи з віремією, інфіковані, і майже кожна клітина ембріона уражена та продукує вірусні частки. Найбільш імовірними є такі шляхи передавання вірусів лейкозу птахів: зараження зародкових клітин яєчника та яйця в проксималь­ному відділі яйцеводу.

Було показано, що у випадку ураження вірусами лейкозу мишей і молочних залоз мишей відбувається перенесення інтег­рованого вірусного геному від батьків до нащадків. На доданок до такого вродженого перенесення генетичного матеріалу вірусу вірусемія в матері може призвести до зараження ембріона.

Таблиця 3.12

Приклади деяких вроджених вірусних інфекцій

Іншим прикладом вродженої інфекції у тварин є інфекція, обумовлена вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіту (ЛХМ) у мишей. За даними Мімса в ембріонів ранніх стадій розвитку майже всі клітини містили антиген, у пізніших ембріонах і в дорослих мишей антиген містили менш ніж 50 % клітин. Проте той факт, що всі клітини були резистентними до суперінфекції ЛХМ за відсутності утворення інтерферону, примусило зробити висновок, що кожна клітина інфікується вірусом упродовж життя.

При більшості вроджених інфекцій вірус переноситься з крові матері до тканин плоду через плаценту, яка є фізичним бар'єром для часток вірусу.

Зараження плоду або ембріона вірусами може призвести до різних результатів. Більшість вірусних захворювань матері не впливає на плід. Іноді відбувається аборт (наприклад при натуральній віспі або ринопневмонії коней), загибель або розчинення плоду (при парвовірусній інфекції пацюків). В інших випадках ембріон виживає, але виникають уроджені дефекти, викликані порушенням нормального розвитку орга­нів і тканин. Деякі віруси уражують той чи інший орган лише на певній стадії розвитку плоду, особливо в період морфоге­незу цього органа; іноді віріони досить легко долають плаце­нту на певних стадіях вагітності. Цитопатогенні віруси зазви­чай призводять до загибелі плоду, тоді як при ураженні слаб- коцитопатогенними вірусами (червона висипка) плід виживає, але в нього розвиваються вроджені дефекти.

У людини вірусна інфекція, уражуючи систему фетоплацен- тарного комплексу, діє через такі шляхи патогенезу синдрому втрати плоду:

• через внутрішньоутробне інфікування плоду (у тому числі через розвиток хромосомних аномалій);

• через порушення в системі місцевого й загального імунітету;

• шляхом ендотеліальних уражень і порушень гомеостазу.

Розглянемо деякі приклади вірусних інфекцій, що призводять до внутрішньоутробного ураження плоду.

Червона висипка. Відомо, що вірус червоної висипки вияв­ляє тератогенний вплив на плід (уроджена червона висипка). Вірус здатний проникати через плаценту та призводити до розвитку персистентної інфекції, що триває в постнатальному періоді протягом кількох років. Ця інфекція має генералізований характер і супроводжується появою численних форм уродженої патології. Установлено співвідношення між часом захворювання вагітної жінки й характером ембріопатій: п'ятий тиждень вагіт­ності - уроджена червона висипка; п'ятий - сьомий - вади сер­ця; сьомий - восьмий - ураження внутрішнього вуха; восьмий - дев'ятий - дефекти розвитку зубів. При ураженні плоду виділя­ють тріаду симптомів (тріада Грегга): ураження органів зору (катаракти), вади серця й нейросенсорна глухота. Іншими нас­лідками інфекції є гепатоспленомегалія, тромбоцитопенічна пурпура, синдром затримки розвитку плоду, цукровий діабет, мікроцефалія, ураження кісткової тканини, затримка розумового розвитку. Частота уражень плоду залежить від терміну вагітнос­ті. Захворювання на червону висипку в перші два місяці гестації зумовлює появу вроджених вад у 50-60 % випадків, на третьому місяці - у 15 % випадків, на четвертому - у 7 % випадків і лише 1 % - при інфікуванні після 17 тижнів гестації. При захворю­ванні на червону висипку існує великий ризик нерозвинутої вагітності, внутрішньоутробної загибелі плоду, довільних вики­днів (близько 15 %), передчасних пологів і мертвонароджен- ня.Механізми тератогенної дії вірусу червоної висипки дотепер ще погано вивчений. Проникаючи в плід, вірус викликає пору­шення мітотичної активності ембріональних тканин і хромосом­ні зміни. Окрім того, вірус викликає апоптоз клітин, інгібує їх поділ і може порушувати кровопостачання органів плоду, що призводить до відставання в розумовому й фізичному розвитку, мікроцефалії та різних вад розвитку.

Генітальний герпес. Генітальний герпес (ГГ) - одне з най­поширеніших захворювань, що передається статевим шляхом і є найімовірнішою причиною виразкових уражень геніталій. ГГ найчастіше викликає вірус герпесу людини другого типу (вірус простого герпесу другого типу, ВПГ ІІ), але й вірус людини першого типу (вірус простого герпесу першого типу, ВПГ І), - збудник лабіального герпесу. Найтиповішими усклад­неннями ГГ при вагітності є неонатальний герпес і підвищений ризик інфікування ВІЛ.

Під час вагітності первинний ГГ у більшості випадків має субклінічний перебіг або взагалі залишається невпізнаним. Хоча іноді на тлі імуносупресії, що присутня при вагітності, можуть виникати насправді тяжкі епізоди первинного ГГ. Реци- дивуючий герпес під час вагітності може бути невиявленим (клінічно виявляється як рецидивуюча молочниця).

У зв'язку з імуносупресією, що підвищується з терміном вагітно­сті, на тлі гестаційного процесу спостерігається збільшення рециди­вів ГГ і частоти безсимптомного виділення вірусу.

ВПГ може передаватися плоду внутрішньоутробно, інтрана- тально (під час пологів) і постнатально. При рецидивуючій інфекції ризик передавання вірусу плоду незначний, оскільки непошкоджена плацента залишається надійним бар'єром на шляху його поширення (5-8 % усіх випадків). Проте при пору­шенні плацентарного бар'єра ризик внутрішньоутробного інфікування підвищується в кілька разів. Також рідко спостері­гається постнатальне зараження плоду (8 %). Більшість випадків інфікування ВПГ спостерігається при природному народженні дитини та становить 90 % усіх випадків неонатального герпесу. Зазвичай вірус проникає з інфікованих піхвових виділень через очі або носоглотку дитини. Ризик інфікування збільшується, коли до моменту пологів у матері немає достатнього рівня захисних противірусних антитіл. Це спостерігається при первинному зараженні на пізніх термінах вагітності.

При генералізованій герпетичній інфекції новонароджених уражуються всі органи та в тканинах виникають точкові некрози й запальні вогнища, які виявляються в печінці, надниркових залозах і ЦНС. У печінці, надниркових залозах утворюються фокуси коагуляційного некрозу, сусідні клітини містять внутрі­шньоядерні включення. Патологічні зміни в ЦНС переважно відбуваються в корі головного мозку; розвивається дифузний енцефалопатичний процес у формі васкулітів, некрозу окремих нервових клітин, проліферації глії.

Розрізняють три основні форми неонатального герпесу:

• дисемінована інфекція: новонароджені з вісцеральними ураженнями, включаючи легені та печінку з (або без) залучен­ням головного мозку;

• ураження ЦНС (герпетичний енцефаліт);

• локалізована форма (ураження шкіри, очей і роту).

Цитомегаловірусна інфекція є однією з найпоширеніших уроджених інфекцій. При цьому як первинна, так і латентна вірусна інфекція в матері може викликати інфікування й ураження плоду.

У вагітних із гострою інфекцією та реактивацією латентної цитомеговірусної інфекції великою є ймовірність довільних викиднів, вагітності, що не розвинулася, і внутрішньоутробної загибелі плоду на пізніших термінах гестації.

Від матері до плоду цитомегаловірус (ЦМВ) може бути пере­даний антенатально (трансплацентарно), інтранатально та постнатально (через грудне молоко). Ризик вертикального передавання вірусу плоду при первинній ЦМВ-інфекції під час вагітності становить 30-40 %. При цьому ризик ураження плоду вище при первинному інфікуванні на ранніх термінах вагітності. Трансплацентарне інфікування в І триместрі призводить до вад ЦНС - мікроцефалії, гідроцефалії, хоріоретинітам, кальцинатам у головному мозку; блокаді провідних шляхів серця; деформації вушних раковин тощо.

Трансплацентарне інфікування на більш пізніх термінах може призводити до розвитку прогресуючої жовтухи новонароджених, геморагічного синдрому, гепатоспленомегалії, пневмонії, внутрі­шньоутробної затримки розвитку плоду.

Гепатит В. Передавання вірусу гепатиту В від матері до дитини може відбутися антенатально (під час вагітності), інтранатально (95 % усіх випадків) і в постнатальному періоді. У 2-10 % можливе трансплацентарне інфікування, особливо за наявності пошкоджень фетоплацентарного комплексу та інфіку­вання через материнське молоко.

Тяжкість перебігу в новонароджених визначається наявністю певних серологічних маркерів у сироватці крові матері й термі­ном вагітності, при якому відбулося інфікування ВГВ. Напри­клад, якщо інфікування відбулося в І або ІІ триместрі вагітності, то дитина рідко буває інфікованою. Якщо ж гостра фаза захво­рювання припадає на ІІІ триместр, то ризик передавання ВГВ плоду становить 70 %. Якщо жінка є носієм HBsAg, то ризик інфікування дитини становить 10-20 %. Якщо, крім того, у матері виявляється HBeAg, то це вказує на активну персистен- цію вірусу. При цьому ризик інфікування плоду збільшується до 70-90 %. Якщо відбулося інфікування плоду, то імовірність подальшої хронізації інфекції може сягати 90 %. Проте в дітей, народжених від матерів з достатнім рівнем імунітету (НВзАд+/анти-НВе), ризик розвитку хронічної інфекції невели­кий. Можливою причиною такого високого відсотка розвитку хронічних форм інфекції в новонароджених, що народилися від матерів HBsAg+∕HBeAg+, є незрілість імунної системи плоду. При можливому трансплацентарному переході цих антигенів до плоду розвивається вроджена стійкість до ВГВ унаслідок інгібу­вання природних механізмів захисту (Т-супресори).

Парвовірусна інфекція (вірус В19). При інфікуванні вагіт­них жінок вірусом В19 можливе внутрішньоутробне зараження плоду з розвитком водянки плоду та інших вад.

При ураженні В19 у кістковому мозку спостерігається аплазія еритроцитів і повний спектр характерних гігантських проеритробластів. Індукція апоптозу підтверджується присутністю в цитоплазмі уражених клітин цитоплазматичних пухирців, крім того, можливий безпосередній цитолітичний вплив вірусу на клітини-попередники еритроцитів.

Під час вагітності парвовірусна інфекція реєструється рідко, оскільки хвороба в більшості випадків перебігає безсимптомно або не має характерних клінічних виявів. Проте при інфікуванні під час вагітності серонегативних жінок існує великий ризик переривання вагітності та внутрішньоутробного інфікування плоду, що відбувається в період віремії. При цьому вірус виявляє тропність до нормобластів плоду, що швидко діляться, і викликає тяжку гемолітичну анемію останнього, а як наслідок - неімунну водянку та внутрішньоутробну загибель плоду. При ураженні серонегативних жінок у 20-30 % випадків інфекція завершується несприятливо для плоду. Відсоток загибелі плоду становить 10-15 %. Частіше плід гине, якщо жінка інфікується в перші 18 тижнів вагітності. Проте й у другому триместрі у зв'язку зі швидким підвищенням рівня еритроцитів плоду та коротким періодом їх життя він стає досить уразливим для парвовірусу. Плід гине через 1-10 тижнів після появи симптомів захворювання у вагітної. У 70-80 % спостережень при серологічному підтвер­дженні в матері не зазначається пошкоджувальний вплив на плід, що можливо завдяки нейтралізації вірусу швидко синтезованими антитілами. Аномалії плоду при парвовірусній інфекції зустріча­ються рідко й частіше обмежені аномаліями органів зору.

Узагальнення. Віруси є внутрішньоклітинними інфекційни­ми агентами. Увесь реплікативний цикл вірусу перебігає з використанням метаболічних і генетичних ресурсів клітини. Тому патогенез вірусних інфекцій у першу чергу слід розгляда­ти на молекулярному та клітинному рівнях. Водночас інфекцій­ний процес, викликаний вірусами, розвивається в межах одного або іншого органу або тканини, оскільки більшість вірусів має достатньо високу органну або тканинну тропність. Саме тому характер розвитку внутрішньоклітинних процесів при вірусних інфекціях, з одного боку, визначається зазвичай цитопатичною дією вірусу на клітини даної тканини та органів, а з іншого боку, - реакцією внутрішньотканинних і органних систем захисту від вірусної інфекції. Останні часто мають деструктивний характер і посилюють перебіг захворювання та його наслідки.

Поширення вірусів у організмі може мати локальний або системний характер.

За винятком вірусних уражень, що поширюються нервовою тканиною, вірусна інфекція перебігає з вірусемією (віремією). Вірусемія характеризується ступенем вірусного навантаження, що безпосередню корелює зі ступенем загального токсикозу, тяжкістю стану пацієнта.

Вірусемія призводить до надлишкової секреції лімфокінів ендотеліальними клітинами та ушкодження стінок кровоносних судин з розвитком геморагії, капілярного токсикозу, тканинного геморагічного набряку легень, нирок та інших паренхімних органів. Для деяких вірусів характерна індукція програмованої клітинної загибелі, тобто апоптозу інфікованих клітин.

Багато вірусів уражує імунокомпетентні клітини. Це найчас­тіше виявляється порушенням функцій і зменшенням кількості Т-супресорів, що призводить до реактивації В-клітинного ланцюга імунітету, але зі зниженням функціональних можливо­стей плазматичних клітин синтезувати високоафінні антитіла. Одночасно відбувається збільшення вмісту та активації Т-супресорів, а також В-клітин.

Розрізняють латентні форми вірусних інфекцій, при яких віруси тривалий час зберігаються в організмі без клінічних ви­явів, але під впливом несприятливих факторів можуть реактиву- ватися й викликати загострення захворювання (більшість вірусів герпесу), а також розвиток повільних інфекцій. Останні харак­теризуються тривалим інкубаційним періодом (місяці та роки), протягом якого збудник розмножується, викликаючи все очевид­ніші пошкодження тканин. Захворювання закінчується розвитком тяжких уражень і смертю хворого (підгострий склерозуючий паненцефаліт, ВІЛ-інфекція тощо).