ХОЛЕРА 1 BlBPiorEHHI ДІАРЕЇ

Лат.— cholera. Латинською мовою chole — жовч, rheo — текти. Розрізняють холеру епідемічну, азіатську, індійську, класичну, а також холеру Ель-Тор.

Холера — особливо небезпечна гостра кишкова інфекція з фе- кально-оральним механізмом передачі, що характеризується важ­ким клінічним перебігом, високою летальністю і здатністю протя­гом короткого проміжку часу уражати значні контингенти населен­ня на великих територіях.

Актуальність. З 1961 р., який вважають початком сьомої пан­демії холери в світі, за даними ВООЗ, зареєстровано 1 700 000 за­хворювань у 117 країнах. Холера уразила всі континенти земної кулі. При цьому найбільше хворих (понад 1 млн) було зареєстро­вано в Азії. Однак аналіз інтенсивності епідемічного процесу* в перерахунку на 100 000 населення кожного континенту показав, що в Африці захворюваність вища, ніж в Азії, і складає відповідно 8,8 і 5,6.

З 1975 по 1990 р. кількість осіб, що захворіли на холеру, у сві­ті складала 50 000—80 000 на рік. У 1991 р. відбулися якісні зміни у поширенні інфекції. Холера вперше почала інтенсивно поширю­ватися по американському континенту. Тільки за півроку в Перу, Еквадорі та інших країнах було зареєстровано понад 250 000 хво­рих. Слід зауважити, що вивчення статистичних матеріалів значно утруднено через неповний облік випадків захворювань у деяких країнах, а також через несвоєчасно подану і неповну інформацію низки країн про випадки захворювань.

Аналіз епідемічної ситуації ускладнюється через те, що в що­місячних звітах наводяться тільки абсолютні числа хворих без від­

повідних інтенсивних показників захворюваності, а також через відсутність офіційних повідомлень про кількість виявлених вібріо­носіїв і про частоту виділення збудників холери з об’єктів нав­колишнього середовища. Обмежені дані, що їх подає ВООЗ, нега­тивно відбиваються на практиці глобального епідеміологічного нагляду.

Статистичні матеріали дають можливість досить повно ознайо­митись з усіма шістьма попередніми пандеміями холери. Є багато даних щодо поширення холери в період сьомої пандемії у всіх країнах світу. Разом з тим наведені дані щодо поширення цієї інфекції у колишньому Радянському Союзі й зокрема в Україні схематичні і не відтворюють реального стану речей. У пресі було повідомлено лише про два спалахи (Одеса та Керч, 1970 р.) на території України. Насправді ж за 8 років (1970—1977) зареєстро­вано 16 спалахів холери, що виникли в різних областях України (Донецькій, Запорізькій, Кримській, Одеській, Херсонській, Чер­каській).

До цього часу залишаються невідомими для медичних праців­ників України шляхи проникнення холери на її територію! особ­ливості поширення інфекції під час сьомої пандемії.

Дані літератури свідчать, що при класичній холері летальність сягала ЗО—50 %. У перших публікаціях з питань холери Ель-Тор було наголошено, що цей показник значно нижчий (13—16 %). Однак пізніше в багатьох дослідженнях йшлося про те, що і при холері Ель-Top летальність може сягати 50 % і вище, як, напри­клад, у країнах Африки.

В Україні в 1970 р. вмерли від холери Ель-Тор 23 особи (ле­тальність 4,72 %), причому легкий перебіг захворювання відзначе­ний у 29,2 % випадків. Якби в цей період на боротьбу проти холе­ри не було виділено великі сили і кошти, то більшість хворих з алгідом (III—IV ступінь зневоднення), кількість яких становила 36,34 %, вмерли б, і тоді летальність була б на рівні, що спостері­гався при класичній холері.

Таким чином, можна констатувати, що в період циркуляції ви- соковірулентних штамів вібріонів Ель-Тор вони з такою ж часто­тою, як і збудники класичної холери, зумовлюють важкий перебіг захворювання з високою летальністю, що й було підтверджено у країнах Африки і Південної Америки.

Соціально-економічні чинники холери, тобто моральні та мате­ріальні збитки, які несе суспільство від цієї хвороби, не можна порівняти з втратами при інших інфекціях, за винятком хіба що чуми і СНІДу.

Якщо аналізувати економічні втрати від одного випадку холе­ри, то, за підрахунками вчених, вони будуть приблизно такими ж, як від одного випадку черевного тифу. Однак при обчисленні втрат від черевного тифу не враховуються збитки, що їх несе суспіль­

ство у зв’язку з уведенням різних обмежувальних заходів, які ма­ють місце при холері і на які витрачається в багато разів більше коштів.

Етіологія. Збудником холери є вібріон (vibrio — кома) з роди- ни Vibrionaceae роду Vibrio виду vibrio cholerae. Він аглютинує­ться сироваткою Ol групи і має 3 сероваріанти (Огава, Інаба, Гі- кашіма).

З 1883 до 1972 р. першовідкривачем холерного вібріону вважа­ли Роберта Koxa. Нині Міжнародний комітет з номенклатури бак­терій довів, що першим, хто в 1854 р. відкрив збудника холери, був італійський дослідник Пачіиі, ім’ям якого і названий цей вібріон.

Існуючий розподіл холерних вібріонів на два біоваріанти (кла­сичний та Ель-Top) слід, па нашу думку, вважати досить умовним, і збудником холери визначити тільки vibrio cholerae Ol без роз­поділу на біовари. Це можна обгрунтувати таким чином.

Якщо прийняти за основну ознаку вібріонів Ель-Top їх здат­ність спричиняти гемоліз еритроцитів, то можна говорити про те, що спалахи, які були на території України в 1970 р., ніякого від­ношення до холери Ель-Top не мають, бо 99 % виявлених тоді шта­мів не викликали лізису еритроцитів барана. У процесі подальшої циркуляції збудника на території республіки питома вага гемоліз- негативних штамів зменшилась, і в 1973 р. такі культури виділяли всього в 14 % випадків. За цією ознакою, за даними Д. К. Забо­лотного, в 1908—1909 рр. у Петербурзі була епідемія холери Ель Тор, тому що 60 % культур, виділених від людей і з води, були гемолізпозитивними.

Дані спеціальної літератури свідчать, що епідеміологічні особ­ливості так званої холери Ель-Top не відрізняються від особливос­тей класичної холери, і лише через відсутність диференційованого підходу до оцінки епідемічної ситуації, патогенності збудника у кожному конкретному випадку створюється враження про відмін­ність між холерою минулого і нинішньою.

Відсутність відмінності підтверджується даними експериментів, у яких вивчались фенотипні ознаки, а також генетичні карти хро­мосом і гібридизації ДНК/ДНК названих збудників.

З огляду на все викладене, в останньому посібнику Бергі з систематики бактерій (1984) як еталон пропонується тільки один штам збудника холери замість двох — Ель-Top і класичної, як це було у виданні 1974 р.

Патогенез. Потрапивши до дистальних відділів тонкої кишки, вібріони прилипають (адгезуються) до слизової оболонки, інтен­сивно розмножуються і утворюють холерний токсин, який назива­ють ентеротоксином, екзотоксином або холерогеном.

У механізмі виникнення діареї головна роль відводиться гіпер- секреції епітеліальних клітин крипт тонкої кишки. Холероген спри­чиняє активацію фермента аденілатциклази, що призводить до

накопичення циклічного 3,5-аденозинмонофосфату. Це зумовлює гіперсекрецію електролітів і води, тобто клітини починають працю­вати не на всмоктування, як завжди, а. на секрецію. Роботи остан­нього двадцятиліття підтвердили той факт, що десквамація слизо­вої оболонки кишок у хворих на холеру відсутня і випорожнення, іцо нагадують рисовий відвар, не є транссудатом, який.формується внаслідок відторгнення слизової оболонки. «Рисовий відвар» — це висока концентрація електролітів у випорожненнях, передусім іо­нів калію і бікарбонатів.

Всмоктування іонів натрію поновлюється найшвидше, особливо за умови прийому глюкози. Цей патофізіологічний механізм ле­жить в основі оральпої терапії’ глюкозо-електролітними розчина­ми. Всмоктування бікарбонатів калію і натрію порушується значно більшою мірою і поновлюється повільніше, що призводить до роз­витку гіпокаліємії і метаболічного ацидозу.

Ураження епітелію тонкої кишки супроводжується змінами в мембранах клітин, підвищенням активності деяких груп проста­гландинів та йіших внутрішньоклітинних медіаторів.

Вірогідність зараження і перебіг холери залежать від ступеня патогенності вібріонів, заражаючої дози й сприйнятливості макро­організму.

Можливість проникнення вібріонів в організм різко підвищує­ться при супутніх хворобах шлунка і кишок, які супроводжуються зниженням кислотності, нерівномірною секрецією і прискореною перистальтикою. Така картина спостерігається і в осіб, які зловжи­вають алкогольними напоями. При цьому заражаюча доза вібріо­нів може знижуватися у десятки і навіть сотні тисяч разів.

На проникнення збудника більше реагують особи похилого віку. Так, у 1970 р., коли були поширені вірулентні штами збудни­ка, вони хворіли на холеру набагато частіше, ніж у 1971 р., в пе­ріод циркуляції авірулентних і слабовірулентних штамів. У 1974 р., коли знову поширилися вірулентні штами, захворюваність осіб похилого віку збільшилась у 10 разів порівняно з 1971—1972 рр.

Таким чином, підвищення захворюваності серед осіб похилого віку може бути додатковою ознакою появи і поширення вірулент­них штамів збудника холери.

Імунітет. Холерні вібріони належать до того типу збудників, які характеризуються низьким ступенем імунітету після завершення інфекційного процесу. Численні спроби створити штучний імунітет поки що не мали успіху. Складність полягає в тому, що при ство­ренні вакцин слід враховувати, як мінімум, три механізми вироб­лення протихолерного імунітету: антимікробний, антитоксичний і антиферментний, що спрямований проти основних ферментів мета­болічних циклів холерного вібріона. Наявність в організмі проти­

холерних антитіл і напруженість імунітету вивчають за допомогою різних реакцій, таких, як аглютинація з сироваткою крові, реакція нейтралізації антигену (РНАГ), визначення токсиннейтралізуючих антитіл в РИГА з еритроцитарним холерним ентеротоксичним ді- агностикумом; виявлення вібріоцидних антитіл у сироватці крові й у випорожненнях. Слід, однак, наголосити на тому, що титри аглю­тинінів, вібріоцидних антитіл і антитоксинів не завжди суворо коре­люють з напруженістю імунітету, але вони відображають імуно- генність антигенів, які потрапили до організму людини.

Джерело збудника інфекції. Холера належить до групи антро- понозів, при яких людина є єдиним джерелом збудника. Питання про те, хто більш небезпечний: хворий чи вібріоносій, дискутується й донині. На перший погляд, все зрозуміло: хворий виділяє з 1 г випорожнень IO⁷—IO⁹мікроорганізмів, тому він більш небезпеч­ний, бо носій виділяє тільки IO²—IO³вібріонів. Однак хворого лег­ше виявити й ізолювати, а носій протягом тривалого часу (у серед­ньому 10 днів) може, виділяти збудник у навколишнє середовище, де вібріони накопичуються до так званої критичної маси і потім спричиняють зараження великої кількості людей. За даними, одер­жаними в Україні при вивченні 19 спалахів холери, що виникли з 1970 по 1991 р., перші місцеві випадки в населеному пункті вияв­ляють через 10—15 днів після заносу холери. Цього періоду, ма­буть, достатньо для накопичення великої кількості прихованих джерел збудника інфекції і збудників холери в об’єктах навколиш­нього середовища.

Епідемічна значимість джерел збудника інфекції багато в чому визначається ступенем патогенності циркулюючих штамів віб­ріонів.

Механізм передачі збудника. Холера є типовою кишковою ін­фекцією з фекально-оральним механізмом передачі. Особливість її лише в тому, що вібріон краще, ніж збудники інших кишкових інфекцій, пристосований до існування у воді. Через те водний шлях є провідним у поширенні холери. При цьому слід пам’ятати, що роль питної води як провідного чинника у минулому нині відійшла на другий план, а головною причиною стала вода відкритих во­дойм у випадку її забруднення стічними водами. В Україні та й в інших регіонах відзначалися спалахи холери внаслідок заковту­вання води при купанні.

Зараження людей може відбуватися не тільки біля місця скиду стічних вод, але й на значній відстані від нього (іноді до 100 км) внаслідок переносу збудника річковими і морськими течіями.

Поряд з водним шляхом передачі суттєве значення мають хар­човий, особливо при споживанні риби, рибопродуктів, а також по­бутовий, який відрізняється від аналогічного при інших кишкових інфекціях тим, що може забезпечити швидку передачу холери від однієї людини до іншої.

Таблиця 13.Дані про кількість хворих на холеру в світі за 20 років

Найбільш активно побутовий чинник діє в тих випадках, коли джерелом збудника інфекції є не вібріоноиосій, а хворий на холе­ру, особливо якщо це дитина раннього віку (до 3 років).

Захворюваність на холеру. За час сьомої пандемії (1961 —1989) у світі зареєстровано 1 700 000 випадків холери. Всі ці роки холеру головним чином реєстрували в країнах Азії і Африки, де виникло відповідно 1 265 000 і 473 000 захворювань. На території Європи спалахи холери виникали в Іспанії (311 хворих), Італії (289) і Португалії (3545). Найбільша захворюваність у перерахунку на 100 000 населення спостерігалась на Африканському континенті (показник 8,8). В Азії цей показник дорівнював 5,6, а в Європі — менш ніж 0,1. Дані про кількість хворих на холеру в світі наведені в табл. 13.

У 1990 р. захворюваність була на рівні 1989 р., а в 1991 р. від­булися значні змгни в поширенні холери по континентах. Це пов’я­зано з великими епідеміями, що виникли в Південній Америці. Тільки в Перу, за попередніми даними, зареєстровано понад 250 000 захворювань, в Еквадорі — 38 000, в Колумбії—9000. Не обминула холера й Україну, де в 1991 р. захворіли 106 осіб і вияв­лено 179 вібріононосіїв, а всього з 1970 р. на її території зареєст­ровано 1622 хворих і вібріононосія. За цей період було 19 спалахів

холери, під час яких зареєстровано 525 хворих і 889 вібріононосіїв, що становить 87 % від усіх хворих і носіїв. Усі епідемічні спалахи виникли влітку, з 7 липня (Маріуполь, 1972) по 8 вересня (Вилко­ве, 1977 p.).

У 1970 р. всі 4. спалахи в Одесі, Керчі, Херсоні, Умані були спричинені вібріонами сероваріанта Отава. Перші культури серо- варіанта Інаба за час спалахів були виділені від людей — у 1972 р. в Керчі без нового заносу інфекції і в Херсоні, куди вібріони цього сероваріанта були занесені з Астрахані. В трьох містах (Бер­дянськ, Маріуполь, Керч) вібріони сероваріанта Інаба зумовили виникнення спалахів у 1974 р.

У період циркуляції вібріонів Огава спалахи продовжувались в середньому 44 дні, а спалахи, зумовлені вібріонами Інаба,— 39,5 дня. Інтенсивність епідемічного процесу також не залежить від типу збудника. В період спалахів, зумовлених вібріонами Ога­ва, питома вага важких форм (III—IV ступінь дегідратації) була у 32,7 % хворих, а в тих випадках, коли захворювання були зумов­лені вібріонами сероваріанта Інаба,— у 37,18 %, тобто різниця не­значна.

Головним чинником передачі збудника у 8 спалахах із 19 стала вода Чорного і Азовського морів, що була забруднена стічними водами. Питома вага цього чинника передачі дорівнює 40,30 % від числа виявлених шляхів передачі. Всього чинники передачі в пе­ріод спалахів встановлені у 61 % випадків. Крім морської води серед провідних був і молочний чинник, який становив 17,48 % від загального числа виявлених шляхів передачі.

Чутливі до холери однаковою мірою всі вікові групи населення, а інтенсивність поширення її зумовлена особливостями механізму передачі в кожному окремому випадку, ступенем патогенності збудника і станом макроорганізму.

Серйозною проблемою для України є вібріогенні діареї, спри­чинені так званими холероподібними НАГ-вібріонами (або вібріо­нами не 01 групи), тобто тими, які не аглютинуються сироваткою 01 групи, а також галофільними вібріонами. З 1970 р., коли почали вивчати цю проблему, в Україні зареєстровано 8416 випадків НАГ- інфекції. Найбільш поширена вона в тих областях, де було зареє­стровано спалахи холери (Донецька, Одеська, Миколаївська, Кримська). Такі діареї ніби переслідують холеру. В основному їх реєструють через 1—2 роки після спалахів холери, а потім рівень захворюваності знижується. Вібріони не 01 групи поширені в об’­єктах навколишнього середовища, і з 1970 р. на території України ізольовано 183 591 штам. Поширення вібріонів значною мірою зумовлено сприятливим для їх збереження екологічним станом води з високими значеннями pH і підвищеною концентрацією со­лей, що має місце в південних і південно-східних областях Украї­ни, де найчастіше і виявляють вібріони.

Не меншу, ніж НАГ-інфекція, тривогу викликає і проблема го­стрих кишкових захворювань, зумовлених галофільними вібріона­ми. Перші спалахи цієї інфекції виникли в Україні в 1984 р. в Бер­дянську (495 хворих) і Керчі (200 хворих). На початок 1990 р. було зареєстровано вже понад 4000 захворювань. Вони пов’язані головним чином з використанням зараженої риби або з купанням У Морі. Інтенсивність циркуляції збудників галофільозів у морській воді не тільки не знижується в останні роки, але й має тенденцію До зростання.

У 1985 р. їх виділяли в 27 % досліджених проб води, а в 1989 р.— в 36,8 %. Найчастіше їх знаходять в місцях скидання не- очищених стічних вод (Одеса, Бердянськ, Керч, Севастополь).

Таким чином, виникнення холери та інших вібріонів людини може бути зумовлено як заносом інфекції на територію країни, так й активацією епідемічного процесу внаслідок високої забрудненос­ті води відкритих водойм патогенними вібріонами.

Особливості епідемічного процесу при холері в сучасних умо­вах. Починаючи з 1961 р. опубліковано понад 10 000 робіт, присвя­чених холері Ель-Top. Проте дані з багатьох питань епідеміології, мікробіології та профілактики холери, одержані різними авторами, Досить суперечливі. З 1906 р., коли Годшліх виділив від прочан штами вібріонів, які аглютинувалися холерною сироваткою, але на відміну від типових vibrio cholerae були гемолізпозитивнимн, не вщухає полеміка про епідемічну значимість вібріонів Ель-Тор.

Протиріччя в оцінці особливостей холери Ель-Top торкаються таких питань: летальність, яка, за свідченням одних авторів, на­ближається до нуля, а за даними інших,— досягає 50 % і навіть 80 %; співвідношення кількості хворих і вібріононосіїв, яке пере­буває в межах від 1:1, за даними одних, до 1 : 100, за даними ініцих; тривалість носійства збудника перехворілими та здоровими особами, яка досягла в одному випадку 8 років, але найчастіше не перевищує кількох днів; сприйнятливість до холери відповідних пікових та професійних груп населення; відсутність або наявність пристосування холери до певних територій.

Причина наведених розбіжностей у тому, що автори користува­лися різними методичними підходами до оцінки особливостей холе­ри в кожному конкретному випадку. При цьому не враховувались патогенність циркулюючих штамів вібріонів та умови, які вплива­ють на зміну даної властивості.

Однією з основних ознак, що їх виділяють, вважається підви­щена здатність холери Ель-Top порівняно з класичною холерою вкорінюватися на нових територіях. Однак при вивченні цього пи­тання ніхто із дослідників не проводив диференційованого аналізу Двох, хоча і взаємопов’язаних, проте не рівнозначних процесів: ево­люції V. Cholerae протягом періоду його укорінення, з одного боку, та поширення холери як хвороби — з іншого.

Дійсно, захворювання та випадки вібріононосійства при холері Ель-Top реєструвалися протягом 2—4 років підряд у деяких містах (Астрахань, Керч, Ростов-на-Дону), але ж у минулому, як свідчать дані літератури та наші ретроспективні дослідження, холера в багатьох випадках теж по кілька років не залишала один і той же населений пункт. Якщо врахрвувати тільки важкі випадки захво­рювання, то на території України з 8 спалахів, які спостерігались у 1970—1972 рр., в одному (Керч, 1970—1971 рр.) хворі на холеру були виявлені протягом двох років підряд. Інші спалахи продовжу­валися не більше року. Таким чином, не вдалося виявити підвище­ної здатності холери Ель-Top як хвороби до вкорінення.

А ось стосовно здатності вібріонів Ель-Top довго зберігатися на певних територіях, то вона не викликає сумніву. Багато авторів довели, що V. eltor здатні довго переживати в об’єктах навколиш­нього середовища. Разом з тим є повідомлення і про виявлення в природі в зимовий час збудників класичної холери. У 1908— 1909 рр. у Петербурзі збудники холери були виявлені у 8 (5 %) із 160 проб льоду Неви.

Завдання медиків полягає не стільки в тому, щоб встановити факт тривалого зберігання збудника, скільки в тому, щоб виявити здатність даного вібріона спричиняти захворювання.

Різницю в летальності від холери, як і в частоті здорового віб­ріононосійства в різних осередках можна в першу чергу пояснити біологічними властивостями збудника. Так, в Одесі, Керчі (1970), Маріуполі, Бердянську, Керчі (1974), де в ці роки були поширені високопатогенні штами збудника, співвідношення хворих і носіїв складало сумарно 1 : 0,9, а в Донецько-Мар’їнському осередку (1971) і Маріуполі (1972), де циркулювали слабовірулентні або авірулентні штами,— 1:21.

Таким чином, відсутність єдиного підходу до визначення епі­демічних ситуацій з урахуванням вірулентності збудника в кожно­му конкретному випадку і створює видимість відмінності між холе­рою минулого та сучасного, а також епідеміологічних особливостей холери Ель-Top у різних осередках.

Протиепідемічні заходи. Дослідження останнього десятиліття (80-ті роки) дозволили виявити два напрямки боротьби з холерою. Перший — це заходи, які слід проводити у разі поширення віру­лентних (токсигенних) штамів вібріонів, другий — заходи, що їх проводять у разі циркуляції слабо- й авірулентних (атоксиген- них) штамів.

У першому випадку для нейтралізації джерела збудника інфек­ції необхідно здійснювати комплекс таких заходів: 1) негайно сповістити всі зацікавлені організації, включаючи ВООЗ, про ви­никнення захворювання; 2) госпіталізувати всіх хворих на холеру і осіб з підозрою на це захворювання; 3) проводити епідеміологіч­не розслідування кожного випадку холери і вібріононосійства в

осередках холери; епідеміологічне обстеження треба здійснювати при всіх кишкових розладах; 4) забезпечити ізоляцію чи медичне спостереження з триразовим бактеріологічним обстеженням і пре­вентивним лікуванням (за епідпоказаннями) всіх осіб, які спілку­валися з хворим на холеру чи були з ним у рівних умовах щодо ризику зараження; госпіталізацію і триразове обстеження всіх хворих з дисфункцією травного каналу; активне виявлення на ета­пах звертання за медичною допомогою з проведенням подвірних обходів усіх осіб з кишковими розладами; обов’язковий розтин і бактеріологічне дослідження на холеру матеріалу від померлих, які мали кишкові розлади; профілактичну і заключну дезинфек- цію; введення (за епідпоказаннями) обмежуючих заходів з бакте­ріологічним обстеженням усіх осіб, які виїздять із осередку, і ор­ганізації системи перепусток.

При^виділенні від хворих чи вібріононосіїв слабо- й авірулент- них штамів обсяг заходів значно зменшується: 1) осіб, які зверну­лися за медичною допомогою, обстежують 1 раз; 2) осіб з кишко­вими розладами обстежують 1 раз під час госпіталізації в стаціо­нар; слід також обстежувати здорових матерів, яких госпіталі­зують разом із хворими дітьми; 3) серед тих, хто спілкувався з хворими, 3 рази обстежують тільки осіб, які мають відношення до декретованих контингентів.

Осіб, які перехворіли на холеру або перенесли вібріоионосій- ство, виписують із стаціонара після негативного результату 3 дос­ліджень, проведених після лікування протягом 3 днів підряд. Та­ких осіб після виписки приймають на роботу без обмежень. За ними встановлюють диспансерний нагляд протягом 3 міс. Протя­гом 1-го місяця осіб, які перехворіли на холеру, обстежують 3 ра­зи через 10 днів, у подальшому — 1 раз на місяць.

Для зняття з обліку після диспансерного нагляду створюють комісію у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста й епідеміолога.

Протиепідемічні заходи, що націлені на нейтралізацію джерела інфекції, відіграють’ важливу роль у боротьбі з холерою, але най­більш важливими, на нашу думку, є заходи, що передбачають роз­рив механізму передачі збудника холери.

У разі появи холери насамперед необхідно встановити кордони осередку та інтенсивність поширення збудника в об’єктах навко­лишнього середовища.

З цією метою рекомендується щоденний триразовий масовий відбір проб (150—200) для бактеріологічного дослідження. Перш за все це повинна бути річкова чи морська вода, а також питна і стічна вода, проби якої відбирають не тільки поблизу місця, де виявлено хворого, а й по всьому населеному пункту. Дослідження ведуть прискореним методом, так щоб результат із встановленням ступеня патогенності вібріонів було одержано не пізніше як через

Таблиця 14.Схема термінової профілактики холери

36 год. На основі одержаних даних намічається оптимальний обсяг протиепідемічних заходів.

У ході епідеміологічного розслідування вивчають якість питної води і відповідність її ДЕСТу, кількість проривів водопровідної мережі і закупорок каналізації, бактеріальну забрудненість води відкритих водойм, санітарний стан молочних заводів та інших під­приємств громадського харчування і торгівлі, якість очистки стіч­них вод, захворюваність на кишкові інфекції до спалаху і під час нього.

Осередок холери вважають ліквідованим, якщо після госпіта­лізації останнього хворого (вібріононосія) минуло 10 днів.

Специфічна профілактика. Саме ця ланка є найбільш слабкою в боротьбі проти холери. На 44-й сесії Всесвітньої Асамблеї охоро­ни здоров’я, що відбулася 13 травня 1991 р., було підкреслено: «Поки ще немає такої вакцини, цінні якості якої були б незапереч­ні для її використання в боротьбі проти холери; органи охорони здоров’я у регіонах повинні чітко це усвідомлювати».

Запропоновані вакцини перед широким їх упровадженням ма­ють проходити всебічну перевірку.

Термінова профілактика може бути використана, однак нема- сово, як це було в 1970 р. Цей захід показаний для закритих ко­лективів і для превентивного лікування в родині, помешканні, за місцем роботи чи навчання, а також для осіб, що були в рівних умовах з хворим щодо ризику зараження. (Див. схему термінової профілактики, табл. 14).

Дітям призначають інші дози препаратів. Наводимо їх нижче:

Епідеміологічний нагляд за холерою. Аналіз 19 спалахів холе­ри, що виникли в Україні, а також вивчення епідеміології цієї хво­роби в різних областях дозволили виявити 3 типи територій з різ­ними епідеміологічними проявами.

Додаток 1 до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28.03.91, № 48

Перелік територій України за типами епідемічного прояву холери*

Продовження

При цьому керувалися показниками захворюваності на холеру в різних регіонах за 1970—1991 рр., дією основних шляхів передачі збудника, якістю питної води і води відкритих водойм, наявністю умов для тривалого збереження вібріонів та інтенсивністю їх цир­куляції в навколишньому середовищі; кліматогеографічними і со­ціальними умовами; інтенсивністю міграційних процесів і транс­портних зв’язків. З урахуванням викладеного було розроблено ди­ференційований підхід до проведення протихолерних заходів у різ­них регіонах України.

Перелік територій та обсяг заходів передбачені наказом Мініс­терства охорони здоров’я України.

Зазначені заходи відміняють після 3 послідовних негативних результатів аналізу води. До одержання результатів визначення

вірулентності (токсигенності) холерних вібріонів, виділених з від­критих водойм, проводять комплекс заходів, передбачених при ви­діленні вірулентних (токсигенних) штамів холерних вібріонів.

При встановленні авірулентних (атоксигенних) штамів холер­них вібріонів зазначені заходи відміняють.