Лечение нормотрофических рубцов

Последним пунктом в таблице № 6 стоит уменьшение размеров рубца. На самом деле первый врач, который должен начать лечение пациента с обширны­ми нормотрофическими рубцами - это пластический хирург.

Криотерапия.

Для этих целей используют жидкий азот с температурой кипения - 195,6° С и снег угольной кислоты (t - 120° С).

Криомассаж

Метод старый, хороший, дешевый и частично незаслуженно забытый дер­матологами и дерматокосметологами применительно не только к рубцам, но и к другим дерматокосметологическим проблемам. Механизм действия низких температур на ткани хорошо и давно изучен. Кратковременное действие холо­дом вызывает сначала спазм сосудов, а затем их расширение. В результате улуч­шается трофика тканей, возрастает метаболизм в клетках. Кроме того, проис­ходит ускоренная элиминация омертвевших роговых клеток, то есть криопи­линг. Таким образом, криомассаж оказывает на нормотрофические рубцы бла­готворное влияние, проявляющееся выравниванием поверхности рубца, уве­личением его эластичности, ускорением нормализации цвета. Для криомасажа в дерматологических отделениях и косметологических центрах чаще всего при­меняется жидкий азот. Хранится жидкий азот в специальных сосудах Дюара. Для работы наливается в термос или специальный прибор. Процедура осуще­ствляется с помощью аппликатора, длительность процедуры в завсисимости от площади рубца - от 10 до 20 минут. Рекомендуется на курс 10-15 сеансов через день или 2 раза в неделю. Курсов можно провести 2-3 с интервалом в 2-3 недели. Старые рубцы хуже поддаются консервативному лечению, поэтому же­лательно все терапевтические процедуры проводить с рубцами до 6 месяцев. Понятно, что необходимости в криодеструкции применительно к нормотро­фическим рубцам нет.

Электрофорез.

Ферментотерапия.

Лидаза (гиалуронидаза).

Специфическим субстратом для нее является гиалуроновая кислота. Фер­мент вызывает увеличение прпоницаемости тканей за счет распада гиалуроно­вой кислоты до гликозамина и глюкуроновой кислоты, чем облегчает метабо­лизм в межуточном веществе дермы. Препарат выпускается во флаконах в ли­офилизированном виде, объемом по 10 мл., содержащих 64УЕ. Содержимое флакона растворяют в 1-2 мл физиологического раствора или 0,5-2% новокаи­на. Рекомендуется от 1 до 3-х курсов лидазы, в зависимости от площади рубца и его вида. На курс 10-15 процедур через день. Интервал между курсами - не менее недели. Затем 1-3 курса с коллагеназой в таком же режиме.

Коллагеназы.

Препаратов на основе коллагеназы в аптечной сети несколько. Первые пре­параты были созданы в Ленинградском Институте вакцин и сывороток. Это - коллалитин и коллализин. Коллалитин-более слабый препарат, поэтомучаще всего использовался коллализин.

Коллализин (синонимы: коллагеназа, клостридиопептидаза А).

Препарат представляет собой протеолитический фермент, получаемый из культуры clostridium histoliticum. Специфическим субстратом для нее яв­ляется коллаген. В медицинской практике используется в виде водных, бес­цветных прозрачных растворов, которые готовят непосредственно перед при­менением из пористой массы белого цвета (лиофилизированная форма).

Коллализин избирательно действует на коллаген соединительной ткани и рубцов, вызывая его деструкцию.

Способ применения и дозы.

Непосредственно перед применением коллализина, содержимое ампулы растворяют в 0,5% растворе новокаина, изотоническом растворе хлорида на­трия или воде для инъекций. Препарат вводят непосредственно в очаг пораже­ния с помощью электрофореза, фонофореза, а также применяют микроинъек- ционно и накожно.

Перед применением коллализина проверяют чувствительность больного к препарату. Проводят кожные пробы скарификационным методом в лечебных дозах. Контроль осуществляют через 24-48 часов.

Для лечения нормотрофических рубцов, профилактики возникновения рецидива келоидных рубцов после иссечения, а также для лечения свежих, растущих келоидов давностью не более года, препарат рекомендуют приме­нять методом электрофореза. Водные растворы коллализина вводят с поло­жительного электрода в течение 20 минут при силе тока 0,03 - 0,2 mA/см в концентрации 500 -1000 КЕ в физиологическом растворе или воде для инъек­ций. На курс лечения не более 15 процедур через день. Всего 2-3 курса лече­ния с интервалом в 2-3 недели. Дозу препарата для введения электрофоре­зом подбирают с учетом размера, стадии развития рубца и его клинических проявлений.

Для свежих растущих келоидных рубцов, а также после иссечения келоид­ных рубцов у лиц с повышенной склонностью к избыточной пролиферации соединительной ткани препарат назначают по 1000-2000 КЕ в 10 мл воды для инъекций внутримышечно или в рубец. Суммарная доза - на 3 курса лечения 45 000-90 000 КЕ. Кроме электрофореза, препарат может вводиться с помо­щью микротоковых аппаратов, терапевтического лазера. Для лечения гиперт­рофических рубцов коллализин назначают по 500-1000КЕ, растворенных в 10 мл. воды для инъекций при суммарной дозе 22000-45000КЕ.

Форма выпуска. Коллализин выпускают в ампулах по 100, 250, 750, 1000 КЕ.

Ферменкол

Препарат, выпускаемый фирмой «СПб-Технология» в г. Санкт-Петербур­ге. Представляет собой комплексный ферментный препарат из гепатопанкреа- са камчатского краба - (поликоллагеназа косметическая).

Препарат может вводиться электрофорезом, фонофорезом или микротока­ми в концентрации 4 мг в 2 - 4 мл.

Коллагеназа КК

Препарат, созданный учеными Тихоокеанского института биоорганичес- кой химии (ТИБОХ) в г. Владивостоке, ТУ 2639-001-45554109-98. Препарат предназначен для гидролиза коллагена любого типа. Препарат получен из ге- патопанкреаса промысловых видов крабов путем очистки с помощью комби­нации хроматографических методов и представляет собой комплекс коллаге­нолитических протеиназ, молекулярная масса которых находится в пределах 23-36 кД. Максимальная коллагенолитическая активность коллагеназы из гидробионтов проявляется при pH 6,5- 8.5. Препарат хорошо растворим в воде до концентрации 50 мг/мл. Ампула содержит по 250 ЕД.

Оба препрарата (ферменкол и коллагеназа КК) яаляются идентичны­ми по своему составу и проявляют значительно более высокую коллаге- назную активность, чем все ныне известные препараты аналогичного дей­ствия. Препараты относятся к комплексным ферментным препаратам, не только целенаправленно фрагментирующими по всей длине молекулу кол­лагена, но и действующими на кератогиалин и другие денатурированные белковые структуры кожи. В результате такого высокоэффективного специ­фического действия на рубцы происходит их значительный регресс, а, при­менительно к келоидным и гипертрофическим рубцам, в свете дальнейших хирургических вмешательств, этот эффект является еще и профилактичес­ким (сводит к минимому рост патологических рубцов после операций). Для старых рубцов такие процедуры не являются целесообразными.

Келофибраза (Германия).

Основные активные компоненты: гепарин - натрий (мукоза), мочевина.

Обладает кроме фибринолитического, зудоуспокаивающим действием за счет введения в состав ментола, антиоксидантов и др. Назначают для улучше­ния вида и эластичности нормотрофических рубцов при рубцовых контракту­рах, келоидных и гипертрофических рубцах, а также для их профилактики.

Фонофорез

Фонофорезом вводятся мазевые и гелевые формы. Однако можно вводить и лиофилизированные препараты, разведя их в небольшом количестве физио­логического раствора или воды для инъекций. После этого препарат можно ввести в любой токопроводящий гель. Все перечисленные ферменты также могут быть введены с помощью фонофореза.

Контрактубекс (Германия).

Состав: экстракт лука, гепарин, аллантоин. Оказывает фибринолитичес­кое, противоспалительное, кератолитическое действие. Снижает пролифера­тивную активность фибробластов с повышенным метаболизмом. Благодаря этому обладает фибринолитическим действием.

Показания: Лечение келоидных и гипертрофических рубцов, а также гру­бых нормотрофических рубцов.

Гель Контрактубекс предназначен для наружного применения. Рубцы ре­комендуется смазывать, легко втирая, 2-3 раза в день не менее 2-3 месяцев. Для усиления эффективности, препарат вводится с помощью фонофореза. На курс - 10-15 процедур. Количество курсов - 3-4 с интервалом между ними не менее 2-3 недель. Ультразвук обладает размягчающим ткани действием и по­зволяет глубже ввести препарат, таким образом, эффективность наружного ле­чения возрастает.

Примечание: В случае возникновения аллергической реакции замедлен­ного типа, применение любого препарата следует прекратить!

Долгое время одной из известных мазевых форм, рекомендованных для лечения рубцов был мадекасол. В аннотации к препарату можно прочесть, что он действует на все рубцы, в том числе на келоидные и гипертрофические, то есть обладает фибринолитической активностью. Соответственно его можно было бы назначать и пациентам с нормотрофическими рубцами. Однако в про­цессе своей практической деятельности врачи очень часто сталкивались с от­сутствием эффективности этого препарата по отношению к грубым нормот­рофическим и патологическим рубцам. Детальное изучение его состава и ме­ханизма действия прояснило ситуацию. Основным действующим веществом препарата является экстракт растения Центелла азиатика, произрастающего на Мадагаскаре.

Поэтому он не показан ни для келоидных, ни для гипертрофических, ни для нормотрофических рубцов. Однако может дать неплохой эффект при лече­нии гипотрофических и атрофических рубцов.

Lasonil (Германия).

Активные компоненты: гепароид, гиалуронидаза. Эффективен на ранних сроках образования рубца. Назначают для местного лечения, смазывая рубцы 2-3 раза в день. Эффективность препарата значительно выше при введении его фонофорезом.

Гидрокортизоновая мазь (Россия).

1% гидрокортизоновая мазь может быть назначена на нормотрофические рубцы в качестве профилактики их патологического роста, с целью незначитель­ного уплощения и ускорения нормализации цвета на 1-2 недели. Так же как и все мазевые формы препарат эффективнее вводить с помощью ультразвука.

В таблице № 6, которая составлена на основе литературных источников, предлагающих различные способы лечения рубцов, указана лазеротерапия и микротоковая терапия для нормотрофических рубцов. Мы не можем с этим согласиться, так как терапевтический лазер - это прибор, имеющий красный лазерный луч. Известно, что красный свет стимулирует фибробласты, поэтому терапевтический лазер эффективен для лечения ран, трофических язв, и не толь­ко бесполезен для рубцов, но может даже простимулировать их гипертрофи­ческий рост.

Микротоковая терапия стимулирует пролиферативную активность фиб­робластов, способствует стимуляции местного иммунитета за счет улучшения трофики, поэтому она так же как и лазеротерапия показана только для лечения операционных швов и раневых поверхностей. Таким образом, лазеротерапия и микротоковая терапия могут быть использованы для профилактики рубцов, а не для их лечения.

А вот лазерофорез, так же как введение различных препаратов, в том числе лидазы и коллагеназы с помощью микротоков - вполне показанная, но не обязательная процедура, так как экономически она значительно дороже чем электро- и фонофорез.

Мезотерапия.

Альтернативой электро- и фонофореза является мезотерапия. Этот метод получил путевку в жизнь и является на сегодняшний день официально при­знанным направлением дерматокосметологии. Таким образом, лидазу и колла­геназу можно вводить микроинъекционным методом в толщу рубца, что порой является значительно более эффективным лечением, чем выше перечисленные.

Несмотря на проведение предшествующих аллергопроб, врач может стол­кнуться с массивным, но скоропроходящим отеком тканей рубца сразу после процедуры. Это не аллергическая реакция, а реакция резко увеличившейся проницаемости тканей от действия фермента. Пациентам с такой реакцией ре­комендуется безсолевая диета и ограничение белковой пищи за 2 дня до проце­дуры. Кроме того, необходимо назначить курс аскорутина по 1 таблетке 3 раза в день не менее месяца.

Проведение СВЧ-терапии, на наш взгляд, не представляется целесооб­разным, так как улучшить кровоснабжение рубца можно другими более чадя­щими методами.

Вакуумный массаж.

Он может быть использован в терапии нормотрофических рубцов, так же как аппараты, построенные на этом принципе, например Skintonik, LPD и др. Любая косметологическая стойка также имеет вакуумный прибор, которым можно осуществлять вакуумный массаж. Данная технология улучшает крово­обращение, эластичность рубца, несколько выравнивает его по отношению к окружающей коже. Однако говорить о какой-бы то ни было радикальности это­го метода не приходится.

Назначается 8-15 сеансов не чаще 3-х раз в неделю.

Пилинги.

Пилинги - это химические соединения, которые позволяют снимать верх­ние слои кожи (эпидермиса) и благодаря этому выравнивать рельеф рубца. Слово пилинг происходит от английского слова to peel - снимать кожуру. Для улуч­шения вида нормотрофических рубцов лучше использовать трихлоруксусные, энзимные, салициловые, резорциновые пилинги. Данные пилинги обладают дегидратирующим действием, благодаря чему происходит отшелушивание эпидермиса, верхних слоев рубцовой ткани и выравнивание рельефа рубцов. Эта процедура позволяют сгладить поверхность нормотрофических рубцов, вы- ровнить их с окружающей кожей.

Различные варианты терапевтической дермабразии:

- пескоструйная дермабразия,

- ультразвуковая дермабразия,

-дермабразия токами Коца,

- струей воды и газа.

Дермабразия, в отличие от пилингов является механической технологией, применяемой для выравнивания рельефа кожи или рубца.Может быть исполь­зована у пациентов с различными вариантами аллергических заболеваний.

Первыми приборами для терапевтической дермабразии, которые появились на зарубежном и отечественном рынках были аппараты для пескоструйной дер­мабразии, в частности итальянской лаборатории MATTIOLI ENGINEERING. Приборы Ultrapeel MATTIOLI ENGINEERING запатентованы международным патентом США N 5.810.842, в 1996 г, получили разрешение FDA, маркированы значком СЕ.

Контролируемая микродермабразия является нехирургической и неагрес­сивной методикой, предлагающей регулируемую безопасную шлифовку кожи, практически без риска осложнений. Она является прекрасной альтернативой лазерной шлифовке и химическим пилингам, так как почти не имеет противо­показаний и побочных эффектов. Это быстрый, практически безболезненный метод, не требующий местной анестезии. В системе Ultrapeel используются инертные микрокристаллы оксида алюминия (корунд) высокой степени очист­ки, размеры которых соответствуют размерам клеток верхних слоев кожи.

Схематично работа приборов Ultrapeel выглядит таким образом:

Поток микрокристаллов по закрытой системе трубок с ручным стерилизу­емым наконечником при помощи вакуума подается на поверхность кожи, «вы­бивая» из нее клетки эпидермиса, и в первую очередь клетки рогового слоя. Отработанный порошок вместе с клетками эпидермиса собирается в специаль­ную колбу, защищенную фильтром. Глубину воздействия можно контролиро­вать степенью отрицательного давления (вакуума) и экспозицией нахождения сопла наконечника на поверхности кожи или рубца.

В группу приборов системы Ultrapeel входят аппараты Pepita и Crystal.

Аппарат Pepita - модификация Ultrapeel предназначен для широкого спек­тра процедур в косметических салонах, мощность вакуума в нем до до 3,5 Бар. Глубина шлифовки, как правило, ограничивается зернистым слоем эпидермиса.

Аппарат Crystal является медицинской модификацией технологии Ultrapeel. Это мощный прибор, который используют в дерматокосметологических кли­никах, отделениях пластической эстетической хирургии клиник всего мира. В приборе используется вакуум до 5,5 Бар. Благодаря наличию регулятора дав­ления и педали, можно получить абразивный эффект адекватный оперативной лазерной дермабразии. При этом появляется «кровяная роса»-показатель шли­фовки до базальной мембраны.

Корундовый порошок упакован в 1,5 кг банках, в 340 г стерильных паке­тах. Приборы просты и удобны в работе, снабжены системой фильтров. В тех­нологии Ultrapeel используются стекляные, стеклокерамические и пластико­вые наконечники, легко снимаемые и стерилизуемые.

Показания к использованию приборов системы Ultrapeel такие же как при других вариантах терапевтической дермабразии.

~ Рубцы (нормотрофические, гипертрофические, атрофические).

- Гиперкератоз.

- Гиперпигментации.

- Стрии.

- Угревая болезнь (состояние «постакне»).

- Возрастные изменения.

- Фотостарение.

Для специалистов, занимающихся рубцами, важным является возможность постепенного улучшения вида рубца за счет сглаживания его рельефа с окру­жающей кожей без необходимости пребывания пациента на больничном листе или в стационаре.

Количество сеансов при данном виде лечения рубцов зависит от рельефа и возраста рубца, но не менее 8-10 с интервалом 7-10 дней. Желательно при­ступать к повторному сеансу после отпадания корочек и чешуек.