Лечение гипотрофических рубцов

Как уже говорилось в главе «Классификация рубцов», гипотрофические рубцы возникают в результате глубокой деструкции тканей кожи и подкожно­жировой клетчатки. Такие рубцы могут возникать после глубоких форм акне, ветряной оспы и выглядят штампованными, приблизительно одинакового раз­мера и формы с резкими границами от здоровой кожи и часто кратерообраз­ными краями.

цы появляются после регресса дерматозов, где первичным элементом был узел. И, наконец, бытовые и дорожно-транспортные травмы также могут оставлять после заживления втянутые единичные и большие по площади ги­потрофические рубцы.

С такими рубцами большой площади, как правило, обращаются к пласти­ческим хирургам для уменьшения их размера и глубины. В хирургической прак­тике используется методика иссечения рубцов, если позволяют ткани. В ре­зультате таких оперативных вмешательств улучшается вид рубца и он мо­жет стать более плоским, но более длинным. Если из-за расположения и величины рубца иссечь и стянуть ткани не представляется возможным, делаются различные реконструктивные пластические операции, в част­ности встречными лоскутами, в результате которых рубец уплощается, но принимает цигзагообразную форму (Фото 24). После хирургического этапа лечения, для улучшения эстетического вида рубца, пациенты долж­ны быть направлены хирургами к дерматокосметологам.

Преемственность в работе с пациентами с любыми рубцами - обязательное условие хороших результатов лечения!

Пациенты с небольшими гипотрофическими рубцами - контингент для дерматокосметологов. Однако некоторые хирурги предлагают иссекать каждый рубец, в результате чего на месте гипотрофического округлого рубца появляет­ся удлиненный или циркулярный нормотрофический. Эта работа очень скру­пулезна, выполняется почти на ювелирном уровне, занимает много времени, поэтому мало кто из хирургов за нее берется.

Какими же методами дерматокосметологи могут улучшить вид гипот­рофических рубцов и что можно ожидать от дерматокосметологических тех­нологий?

Усилия дерматокосметологов в первую очередь направлены на поднятие дна рубцов. После того, как максимально выполнена данная задача, проводят­ся манипуляции и процедуры, направленные на сглаживание рубцов с окружа­ющим тканями.

1. Криомассаж.

Можно применять на ранних сроках появленя рубцов. За счет улучшения трофики тканей, глубина (-) ткани может стать меньше. Старые рубцы практи­чески не поддаются лечению криомассажем.

2. Вакуумный массаж.

Эффект от него может быть только на молодых рубцах.

3. Электрофорез.

- Ионофорез косметологической стойки с вазоактивными биостимулирую­щими, витаминными препаратами, микроэлементами (теоникол, органичес­кий кремний, аскорбиновая кислота, афлутоп, олигозоль цинк, ретиноевая кис­лота и др.).

4. Фонофорез.

С мадекасолом, солкосериловой мазью, кремом медерма.

5. Электро» фонофорез, лазеротерапия, лазерофорез, ми крото ков а я терапия, магнитно-тепловая терапия.

Могут быть использованы также только для лечения молодых руб­цов. Однако в связи с тем, что есть гораздо более эффективные методы, нецелесообразно назначать пациентам процедуры, требующие временных и материальных затрат и являющиеся сомнительно эффективными.

6. Мезотерапия.

Биологически активными, витаминными, улучшающими микроциркуля­цию, метаболизм клеток препаратами (экстракт алоэ, экстракт плаценты, ни­котиновая кислота, ретиноевая кислота, вит. С и др.).

Хорошо зарекомендовали себя также гомеопатические препараты (см. ме- зотерапию атрофических рубцов).

7. Skinbiogeting или отсенаровка дна рубца от нижележащих тканей.

Представляет собой современную и достаточно эффективную методику

лечения гипотрофических рубцов. Осуществляется методика либо простой иглой с введением новокаина под рубец, либо инструментом типа заостренно­го крючка, либо специальной нитью. Отделение рубца от окружающих тка­ней. приводит к тому, что возникшее в результате травмы асептическое вос­паление активизирует синтетическую и пролиферативную активность фиб­робластов. Образовавшийся зазор между дном рубца и нижележащими тка­нями начинает заполняться соединительной тканью. В результате происхо­дит утолщение ткани в области дна рубцов и, следовательно, уменьшение их глубины. (Рис. 9а,б).

8. Все варианты терапевтической дермабразии.

Дермабразия является вторым важным этапом в лечении гипотрофичес­ких рубцов. Только она позволяет после «поднятия» дна рубцов максимально сгладить их с окружающей кожей. Есть достаточно много пациентов, которые боятся любых оперативных вмешательств и дерматохирургических в том чис­ле. К лазерам также отношение не однозначное, поэтому таким пациентам должна проводиться терапевтическая дермабразия, любым вариантом (см.вы­ше). Количество сеансов и курсов - индивидуально, зависит от вида рубцов и реактивности тканей. Сеансы лучше проводить активно, шлифуя область вок­руг рубцов практически до «кровяной росы». При такой глубокой терапевти­ческой дермабразии, процедуры проводятся не чаще 1 раза в неделю, после полного очищения погверхности от шелушения и возможных корочек.

Схематическое изображение интрадермальной стимуляции рубцовой ткани (Skinbiogeting)

Рис. 9а, 6.

Н - нить, ОТР - отсепарованная ткань рубца

9. Пилинги.

Пилинги являются альтернативой дермабразии. Предпочтительными являются срединные АНА и гликолевые пилинги (50-70%). Отрицатель­ным фактором применения этих технологий является то, что много раз пи­линги делать нельзя, из-за возможности развития аллергической реакции или повышенной чувствительности кожи.

При гипотрофических рубцах, больше, чем срединные пилинги АНА, по­казаны глубокие феноловые пилинги. Однако для осуществления этих техно­логий необходимы: операционная, реанимационная бригада и стационар. Та­кие условия есть только в крупных больницах и клиниках. Кроме того, эта тех­нология чревата целым рядом серьезных осложнений, поэтому ее прменение очень ограничено.

8. Оперативная дермабразтия

Оперативная дермабразия, так же как терапевтическая и пилинги является ключевой и завершающей процедурой при лечении гипотрофических рубцов. Именно с помощью оперативной дермабразии фрезой Шумана, углекислым или эрбиевым лазером возможно оптимально улучшить вид рубцов, предыду­щее лечение которых по уменьшению их глубины было достаточно эффектив­но (86,70,108). Хорошие результаты достигаются повторными сеансами опера­тивной дермабразии с коротким интервалом. Повторная дермабразия делается сразу после отпадения корочек, то есть через 2-4 недели после первой.

Пациентка Л., 25. лет обратилась с жалобами на рубцы щек, существующие не­сколько лет. Рубцы возникли на фоне заболевания акне глубокой формы.

St.L: Кожа щек толстая с повышенным салоотделением, имеется болшое количе­ство глубоких гипотрофических рубцов, от 1-2 мм до 5-6 мм в диаметре.

Пациентке была рекомендована 2-х кратная оперативная дермабразия, с интерва­лом между сеансами 3-4 недели. Операция производилась эрбиевым лазером «Лин- Лайн», послеоперационный уход осуществлялся куриозиновым гелем. После наступ­ления эпителизации и отпадения корок (полного очищения поверхности кожи), через 3 недели была осуществлена повторная операция дермабразии. Результат оперативно­го лечения гипотрофических рубцов лазерной дермабразией (Фото 23а) до операции и (Фото 236) - после операции.

Пациентка Р., 18 лет обратилась с жалобами на рубцы щек после перенесенного заболевания акне. Здорова. Сопутствующих заболеваний нет.

St.L: Кожа щек жирная, имеется большое количество глубоких мелких (до 3 мм в диаметре) гипотрофических рубцов.

Диагноз: множественные гипотрофические рубцы постакне.

Лечение: была произведена двухкратная оперативная дермаобразия лазером «Лин- Лайн». Интервал между операциями составлял 10 дней. (Фото 20а) до лечения, (Фото 206) после лечения. Рубцы сгладились с поверхностью кожи.

9. Контурная пластика.

Контурная пластика - это методика, с помощью которой можно сделать более ровным рельеф гипотрофических рубцов, введя под дно рубца спе­циальные препараты. Применяется контурная пластика как завершающая процедура после оперативной или терапевтичевской дермообразии, в слу­чае оставшихся элементов (-) ткани. Связано это с тем, что часто абсолютно устранить глубокие гипертрофические рубцы даже вышеперечисленными тера­певтическими мероприятиями не всегда возможно. В связи с этим возникает не­обходимость поднять дно рубца, что и может быть достигнуто с помощью кон­турной пластики. А оперативная и даже терапевтическая дермабразия ускоряют деградацию биологических препаратов для контурной пластики.

Инъекционные микроимплантанты, можно разделить на 2 группы: мате­риалы с ограниченным сроком действия и постоянные импланты.

Схематическое изображение коррекции гипотрофических рубцов с помощью контурной пластики

Рис. 10 а

Гипотрофический рубец до контурной пластики У - уровень окружающей кожи, Р - рубец

Рис. 10 б, в

Ш - шприц с препаратом, И - имплантированный препарат,

И' - мелкие фрагменты имплантированного препарата после размасирования

Рис. 11

Гипотрофический рубец после контурной пластики Р - рубец, У - уровень окружающей кожи, И - имплантированный препарат

1. Материалы с ограниченным сроком действия, биодерградируемые. (Биологические),

Биодеградируемые препараты делятся на однофазные и двухфазные.

Однофазные или гомогенные препараты состоят из одного вещества: кол­лагена, гиалуроновой кислоты и др. Последнее время в связи с распростра­ненностью вируса коровьего бешенства к препаратам коллагена наступило охлаждение, поэтому в настоящий момент на рынке преобладают препараты гиалуроной кислоты.

Препараты гиалуроновой кислоты уже второе десятилетие применяются для коррекции дерматокосметологических недостатков кожи и рубцов. Связа­но это с биосовместимостью гиалуроновой кислоты с тканями человека, от­сутствием видоспецифичности, гидрофильностью, легкостью применения, мягкостью и эластичностью ее препаратов.

К препаратам гиалуроновой кислоты относятся такие, как: Ji/v/cferw, Rofilan hylan, Hylaform, Sergiderm, Рестилайл, Теосиаль и др. Это временные имплан­ты и срок их пребывания в тканях ограничивается периодом от 3 до 18 месяцев.

В качестве примера препаратов контурной пластики, которые с успехом применяются для коррекции рубцов и стрий, приведем препараты SURGIDERM, производства компания Corneal, (Франция). Это серия препаратов последнего поколения на основе гиалуроновой кислоты. Препараты представляют собой прозрачный гель гиалуроновой кислоты небиологического происхождения, высокой степени очистки, отвечающей всем европейским и между народным стандартам качества безопасности (биосовместимость, стерильность, прозрач­ность, содержание протеинов, содержание бактериального эндотоксина и т.д.). Ретикулирующий агент, применяемый для образования поперечных связей, признан наименее токсичным из всех известных. Это - бутандиоловый диг- лицедиловый эфир (BDDE). Концентрация гиалуроновой кислоты в препара­тах до 24 мг/г.

Препараты серии SURGIDERM имеют между народные и российские сер­тификаты.

Известно, что для увеличения стабильности (устойчивости) гиалуроновой кислоты в тканях, она должна обладать межмолекулярными поперечными свя­зями. Компания Corneal разработала и запатентовала новый метод образования межмолекулярных поперечных связей, в результате которого образуется проч­ная и разветвленная 3D- матричная (трехмерная) структура гиалуроновой кис­лоты. Такая многомерная структура гиалу роновой кислоты ограничивает дей­ствие гиалуронидазы, предотвращая ее диффузию во внутренние структу ры молекулы, а также поверхностную деградацию, обеспечивая тем самым повы­шение резистентности к термическому разрушению и воздействию свободных радикалов.

Серия SURGIDERM состоит из 6 препаратов: Surgiderm 18, Surgiderm ЗО, Surgiderm 24 XP, Surgiderm ЗО XP, Surgiderm, Surgiderm Plus. Все препараты данной серии однофазны, следовательно, свободны от микрочастиц и абсолютно однородны. Следует отметить, что самой высокой степенью ретикуляции об­ладает Surgiderm 30 ХР, а самой низкой Surgiderm 18. Чем выше степень рети­куляции гиалуроновой кислоты - тем более пролонгированным сроком действия обладает препарат. Так Surgiderm 30 ХР сохраняется в тканях до 18 месяцев.

В качестве средства для коррекции гипотрофических рубцов целесообраз­нее всего использовать Surgiderm 30 ХР и Surgiderm 24 ХР, так как эти препара­ты не только легко вводятся в ткани, но и равномерно распределяются в них за счет высокой степени пластичности препаратов. Кроме того гиалуроновая кис­лота обладает стимулирующим действием на фибробласты, так что даже после рассасывания препарата будет иметь место эффект последействия. Для коррек­ции атрофических рубцов целесообразнее применять для начала работы с руб­цами Surgiderm 18. а после его рассасывания переходить на более вязкие пре­параты Surgiderm 30 ХР или Surgiderm 24 ХР с более длительным сроком дей­ствия. Точно такая же система работы предлагается со стриями. Связаны дан­ные рекомендации с тем, что с менее вязкими препаратами легче работать и соответственно, легче добиться желаемого эстетического эффекта.

Противопоказания для применения препаратов гиалуроновой кислоты:

- Аутоиммунные заболевания.

- Заболевания, сопровождающиеся снижением местного и общего имму­нитета.

- Воспаления, пиодермии, вирусные заболевания в области инъекций.

-Аллергическая реакция на куриный белок, гиалуроновую кислоту, поли­валентная аллергия.

Примечание.

- Нельзя делать инъекции препаратов серии Surgiderm и всех препаратов для контурной пластики непосредственно после оперативной дермабразии, хи­мических пилингов и в случаях острых воспалительных реакций. Это ускорит рассасывание препаратов и может привести к возникновению осложнений.

Контурная пластика рубцов и стрий рекомендуется в конце курса лече­ния с помощью других технологий, так как после введения филлеров все другие лечебные мероприятия приведут к ускоренному рассасыванию пре­паратов.

Двухфазные или гетерогенные препараты представляют часто больший интерес для врачей, занимающихся коррекцией рубцов. Они являются имплан­тами с пролонгированным эффектом и состоят из инертных синтетических частиц находящихся во взвеси биологического вещества - коллагена или гиалуроновой кислоты. Они рассасываются в течение 18-24 месяцев. Однако, нужно помнить, что именно такие препараты наиболее часто вызывают появ­ление фиброматозной реакции в виде гранулем, которые иногда даже возника­ют в стороне от места введения.

Примером таких препаратов является Philoderm BeautySphere пред­ставляющая собой натуральную разветвленную гиалуроновую кислоту нежи­вотного происхождения, смешанную с микросферами Декстрана. Гель являет­ся вязко-эластичным, прозрачным и стерильным.

После инъекции препарата Philoderm BeautySphere, микросферы Декстра­на взаимодействуют с кожей, стимулируя образование новых коллагеновых волокон. Гиалуроновая кислота регулирует степень увлажнения тканей, воз­вращая им объем и эластичность.

1 мл Philoderm BeautySphere содержит:

- гиалуроновая кислота - 20 мг - хлорид натрия - 9 мг

- микросферы Декстрана - 25 мг - фосфат магния - 1 мг

Philoderm Beauty Sphere вводится глубоко под дно рубца. Препарат следу­ет вводить иглой минимум 27 G (3 иглы включены в комплект). После инъек­ции следует помассировать обработанную область кончиками пальцев. Для достижения хорошего и длительного результата, процедуру следует повторить через 2-3 недели.

Reviderm - микросферы декстрана в гиалуроновой кислоте рассасывается в течение 2-х лет. Технология введения аналогична предыдущей.

2. Матер исты длительного действия, медленно деградируемые. (По­лимерные).

- На основе полиакриламидного геля - ПААГ (Фармакрил, Outline, Evolution и др.)

- На основе полидиметилсилоксана, Биополимериый гель.

Использование «нерассасывающихся» препаратов для контурной плас­тики после предварительной оперативной шлифовки позволяет значительно улучшить косметический результат лечения пациентов с гипотрофическими рубцами и является для них методом выбора.

- Фармакриловый гель, производство Россия.

Является синтетическим, не рассасывающимся препаратом. Отрица­тельным качеством препарата является его очень высокая вязкость и боль­шие трудности при введении даже игло 21 G.

Фармакриловый и биополимерный гели являются средством выбора для лечения гипотрофических рубцов. Это объясняется их экономичностью и воз­можностью коррекции дефектов на безгранично длительное время. Кроме того, они практически не дают аллергических реакций. Если врач, использовал ряд технологий и не добился клинических результатов по уменьшению глубины рубцов, контурная пластика является для него последним средством, позволя­ющим выровнять рельеф рубца по отношению к окружающей коже. Присту­пить к осуществлению этой технологии можно только после снятия воспали­тельной реакции, сопровождающей предшествующую процедуру. Как прави­ло, эту технологию используют после терапевтической или оперативной дер­мабразии. Начинать контурную пластику всегда лучше монофазными или двухфазными биодерградируемыми материалами. Достижение удовлетво­рительного эффекта после введения таких препаратов станет руководством к действию врача на будущее, после их рассасывния. И тогда последним и заключительным этапом станет введение нерассасывающего препарата, например биополимерного геля.

Biopolimer 350 С.Р. (Испания).

Состоит из твердых частиц диметилполисилоксана. Это смесь линейных полимеров силоксана, полностью метилированных, уравновешенных едини­цами триметилсилоксана, которые блокируют края молекул, и диоксида сили­ция. Размер микрочастиц - от 200 до 400 наномикрон. Транспортирующий гель - суспензия Д 1 -пропандиол (растворитель) и водная среда - стерильны и апирогенны. Транспортирующий гель не относится к группе силиконов и после инъекции рассасывается в течение 30 дней. Он заменяется фибрином и коллагеном, которые окружают микроимплантант и препятствуют миграции микрочастиц.

Препарат не нуждается в специальных условиях хранения (температу ра, влажность, свет);

- не обладает гемолитическим, токсическим, мутагенным (тератогенным), аллергизирующим и концерогенным действием;

- стерильно расфасован во флаконы по 5,0 и 10,0 мл;

-является биологически совместимым;

- не мигрирует, стимулирует синтез фибробластами коллагеновых волокон.

Рекомендации по применению геля с целью коррекции гипотрофичес­ких рубцов:

1. Место введения обработать антисептиком.

2. Набрать препарат из флакона в 2,0-5,0 мл шприц, затем наполнить инсу­линовый шприц с несъемной иглой гелем и вводить под рубец. Игла, которая при этом используется - 27G.

3. Не рекомендуется вводить одновременно объем, превышающий 3-5 мл.

4. Докоррекция возможна через 2 недели после первой процедуры.

5. В случае появления воспалительной реакции - применение влажно- высыхающих повязок, примочек, спреев (оксикорт, пантенол), мазей с антиби­отиками.

6. Отек и эритему, сопровождающие введение препарата можно купиро­вать льдом.

7. Следует избегать попадания препарата в субэпидермальные слои при извлечении иглы;

В течение первых 24 часов может наблюдаться воспаление в зоне имплантации.

10. Оперативная дермабразия рубцов, с последующим заполнением руб­цовых углублений «дермальным эквивалентом».

Подробно об этом методе см. в главе «Клеточные технологии».

Оптимальными методами лечения гипотрофических рубцов являются:

- мезотерапия препаратами, стимулирующими фиброгеиез (включая куль­туру фибробластов);

- вакуумный массаж;

- оперативная или терапевтическая дермабразия;

-контурная пластика или интрадермальная стимуляция рубца;

-домашний уход препаратами: медерма, капилар, мадекасол.

6.5.