Лечение гипертрофических рубцов

Несмотря на то, что гипертрофические рубцы, так же как и келоидные, принято относить к патологическим, они имеют больше общих черт с нормаль­ными, физиологическими рубцами, чем с келоидными.

1 .Криодеструкция.

Представляет собой одну из ранних технологий, при работе с гипертрофи­ческими рубцами. В качестве хладогена для работы с рубцами предпочтение отдавали жидкому азоту, а не снегу угольной кислоты. Для этой цели исполь­зовали либо ватные аппликаторы, либо приборы заливного типа с насадками различного диаметра. Механизм действия криодеструкции связан с кристали- зацией внутриклеточной и внеклеточной воды. Кристаллы льда повреждают клетку изнутри, в результате чего происходит апоптоз и гибель клеток, разру­шение и тромбоз капилляров, мелких сосудов, что приводит к появлению оча­гов ишемии и некроза. Клинически, сразу после процедуры возникает эрите­ма, на месте которой в течение короткого времени появляется пузырь с сероз­но-кровяным содержимым. В случае многократного туширования 5% раство­ром КМпО₄ пузырь может не появиться и тогда образовавшийся струп после криодеструкции нужно рекомендовать смазывать 3-4 раза в день раство­ром марганцево-кислого калия. В случае появления пузыря, покрышка должна быть срезана и образовавшуюся раневую поверхность следует вести под современными раневыми покрытиями. В свете того, что в настоящий момент существуют другие, более современные технологии, этот метод не­сколько устарел. Кроме того, он очень травматичен и болезнен для пациен­та. Воспалительный процесс после криодеструкции продолжается не менее 3 недель, столько же держится струп.

2. Электрофорез.

Электрофорез с лидазой показан на ранних этапах формирования гипер­трофических рубцов. В этот период фибробласты активно синтезируют гиа­луроновую кислоту. Следовательно, для того, чтобы уменьшить объем рубца нужно подействовать на него специфическим ферментом - гиалуронидазой (лидазой).

Раствор лидазы назначается минимально 2 курса по 10 сеансов ежедневно или через день с 1-2-х недельным перерывом. Лиофилизированный препарат (64 УЕ) разводится в физиологическом растворе и вводится с положительно­го полюса. На более поздних этапах существования рубца показан электро­форез с коллагеназой 2 -3 курса по 10 сеансов ежедневно или через день. Мож­но сочетать с электрофорезом преднизолона или дексаметазона, также по 10 сеансов ежедневно или через день. Кортикостероиды уменьшают синтетичес­кую и пролиферативную активность фибробластов; блокируют ферменты, при­нимающие участие в синтезе коллагена; понижают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к прекращению роста рубца. Вместо кортикостероидов можно вводить гамма-интерферон, являющийся ингибитором клеточного де­ления.

3. Фонофорез.

Кортикостероиды например 1 % гидрокортизоновая мазь с успехом вводят­ся также с помощью фонофореза. На курс ежедневно или через день 10-15 сеансов. Ультразвуком можно вводить гель контрактубекс, введение которого целесообразно чередовать с гидрокортизоновой мазью, на курс № 10-15. Про­стое смазывание контрактубексом практически не дает эффекта.

4. Лазерофорез, лазеротерапия.

Лазерофорез может быть альтернативой электрофорезу лекарственных препаратов.

5. Микротоковая терапия.

Несмотря на то, что есть авторы, предлагающие лечить микротоками все рубцы, для гипертрофических рубцов эта процедура противопоказана, так как может вызвать активизацию рубцового роста. А вот вводить лекарственные препараты на соответствующей программе можно, в том случае, если нет в наличие ионофореза и электрофореза.

6. Магнитно-тепловая терапия.

Противопоказана из-за возможности стимуляции рубца.

7. Мезотерапия.

Мезотерапия показана ферментами и кортикостероидными препаратами (гидрокортизон, дексаметазон). Пролонгированные кортикостероиды (кенолог- 40, кенокорт, дипроспан) также можно вводить мезотерапевтически, но разве­дя их физиологическим раствором в 2-3 раза во избежание передозировки и атрофии тканей. Кенолог-40 и дипроспан плохо растворимы в воде и представ­ляют собой суспензию, поэтому перед использованием их нужно очень тща­тельно встряхивать до равномерной взвеси. Однако даже энергичное встря­хивание не исключает возможности образования на месте введения мелких ретенционных кист с белыми включениями (нерастворенными частицами препарата). Из перечисленных пролонгированных кортикостероидных препа­ратов мы отдаем предпочтение дипроспану в связи с тем. что он представляет собой более тонкую суспензию и практически не оставляет после себя ре­тенционных кист.

Из ферментов применяют лидазу и колагеназные препараты. Процедура осуществляется обкалыванием поверхности рубца на глубину 3-4 мм.

Кроме того, хорошие результаты можно получить, работая с гомеопа­тическими препаратами -траумель, графитес, овариум композитум,лимфо- миозот.

8. Пилинги.

Пилинги не показаны для гипертрофических рубцов, так как для устране­ния (+) ткани нужно применять глубокие пилинги, которые осуществляются высокими концентрациями ТСА или фенола. Воздействовать пилингующими средствами совершенно не задев интактную кожу практически невозможно.

9. Свч-терапия.

СВЧ-терапия, как самостоятельный метод при лечении гипертрофических рубцов не используется. Сочетание данного метода с последующей криодест­рукцией дает положительные результаты при правильном ведении, образовав­шихся раневых поверхностей после криодеструкции. Считается, что СВЧ- терапия способствует переводу связанной воды рубца в свободное состоя­ние, в котором она легче поддается удалению криодеструкцией. Комбини­рованный метод СВЧ-криогенного лечения гипертрофических и келоидных рубцов был разработан рядом авторов на кафедре детской хирургии РГМУ. Суть метода в обработке ткани рубца с помощью СВЧ при плотности излу­чения от 0,1 до 0,2 Вт/см² с последующей немедленной криодеструкцией. Для данного метода лечения могут быть использованы аппараты для СВЧ- терапии: «Электроника-Термик-ДМВ-2-1», «Яхта», «Луч-2», «Луч-3» и др. (74,75,77).

10. Вакуумный массаж.

Все процедуры, вызывающие стимуляцию трофики рубца, могут привес­ти к увеличению его роста, поэтому как самостоятельная процедура, вакуум­ный массаж не показан. Однако, если после вакуумного массажа или после курса процедур на аппаратах для дермотонии планируется оперативная дер­мабразия, результат после такого комбинированного лечения будет лучше, чем после одной дермабразии.

11. Близкофокусная рентгенотерапия

Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гипертрофи­ческих рубцов. Рентгеновские лучи воздействуют на фибробласты, снижая их синтетическую и пролиферативную активность. Однако с целью профилакти­ки гипертрофического роста их применение более оправдано. Рекомендуется делать однократное облучение вдоль линии послеоперационных швов после их полного очищения от корочек у пациентов имеющих склонность к гиперт­рофическим рубцам.

Используются напряжение 120-150 кВ, сила тока 4мА, фильтр 1 -3 мм алю- миния, расстояние от анода до облучаемой поверхности 3-5 см. На поле дается по 300-700 р. На курс до 6000 р. Окружающая кожа защищается просвинцо- ванными резиновым пластинами. Применение радио-рентгено терапии огра­ничено в связи с достататочным числом осложнений: атрофия окружающей кожи, телеангиоэктазии, депигментации, лучевой дерматит, злокачестивенная траснформация тканей рубца.

12. Букки-лучи.

Букки-лучи относятся к ультрамягким рентгеновским лучам. В спектре электромагнитных колебаний занимают место между ультрафиолетовыми и рентгеновскими лучами и имеют длину волны от 1,44 до 2,19 А. 88% Букки- лучей поглощается поверхностными слоями кожи, 12% проникает до подкож­ножировой клетчатки. Осуществляется лечение на аппарате «Дермопан» фир­мы Simens (Германия). Используемое напряжение 9 и 23 кВ, сила тока от 2,5 до 10 mA. Разовая доза до 800 р. Облучение проводится 1 раз в месяц. Механизм действия заключается в угнетении синтетической и пролиферативной актив­ности клеток. Особенно чувствительны к рентгеновским лучам молодые, ак- тивноделящиеся клетки. Часть из них подвергается апоптозу. Кроме цитоста­тического и цитолитического действия, Букки-лучи оказывают фибринолити­ческое действие, благодаря чему эффективны для лечения и профилактики ги­пертрофических рубцов. Несмотря на поверхностное действие данных лучей

10 Заказ № 1831

и отсутствие общего эффекта на организм, детям до 16 лет эти процедуры про­тивопоказаны.

13. Давящие повязки, белье (клипсы, пластины из силикона).

Могут быть использованы, также, как при лечении келоидных рубцов, (см. лечение келоидных рубцов).

14. Терапевтическая дермабразия.

Все виды терапевтической дермабразии с успехом могут быть использова­ны для лечения гипертрофических рубцов. Важным является уход за образо­вавшимися эрозивными поверхностями. Тщательная обработка рубцов анти­септическими средствами до и после дермабразии, применения увлажняющих раневых покрытий, содержащих антисептики, антибиотики дает быструю эпи­телизацию отшлифованной части рубца.

15. Оперативная дермабразия.

Дермабразия фрезой Шумана, различными видами лазеров показана. Од­нако еще более тщательно, чем при сеансах терапевтической дермабразии не­обходимо вести раневые поверхности, образованные после удаления (+) ткани гипертрофического рубца. Быстро снять воспалительную реакцию и заэпите- лизовать раневые поверхности - значит получить хороший результат лечения. В противном случае возможен рецидив гипертрофического рубца. Для ускоре­ния послеоперационной реабилитации, необходимо проводить предопераци­онную подготовку (см. профилактика рубцов).

Пациентка П., 45 лет. Обратилась с жалобами по поводу рубцов в области шеи. Появились рубцы после лечения нетрадиционными методами увеличенной щитовид­ной железы. Со слов пациентки эрозивные дефекты долго не заживали., после чего появились возвышающиеся над поверхностью кожи множественные рубцы с (+ тка­нью). Рубцы беспокоили своим неэстетичным видом.

St.l. На коже передней поверхности шеи имеются множественные выпуклые ро­зовые рубцы деревянистой плотности

D.S. Гипертрофические рубцы передней поверхности шеи.

Лечение: Проведено 10 сеансов мезотерапии коллагеназой КК, 5 инъекций дип- роспана с интервалом в месяц. (Фото 26а) - до лечения и (Фото 266) - после лечения.

16. Применение средств лечебной косметики.

См. келоидные рубцы.

Оптимальными средствами лечения гипертрофических рубцов являются:

- мезолечение разведенным в соотношении (1:1) пролонгированным кор­тикостероидным препаратом (дипроспан);

- или фонофорез гидрокортизоновой мазью;

- последующая, не ранее чем через 2 месяца, оперативная дермабразия;

- монолечение с помощью оперативной или терапевтической дерма­бразии;

- домашний уход местными средствами (келофибраза, контрактубекс, лиотон-100).

Примечание. Важным моментом является уход за раневыми поверхностя­ми с помощью влагоемких современных раневых покрытий.

6.6.