ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опухоли околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации составляют 0,5% всех опухолей головы и шеи и около 20% всех опухолей ОСЖ. В большинстве случаев (70-80%) опухоли доброкачественные [2, 16, 25, 45, 82, 111, 113, 118, 121, 122, 123, 129, 159, 160].

Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще опухоли околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации встречаются в возрасте от 40 до 60 лет. [17, 139, 174, 134, 124]. По данным различных публикаций, заболевание встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин [44, 111]. По статистическим данным, в России большинство больных с данной патологией составляют женщины [12, 174].

Современные представления о природе новообразований околоушной слюнной железы столь редко встречающейся локализации складывались на основании немногочисленных исследований в течение длительного периода. Существуют различные гипотезы о происхождении опухолей околоушной слюнной железы, однако наибольшее число сторонников придерживается эпителиальной теории происхождения новообразований [48].

Опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы представляют собой гетерогенную по гистологическому строению группу новообразований. Среди доброкачественных опухолей в подавляющем большинстве (60-70%) преобладают плеоморфные аденомы, характеризующиеся медленным и бессимптомным течением [3, 17, 25, 44, 91, 121, 122]. Очень редко (менее 1% всех опухолей околоушной слюнной железы) встречаются липомы и онкоцитомы [52, 63, 99, 106, 112, 144]. Несмотря на свою природу, доброкачественные опухоли ОСЖ нередко рецидивируют [8, 80, 134, 138]. Злокачественная трансформация опухолей ОСЖ наблюдается в 1-7% случаев [17, 130].

Среди злокачественных новообразований околоушной слюнной железы в парафарингеальной области наиболее часто (40-50%) встречается аденокистозная карцинома [17, 81]. Частота встречаемости рака из плеоморфной аденомы, аденокарциномы и ацинозно-клеточного рака составляет 5-7% от общего числа злокачественных опухолей слюнных желез [81]. К редко встречаемым злокачественным опухолям можно отнести миоэпителиальный рак и ацинозноклеточный рак, на долю которых приходится около 2% всех раков слюнных желез [3, 17, 21, 28, 69].

На ранних стадиях клинические проявления опухоли околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации практически отсутствуют [3, 12, 35, 55, 62, 118, 160, 133]. И лишь по мере прогрессирования опухоли, начинают проявляться симптомы сдавления соседних органов и тканей, а также характерная неврологическая симптоматика. При этом не наблюдается специфичности в предъявляемых жалобах у пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Больные чаще поступают в клинику уже с обширными распространенными опухолевыми процессами в области парафарингеального пространства и окружающих тканей. При этом, основными симптомами поражения парафарингеального пространства являются: смещение боковой стенки глотки к срединной линии, определяемое размером опухоли, затрудненное глотание и дыхание, наличие образования в верхней трети шеи, боли в области подвисочной ямки. Нередко опухоли вовлекают в процесс симпатический ствол с развитием синдрома Горнера и черепные нервы каудальной группы (IX-XII) [69, 128, 159].

Следует помнить, что клинические проявления опухолевого поражения парафарингеального пространства новообразованиями околоушной слюнной железы не специфичны, в связи с чем, следует проводить необходимый для опухолей данной локализации комплекс диагностических мероприятий.

План диагностических мероприятий при данной патологии включает: клинический, цитологический, рентгенологический, гистологический (включая иммуногистохимический) методы обследования с учетом индивидуального подхода к каждому больному [3, 17, 55, 147].

Важнейшим методом первичной диагностики опухолей является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) опухоли со стороны полости рта с последующим цитологическим исследованием биоптата с целью морфологического изучения клеточного состава патологического очага. По результатам некоторых исследований, положительная прогностическая ценность ТАБ достаточно высока и в отдельных случаях достигает 90-100% [39, 92, 108, 158, 159].

На сегодняшний день наиболее информативными методами лучевой диагностики больных с опухолями окологлоточного пространства являются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют детально оценить характер, размеры, границы и степень распространенности опухолевого поражения [24, 36, 49, 88, 114, 154, 156]. При распространенных злокачественных опухолях на МСКТ визуализируется смещение костных стенок или наличие костной деструкции на границе с опухолью [12, 15, 42, 163]. МРТ обладает большей специфичностью в определении распространения мягкотканых опухолей, вовлечения в процесс соседних анатомических структур, уточнения границ опухолевого инфильтрата, а также в дифференциальной диагностике некоторых форм новообразований ОСЖ парафарингеальной локализации [3, 11, 12, 13, 17, 72, 85, 140, 179]. Тщательное обследование больных с данной патологией с использованием всех необходимых методов диагностики позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев, что в свою очередь определяет лечебную тактику [17].

Общепринятыми методами лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации являются хирургический метод или комбинированный с лучевой и химиотерапией. Однако именно хирургический метод является основным и наиболее радикальным методом лечения больных с данной патологией.

Несмотря на прогресс исследований данной патологии, с указанием достоинств применяемых хирургических вмешательств, до сих пор, нет единой точки зрения относительно выбора наиболее эффективных доступов к окологлоточному пространству.

Наличие опухолевой инфильтрации является показателем к проведению резекции боковой стенки глотки. И в подобной ситуации для реконструкции дефекта глотки необходимо использование кожно-мышечных лоскутов, чаще с включением большой грудной мышцы [12, 18, 62, 76, 83, 135, 150, 167].

Интерес к изучению данной патологии объясняется сложностями распознавания заболевания, высокой частотой рецидивирования и низким показателем выживаемости больных вследствие неадекватной хирургической тактики. Частота диагностических ошибок при опухолях указанной локализации по различным данным варьирует от 20 до 40% [7, 12, 17]. Частота

рецидивирования опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации составляет 2060% [86, 93, 108, 129]. По материалам публикаций отечественных и зарубежных авторов, лишь у 20-30% пациентов с отдаленными метастазами продолжительность жизни составляет 5 лет и более [4, 13, 58, 75].

Сложности диагностики данной патологии и отсутствие четких показаний к применению того или иного варианта хирургического доступа, особенно в зависимости от морфологического вида, размеров, характера роста и распространенности опухолевого процесса, послужили мотивацией для изучения этой проблемы и проведения данного научного исследования.

Клиническим материалом данного исследования послужило 50 пациентов, которые находились на обследовании и лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Московского медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова и в отделении хирургии опухолей верхних дыхательнопищеварительных путей НИИ клинической онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина с 1990 по 2012 годы. Среди них: 35 (70%) составили больные с обширными доброкачественными образованиями и 15 (30%) - больные злокачественными опухолями, характеризующимися инфильтративным поражением окружающих структур.

Ретроспективно нами были изучены и проанализированы результаты лечения (80%, n=28) и проспективно - (20%, n=7) пациентов с

доброкачественными новообразованиями ОСЖ парафарингеальной локализации. Среди (n=15) больных со злокачественными опухолями, наряду с изучением историй болезни, а также анализом лечения (66,7%, n=10) ретроспективных больных, было проведено наблюдение за 5 (33,3%) проспективными пациентами.

Средний возраст всех больных составил 47,1±13,1, медиана 45,5 лет. Средний возраст больных с доброкачественными опухолями составил 45,8±13,9, медиана 46 лет; больных со злокачественными опухолями - 50,1±10,4, медиана 45 лет. Наблюдалось значительное преобладание больных женского пола (66%, n=33), т.е. заболевание развивалось у женщин достоверно чаще (р=0,001).

Пик заболеваемости доброкачественными опухолями (34,4%) и злокачественными новообразованиями (46,7%) пришелся на возрастную группу 40-49 лет.

В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей околоушных слюнных желез (ВОЗ, 2005) доброкачественные опухоли в подавляющем большинстве случаев (97%, n=34) были представлены плеоморфной аденомой глоточного отростка ОСЖ, и в одном (3%) случае - онкоцитомой.

Гистологический ряд злокачественных новообразований был представлен: аденокистозной карциномой (33,3%, n=5), раком из плеоморфной аденомы (26,6%, n=4), аденокарциномой (20%, n=3), миоэпителиальным раком (13,4%, n=2) и одним случаем ацинозно-клеточного рака (6,7%, n=1).

Проанализировав результаты распределения пациентов в зависимости от половой принадлежности, выяснилось, что пациенты женского пола значительно превосходили по численности лиц мужского пола во всех морфологических группах. В группе доброкачественных образований пациенты женского пола составили 60,1% (n=21). Значительное преобладание больных женского пола (80%, n=12) наблюдалось и в группе злокачественных опухолей.

При клиническом обследовании оценивались: общее состояние пациента, данные физикального осмотра (орофарингоскопия, пальпация шеи), анамнез.

На момент обращения в клинику длительность заболевания в группе больных с доброкачественными опухолями колебалась от 2 месяцев до 20 лет (среднее время 49,4±64,7, медиана 18 мес.). В группе злокачественных новообразований длительность анамнеза колебалась от 1 месяца до 19 лет (среднее время 53,9±78,9, медиана 18 мес.), что достоверно не отличалось от группы доброкачественных опухолей (р=0,083). Наиболее коротким течением процесса обладали аденокарциномы и аденокистозные карциномы, минимальные цифры в отдельных случаях составили 1 год и 6 месяцев соответственно. Самый длительный анамнез (20 лет) регистрировался в случае плеоморфной аденомы.

Ведущими клиническими симптомами поражения парафарингеального пространства (n=50) были: смещение боковой стенки глотки к средней линии в разной степени выраженности (86%), наличие узлового образования в верхней трети шеи (38%) и головные боли (12%).

Специфическая неврологическая симптоматика, вызванная поражением черепных нервов в области подвисочной ямки и среднего отдела основания черепа, наблюдалась в 9 (18%) случаях, причем достоверно чаще (40%, n=6) (р=0,01) у больных раковыми опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации. Среди больных с доброкачественными опухолями неврологический дефицит, обусловленный поражением тройничного нерва и IX-XII нервов каудальной группы до операции, был выявлен всего лишь в 8,6% (n=3) случаев. Среди больных злокачественными новообразованиями у 3(20%) пациентов наблюдался паралич мимической мускулатуры, являвшийся результатом поражения лицевого нерва опухолью.

С целью морфологического изучения клеточного состава патологического очага всем пациентам была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием опухолевого материала. Точность данного метода составила 68% (n=34).

Наряду с клиническими методами исследования наиболее информативными методами лучевой диагностики опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы оказались мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). МСКТ исследование было проведено 45 (90%) пациентам на аппаратах "Somatom Plus" ("Siemens"). МРТ исследование было проведено 25 (50%) больным на аппарате "Harmony" ("Siemens"). С помощью указанных методов лучевой диагностики удалось оценить характер, размеры, границы и степень распространения опухолевого поражения в парафарингеальной зоне.

На основании материалов нашего исследования, нами был разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики. При наличии опухолевого образования, смещающего боковую стенку ротоглотки, на первом этапе пациенту выполняется МСКТ исследование + тонкоигольная пункционная биопсия через стенку глотки, при обнаружении опухоли в области парафарингеального пространства (по данным МСКТ) при доброкачественных опухолях и отсутствии смещения сосудистого пучка шеи проводится удаление опухоли. При смещении сосудистого пучка шеи вместе с инфильтративным характером роста опухоли, дополнительно выполняется МСКТ/МРТ исследование с контрастным усилением и последующим удалением новообразования.

Опухолевый процесс доброкачественных новообразований оценивался по размерам первичного очага, которые варьировали от 5 до 10см. В подавляющем большинстве случаев (68,6%, n=24) размеры опухолей составили 5-6 см в наибольшем измерении.

Больные злокачественными опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы были распределены в соответствии с системой классификации AJCC (American Joint Committee on Cancer - Американский объединенный онкологический комитет). У 33,3% (n=5) больных всех морфологических вариантов стадия процесса соответствовала символу Т3, т.е. опухоль распространялась экстракапсулярно с минимальной инфильтрацией окружающих тканей, а пациентов с новообразованиями, соответствующим символу Т4, т.е. с выраженной инфильтрацией окружающих глоточный отросток тканей, оказалось вдвое выше - 10 (66,7%). В нашем исследовании пациентов с

распространенностью опухолевых процессов, соответствующих символам Т1 и Т2 не было.

Регионарные (N) и отдаленные метастазы (М) при первичном обследовании не были обнаружены ни у одного пациента.

Следует отметить, что тактика лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы зависела в первую очередь от морфологической формы новообразования. Все пациенты с новообразованиями глоточного отростка околоушной слюнной железы, получали либо хирургическое лечение в самостоятельном варианте, либо в комбинации с лучевой и, в некоторых случаях, химиотерапией.

Всем (n=35) пациентам с доброкачественными процессами было проведено только хирургическое лечение.

Среди больных злокачественными опухолями 53,4% (n=8) пациентов получили стандартное комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией (СОД 40-50 Гр). 20% (n=3) пациентов после окончания химиотерапии сразу были оперированы. 2 (13,3%) больным провели химиолучевое лечение (СОД 40-50 Гр) с последующим хирургическим вмешательством. Еще 2 (13,3%) пациентов подверглись хирургическому лечению в самостоятельном варианте.

Больным с аденокистозной карциномой было проведено комплексное лечение с включением операции, лучевой и химиотерапии. Одинаковое количество больных раком из плеоморфной аденомы (20%, n=3) и

аденокарциномой (20%, n=3) получали химиотерапию или лучевую терапию с хирургическим вмешательством.

Нами был оценен непосредственный эффект химиотерапии по степеням регрессии, где самую многочисленную группу составили 8 (61,5%) пациентов со стабилизацией опухолевого процесса, у которых отмечалось незначительное уменьшение размеров опухоли (