12. 3. Рак мочевого пузыря

Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30 - 50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин встречается в 3 - 4 раза чаще, чем у женщин.

Этиология. Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов.

O Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производствах.

O Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака.

O Другие этиологические агенты - циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.

Патологическая анатомия. Гистологические варианты рака мочевого пузыря - опухоли мочевого пузыря чаще всего имеют переходноклеточное происхождение (сосочковый, переходноклеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома).

Классификация раков мочевого пузыря (код МКХ - О С67) по системе TNM (5-е издание 1997 год). TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль (индекс “m” должен прибавляться к категории Т для множественности опухолей; индекс “is” может прибавляться к любой категории Т для обозначения наличия сопутствующей сarcinoma in situ)

Т_x - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ - первичная опухоль не определяется

Т_а - неинвазивная папиллярная карцинома

Т_is - carcinoma in situ: “плоская опухоль”

Т₁ - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

Т₂ - опухоль распространяется на мышечный пласт

Т_2a- опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина)

Т_2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (внешняя половина)

Т₃ - опухоль распространяется на околопузырную клетчатку:

Т_3a - микроскопически

Т_3b - макроскопически (экстравезикальные массы)

Т_{4 -} опухоль распространяется на любую из таких структур: простату, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку

Т_{4a -} опухоль распространяется на простату, матку или влагалище

Т_{4b -} опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку

N - Регионарные лимфатические узлы.

N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении

N₂ - метастазы в одном регионарном лимфатическом узле размером свыше 2 см , но до 5 см ; или в нескольких лимфатических узлах размером до 5 см в наибольшем измерении

N₃ - метастаз в регионарный лимфатический узел свыше 5 см в наибольшем измерении

М - Отдаленные метастазы

М_x - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - отдаленные метастазы не определяются

М₁ - имеющиеся отдаленные метастазы

Клиника.

O Гематурия (выделение мочи с кровью) - наиболее частый симптом эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Гематурия может приобретать разнообразный характер (макрогематурия, микрогематурия, интермитирующая гематурия, тотальная гематурия). Макрогематурия может повлечь тампонаду мочевого пузыря сгустками крови.

O Дизурия (нарушение мочевыделения) - характерный симптом рака мочевого пузыря, который развивается вследствии раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря кровью и ее сгустками, повреждение нервных волокон при постепенной инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря.

O Пиурия (выделение гнойной мочи) - возникает при присоединении инфекции, вследствии затрудненного оттока мочи. Клинически проявляется острым циститом.

O Болевой синдром - необязательно.

Диагностика.

O Бимануальное исследование необходимо для определения распространенности процесса. Если удается пропальпировать опухоль, это свидетельствует о инвазивном поражении стенки мочевого пузыря.

O Экскреторная урография должна быть выполнена каждому больному с макрогематурией. С ее помощью можно определить дефекты наполнения мочевого пузыря и обнаружить признаки поражения верхних мочевыделительных путей.

O Уретроцистоскопия - ведущий исследовательский прием при подозрении на рак мочевого пузыря, абсолютно необходимый для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.

O Эндоскопическая биопсия опухоли. Проводится для определения объема поражения и гистологического типа опухоли.

O Цитологическое исследование мочи информативное как при опухолевых поражениях трудной степени, так и карциноме in situ.

O УЗИ проявляет глубину прорастания первичной опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

O КТ и МРТ - наиболее информативные методы для определения распространенности процесса.

O Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить метастазы в легкие.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от гистологической формы опухоли, ее размеров, локализации, характера роста, стадии заболевания и общего состояния больного.

· Хирургическая операция - основной метод лечения рака мочевого пузыря.

При поверхностном росте опухоли (T_a, T_is, T₁) без поражения мышечной оболочки органа применяют:

u Трансуретральная (эндовезикальная) электрокоагуляция.

u Трансуретральная резекция (ТУР).

u Электрокоагуляция (электроэксцизия) опухоли на распятом мочевом пузыре.

При инвазивных формах рака мочевого пузыря во II - III стадиях (T_a2a-T_3b) применяют:

u Частичная резекция мочевого пузыря при ограниченных, удаленных от устьев мочеточников опухолях, которые поражают верхушку, переднюю, боковые и заднюю стенки мочевого пузыря.

u Субтотальная резекция мочевого пузыря с пересадкой одного или двух мочеточников (уретероцистонеостомия) выполняется при локализации опухоли вблизи устьев мочеточников.

u Цистектомия (удаление мочевого пузыря) - применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями; при множественных опухолях категории Т₃ и одиночных опухолях той же категории, если основание опухоли превышает 5 - 6 см в наибольшем измерении, в особенности, если они локализуются в участке треугольника Льето; при рецидивах опухоли после обширной резекции.

u Радикальная цистектомия - метод выбора в лечении глубоко инфильтрирующих опухолей категории Т_4a.

Деривацию мочи при цистектомии обеспечивают путем:

u Уретерокутанеостомии - вывод мочеточников на кожу.

u Уретероилеокутанеостомии, уретеросигмокутанеостомии - одномоментная пластика мочевого пузыря сегментом тонкой или толстой кишки.

u Уретеросигмостомии - пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

К паллиативным (симптоматическим) и по жизненным показаниям относятся операции:

u Уретерокутанеостомия - для внешней деривации мочи.

u Высокое сечение мочевого пузыря с цистостомией - для ликвидации тампонады сгустками крови, остановки кровотечения и внешней деривации мочи.

u Формирование противоестественного заднего прохода (колостомы) - при образовании пузырнопрямокишечного свища.

· Лучевая терапия. Применяется во многих случаях рака мочевого пузыря в виде самостоятельного метода лечения или в комбинации с хирургическим лечением или химиотерапией. Наиболее распространенная дистанционная лучевая терапия.

u Предоперационная лучевая терапия - может быть применена на всех стадиях рака мочевого пузыря в виде интенсивного курса (4 сеансы по 5Гр) с последующей операцией через 1 - 3сут. Или мелко-фракционный курс (2Гр за сеанс, в суммарной очаговой дозе 30 - 40Гр) с последующей операцией через 3 - 4 недели после выхода больного из лучевого синдрома.

u Послеоперационная лучевая терапия - проводится мелко-фракционным курсом. Показанием к послеоперационному облучению есть профилактика рецидивов и паллиативный или условно радикальный характер выполненной операции.

u Паллиативная лучевая терапия (как самостоятельный или основной метод лечения) - применяется у больных с нерезектабельной опухолью или у больных с тяжелой сопутствующей патологией, которая исключает возможность оперативного лечения. В таких случаях, облучение проводится мелко-фракционным курсом (разовая доза - 2 - 2,5Гр, суммарная очаговая доза - до 70Гр).

· Химиотерапия - применяется как дополнительный и альтернативный хирургическому методу лечения рака мочевого пузыря:

u Системная химиотерапия (адъювантная и неоадъювантная) - проводится больным в III - IV стадиях рака мочевого пузыря. Наиболее эффективными являются комбинации MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин); CMV (цисплатин + винбластин + метотрексат); CISCA (CAP) (циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин).

u Местная внутрипузырная химиотерапия (адъювантная и неоадъювантная) - снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны: тиофосфамид, доксорубицин, митомицин.

u Местная внутрипузырная иммунотерапия с применением вакцины БЦЖ и интерферонов снижает частоту рецидивов вдвое.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. После радикальной операции пятилетнее выживание доходит до 50%. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией).